脑卒中偏瘫患者康复管理现状

(河北大学附属医院康复医学科，河北 保定 071000)

脑卒中是造成中国寿命年损失的首位病因，发病率高、致残率高是其共有的特点[1-2]。脑卒中使70%～80%的患者遗留运动障碍、言语障碍等[3-4]。经过康复治疗后，90%的脑卒中患者可获得自理能力，30%的脑卒中患者可以重新从事简单的工作[5]。但是，脑卒中患者回归社区或家庭后，约75%的患者使用了部分的或完全错误的康复锻炼方法，约64%的患者因锻炼强度过大遭遇损伤[14]。因此，加强脑卒中康复患者的管理至关重要。现通过分析国内脑卒中偏瘫患者管理现状，并借鉴发达国家的管理模式，探索适合中国国情的脑卒中偏瘫患者管理模式。

1 国内脑卒中偏瘫患者康复管理现状

1.1 康复医联体管理模式

医联体指由不同级别、不同类别的医疗机构之间，通过纵向或横向医疗资源整合所形成的医疗机构联合组织，医联体是整合医疗的具体体现形式[6]。康复医联体是在医联体的基础上，对康复医疗资源进行整合，优化康复资源管理模式的流程，使康复医疗资源得到共享，最终实现分级康复[7]。哈尔滨医科大学附属第一医院康复科选取三级医院、二级医院和社区卫生服务中心组成区域医联体。在医联体内部充分明确各机构功能定位，制定适应各级医院实际情况的康复诊疗技术操作规范，通过明确各级医院转诊标准，并签订合作协议，完善患者的双向转诊[8]。宜昌市第一人民医院通过创办宜昌市康复医院，并选取13家基层医疗机构共同构建区域医联体。宜昌市第一人民医院康复科主要负责梳理病源及早期康复介入，宜昌市康复医院主要负责患者稳定期康复，基层医疗机构主要负责患者的社区康复[9]。北京市、上海市等地区也采取了建立康复医联体的形式加强康复患者的管理[10-11]。医联体内部明确分工，密切合作，统一管理，有利于推动实施双向转诊，整合区域内的医疗资源[12]。研究表明，康复专科医联体内各级医院使用统一的康复治疗方案时，脑卒中患者可获得同质化康复疗效[13]。

1.2 三级医院负责的管理模式

部分地区采取了由三级医院负责的管理模式，即由三级医院负责患者从入院到社区及回归家庭全程的康复指导。北海市人民医院建立了北海市居民的家庭病床一体化康复管理中心，组成了康复医师、护士、康复治疗师、家属及患者为核心的康复体系，除了在医院的康复治疗外，由中心人员定期到患者家中对患者和家属进行康复管理，包括家庭康复指导、健康教育、心理辅导及环境改造等[14]。南方医科大学附属小榄医院成立脑卒中社区康复指导专家组，由专家组成员负责培训社区康复医生和护士等人员。专家组成员与社区康复医生、护士等相互协作，共同制订康复治疗方案。专家全程参与社区康复指导工作，社区康复医生和护士等人员实施具体的康复操作及管理工作[15]。

1.3 远程管理模式

远程康复是随着科技发展而出现的康复管理模式，主要是利用网络通讯，通过远程视频、虚拟现实等高科技手段，让康复科专业人员可以远距离为患者提供有效的康复指导[16]。徐州医科大学附属医院康复科每月通过网络视频互动来管理患者。通过视频互动观察患者的基本情况、日常活动能力及家庭环境等，并进行记录及评定。根据评定结果，康复医师及治疗师共同为患者制定家庭康复治疗方案，并通过远程视频互动监控、指导、督促患者完成家庭康复训练。通过重复以上过程，最终形成功能评定→制定康复计划→指导执行→再评定的循环[17]。南昌大学第二附属医院康复科建立了社区脑卒中患者线上线下互动平台，主要内容包括康复案例追踪、康复服务预订、康复知识学习、志愿服务、医患问答。康复团队成员通过此平台在线上指导患者，并负责培训有医学背景的志愿者，由志愿者为患者提供线下的康复指导[18]。

2 国外脑卒中偏瘫患者康复管理模式

2.1 德国模式

德国康复机构主要分为综合医院康复科、社区康复医院及私立医院。各医疗机构有明确分工，综合医院康复科主要负责急症期康复、手术前康复指导和手术后呼吸训练、排痰练习等。社区康复医院负责患者出院后长周期的康复工作。私立康复门诊多为学科专家自立，提供高端康复[19]。德国有专门的康复协调中心，负责康复患者的转诊，协调各康复机构之间的协作[20]。德国有学者提出利用i-Hospital(智能化医院)管理康复患者。Maximilian Michels研发团队研发推出了数字化康复平台CASPAR。医院管理者、康复治疗师、康复科患者可通过各自账户登录进入各自的使用界面。医院管理者可以建立本院的康复治疗平台、上传标准化治疗视频和标准化治疗流程，监督管理本平台所有的在线活动。康复治疗师可以通过本院平台完成诊断报告、制定康复目标和康复治疗计划，通过视频指导患者康复治疗、监督患者的活动和治疗计划的实施。患者可以访问自己的治疗方案、观看治疗视频，也可与治疗师即时互动，以文字或视频方式发送个人训练状况[21]。

2.2 美国模式

美国实行家庭医生首诊制度，患者在接受专科医生的治疗前须由家庭医生进行转诊[22]。美国的康复转诊机构主要包括：急诊医疗机构、急诊康复机构、亚急性康复机构、专业护理机构、长期照料机构，以及家庭和社区层面的康复[23]。急诊康复病房主要接收能参与高强度训练的患者，康复训练至少每天3 h，每周5 d；亚急性康复病房的患者需能承受每天少于3 h、至少1 h的康复训练；专业护理机构接受病情稳定的但是失去独立日常生活活动能力的患者；长期照料机构主要接收植物状态或失去生活自理能力的患者；不需要住院康复治疗的患者，则转诊至家庭或社区，可由康复治疗师提供上门的康复服务[24]。患者转诊回家庭和社区时，会带回专科医师的医嘱，并由全科医师继续治疗。专科医师也会及时把转诊患者的信息反馈给全科医师，从而实现全程、连续的全科医疗服务[25]。

2.3 英国模式

英国康复医学会出版了《国家卫生体系内慢性疾病康复服务英国康复医学会标准》，以此来规范康复机构设置[26]。英国的康复机构主要包括：综合医院康复科、专业的康复机构、日间康复门诊、社区康复中心以及军事康复中心。康复机构人员包括：康复医生、护士、治疗师、心理医生、社会工作者(出院协调员)、营养师、行政人员等。患者入院后，康复机构应为患者及其家人提供必要的康复信息，并在患者出院前为患者制定详尽的出院后康复计划；在患者出院后，康复机构应该为患者提供详细的病情说明，并为需要的患者提供门诊或日间康复服务，随访应持续到患者出院后12～18个月；随访时如果发现患者病情恶化，应重新接纳患者入院治疗[27]。

3 启示

3.1 中国脑卒中偏瘫患者康复管理的不足

区域医联体模式有利于整合各级医疗资源，推动双向转诊的落实，使患者在各级医院间转诊更顺畅，得到连续的康复治疗。但是，区域医联体之间交流及合作方式还没有规范化，导致了部分医联体合作停滞或流于形式。一方面，区域医联体内部机构之间信息化建设不健全，各机构之间联系缺乏紧密性。目前，康复机构之间联系的方式主要是建立微信或QQ群等，这种方式能够共享的信息内容有限，患者的信息不能顺畅地在医联体各单位之间流动，患者的资料不能随患者一同转诊，使康复治疗失去了连续性。另一方面，基层康复机构水平参差不齐，急需上级医院及时有效的指导，但由于三级医疗机构医疗资源同样紧缺，而且各机构之间的监管机制不健全，区域医联体之间很难实现定期共同查房、病例讨论等活动。

患者患病后，康复治疗自始至终全程采取由三级医院负责的管理模式，虽然有效解决了患者出院后的延续性康复治疗，但由于此种管理方式没有将康复患者适时转至二级、一级康复医疗机构，而是采用患者的康复全程完全由三级医院负责，这种方式既增加了三级医院的医疗负担，又浪费了基层医疗机构的医疗资源；同时，由于脱离了三级医院的技术指导也不利于基层医院的成长及患者对基层医院的信任。

许多发达国家一直在开发运用远程康复管理模式[28-31]，远程康复管理模式改善了许多脑卒中偏瘫患者出院后不能继续康复的情况[32]，可以使患者得到优质的脑卒中家庭康复管理[33]。但是目前远程康复管理主要通过视频互动进行，远程康复能否实现，需要依赖于患者家中有无必要的终端设备，除了购买设备外，还需对操作设备的人员进行培训，需要花费大量的人力和物力。而且远程康复对康复治疗组人员的时间、精力要求较高，康复治疗组人员需要较长时间与患者互动，医生难以实现实时关注患者康复情况变化，不能做到及时回答患者的问题。

3.2 国外脑卒中偏瘫患者康复管理特点

完善的三级康复医疗体系及流畅的双向转诊流程是发达国家及地区管理患者的共有模式，转诊机构主要包括急性期医疗机构、亚急性期医疗机构、长期照料机构、社区医院等。发达国家康复管理体系利用法律、医保政策等强制性作用确保了双向转诊的实施及患者管理的连续性。同时，发达国家的全科医生培养制度很严格，培训周期至少11年的时间，康复治疗师人数一般为每10万人口30～70人，由此产生的高质量的基层医疗服务状况也使患者愿意选择基层就诊[34]。

3.3 构想

欧美国家的康复患者管理体系较为完善，基层医疗卫生服务能力较强，而且有法律及医保政策的强制性约束，患者转诊后可以得到高质量的康复服务。中国基层康复机构专业人员水平参差不齐，而且各级康复机构之间联系较松散，患者转入基层医疗机构后，不能得到高质量的康复服务，因此，欧美国家的康复患者管理模式并不完全适合中国康复患者的管理。结合中国脑卒中患者康复管理现状，为了实现以患者为中心的管理，设想以三甲医院为首构建脑卒中偏瘫患者康复管理体系。首先建立脑卒中患者管理网络平台及统一的三级康复网络转诊标准，将所有脑卒中偏瘫患者的一般资料、功能评估、康复治疗、危险因素管理等输入管理平台。三甲医院康复科负责主动追踪患者的康复情况，并对下级医院进行指导。三级医院下的两级康复机构，可以利用“患者管理网络平台”随时将患者出现的病情变化向三级医院汇报，三级医院也可以利用“患者管理网络平台”及时对下级医疗机构进行治疗指导；并且，指导下级康复机构每月对患者进行一次全面的功能评定，上传网络平台，根据评定结果，在三级医院的领导下共同制定下一阶段的康复治疗计划。这样，通过以三甲医院为首构建的脑卒中偏瘫患者康复管理体系，三甲医院作为组织者领导者，对经过在本医院康复治疗的脑卒中患者实行逐级转诊并全程跟踪，确保患者全程得到规范化的康复治疗服务，提高患者的康复治疗效果。同时，通过这个管理体系，能够逐步提高基层医疗机构的康复治疗水平，增加社会对基层医院的信任度，促进患者选择向基层医疗机构转诊，使脑卒中患者在回归社区或家庭，直至回到社会或家庭的整个过程中，得到连续规范化的康复治疗。