氟比洛芬酯复合舒芬太尼在颌面外科术后镇痛效果的临床研究

张铁成 葛慧 程菲 周永强 陈辉 刘桂才

近年来，康复加速外科(Enhanced Recovery After Surgery， ERAS)理念在世界外科医学领域已经得到了广泛的认可，在实施过程中对有效减少围术期应激，降低术后并发症和提高恢复质量方面均取得了良好效果。颌面外科颌骨囊肿、多生阻生齿拔除是临床较常见手术，但因其口面部特殊性具有一定的特点，如多为口内切口，术后易引起恶心、呕吐等不良反应，此外颌面部神经分布广泛，口腔分泌物及进食均可加重伤口疼痛[1]。目前阿片类药物多作为该术后首选药，虽镇痛效果好，但恶心、呕吐发生率较高[2]。本研究拟采用多模式镇痛(multimodal analgesia, MMA)方式[3],探讨非甾体类抗炎药(NSAIDs)氟比洛芬酯复合舒芬太尼对颌面外科颌骨囊肿、多生阻生齿术后镇痛效果,为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经南通市口腔医院伦理委员会批准,获得患者或家属的知情同意并签署知情同意书。选择颌面外科颌骨囊肿、多生阻生齿手术患者130 例, 性别不限, 年龄18～70 岁, BMI 19.8～27.9 kg/m2, ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准:记录不完善； 1 周内使用喹诺酮类抗生素；氟比洛芬酯及阿司匹林类药物过敏；患有支气管哮喘、消化道溃疡、重度高血压病；出血倾向者；肝、肾功能障碍；孕妇或哺乳期妇女。经筛选，符合标准患者共98 例， 排除患者32 例(其中记录不全16 例、 哮喘1 例、 高血压14 例、胃溃疡1 例)。

1.2 实验分组

术后随访患者98 例，术后镇痛使用氟比洛芬酯250 mg+0.9% NS至100 ml， 共32 例， 分为Ⅰ组； 舒芬太尼100 μg+阿扎司琼20 mg+0.9% NS至100 ml， 共34 例， 分为Ⅱ组；氟比洛芬酯200 mg+舒芬太尼50 μg+阿扎司琼20 mg+0.9%NS至100 ml， 共32 例，分为Ⅲ组。定时纪录镇痛效果、不良反应及患者满意度。

1.3 观察指标

于术前、术后3 h， 术后第1 天、 术后第2 天评定镇痛效果观察指标。采用Wong-Baker面部表情量表和数字等级评定量表(NRS)(0: 无痛，10: 最剧烈疼痛，≤3: 轻度疼痛， 4～6: 中度疼痛，≥7: 重度疼痛)评定疼痛分级。镇痛评估为轻度疼痛，视为镇痛有效；镇痛有效率为镇痛有效患者数占该组成员的比例。疼痛处理：追加氟比洛芬酯50 mg(中度疼痛)或芬太尼0.05 mg(重度疼痛)单次静脉推注。不良反应评价：观察患者出现的不良事件(恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒等)，记录临床表现、程度、处理及转归。

1.4 统计分析

2 结 果

2.1 研究对象基本情况

符合标准患者共98 例，Ⅰ组32 人，年龄范围为22～62 岁， 平均(35.2±11.3) 岁， 男17 人， 女15 人，BMI范围为22.3～30.2 kg/m2,平均(24.5±3.4) kg/m2，ASAⅠ级28 人，Ⅱ级4 人； Ⅱ组34 人，年龄范围为21～65 岁， 平均(37.1±10.6) 岁，男16 人， 女18 人，BMI范围为21.6～31.1 kg/m2, 平均(23.9±3.7) kg/m2，ASAⅠ级30 人，Ⅱ级4 人； Ⅲ组32 人， 年龄范围为19～59 岁，平均(36.7±10.2)岁，男17 人， 女15 人， BMI范围为23.3～30.7 kg/m2, 平均(24.3±3.1) kg/m2，ASAⅠ级28 人， Ⅱ级4 人。 3 组患者性别、年龄、BMI、ASA无统计学差异。

2.2 疼痛发生率及组间比较

3 组患者不同时间点轻度疼痛发生率对比见表 1。 术前3 组轻度疼痛发生率差别无统计学意义(P=1)；术后3 hⅠ组、Ⅱ组和Ⅲ组的镇痛有效率分别为40.62%、67.65%、68.75%(P=0.03)； 术后1 d 3 组的镇痛有效率分别为46.88%、 76.47%、 81.25%(P=0.01)； 术后2 d 3 组的镇痛有效率分别为56.25%、 88.24%、 90.63%， 具有统计学意义(P<0.01)。

表 1 3组不同时间点轻度疼痛发生率比较[n(%)]Tab 1 Comparison of the incidence of mild pain in the 3 groups [n(%)]

中度疼痛发生率对比见表 2。 术前3 组均无中度疼痛发生；术后3 h 3 组中度疼痛发生率分别为50%、 29.41%和28.13%(P=0.12)； 术后1 d 3 组中度疼痛发生率分别为50%、 23.53%、 18.75%(P=0.01)；术后2 d 3 组的中度疼痛发生率分别为40.63%、11.76%、 9.38%(P<0.01)。

表 2 3 组不同时间点中度疼痛发生率比较[n(%)]Tab 2 Comparison of the incidence of moderate pain in the 3 groups [n(%)]

重度疼痛发生率见表 3。 术前3 组均无重度疼痛发生； 术后3 h 3 组重度疼痛发生率分别为9.38%、2.94%和3.13%(P=0.41)； 术后1 d 3 组重度疼痛发生率分别为3.13%、0%、0%(P=0.33)； 术后2 d 3 组重度疼痛发生率分别为3.13%、 0%、 0%(P=0.33)。

不良反应发生情况见表 4。 恶心、呕吐和嗜睡的组间差异有统计学意义，均表现为Ⅱ组高于其他组；虽然Ⅱ组的呼吸抑制、皮肤瘙痒和其他不良反应发生率高于其他两组，但是均无统计学意义。

患者满意度评定结果见表 5，卡方检验结果显示不同组的患者满意度差异有统计学意义(P<0.01)。

表 3 3 组不同时间点重度疼痛发生率比较[n(%)]Tab 3 Comparison of the incidence of severe pain in the 3 groups [n(%)]

表 4 3组患者不良反应[n(%)]Tab 4 Adverse reaction of the patients in the 3 groups [n(%)]

表 5 3 组患者满意度[n(%)]Tab 5 The satisfaction of the patients in the 3 groups [n(%)]

3 讨 论

本研究中，Ⅰ组虽不良反应小，但镇痛效果不确切；Ⅱ组镇痛效果明确，但不良反应较大；Ⅲ组具有良好的镇痛并且不良反应小。结合镇痛效果及术后不良反应，在患者满意度调查中，Ⅲ组明显高于前两组。

本研究由于样本量较小，并主要针对颌面外科颌骨囊肿、多生阻生齿手术后镇痛效果分析，不能完全反应其他各类手术术后镇痛效果，但颌面外科术后镇痛有其特殊性，顾可作为独立的手术类型进行分析。

单独使用阿片类药物作为术后镇痛方案，阿片类药物独立应用于术后镇痛，镇痛效果明确，但不良反应较多，易引起恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡甚至引起呼吸抑制等严重的并发症。阿片类药物的镇痛作用和不良反应为剂量依赖和受体依赖，顾停药或减少阿片类药物用量可减轻其不良反应[2]。氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂，单独用于术后镇痛，71.3%疼痛改善，起效较快，消化道损伤发生少[4]。药物进入体内靶向分布到创伤及肿瘤部位后，氟比洛芬酯从脂微球中释放出来，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，通过氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用[5]，但其镇痛作用具有“封顶效应”[6]，单独使用适用于轻、中度疼痛治疗，不能充分缓解手术后重度疼痛，常须复合阿片类药物共同使用[7]。NSAIDs具有环氧化酶抑制作用，并有可能抑制血小板的聚集功能，有增加出血量风险，但临床常规剂量使用剂量并不增加出血量[8]。根据疼痛治疗药物分级使用指南，提倡多模式镇痛，可考虑多种药物联合应用。

本研究中均未发现术后异常出血，可以认为临床常用剂量的氟比洛芬酯可安全的应用于临床。颌面外科手术后，氟比洛芬酯与阿片类药联用可起到有效的术后镇痛作用，并减少单独应用阿片类药物的不良反应，加快患者术后胃肠道功能恢复[9]，提高患者术后恢复质量，是一种值得推广的镇痛方案。