不同生物材料盖髓剂在乳磨牙活髓切断术中的应用研究

王莉

乳牙具有发音、咀嚼、维持牙弓长度、美观等作用，乳牙疾病会影响恒牙正常萌出，因此积极治疗乳牙深龋和牙髓炎具有重要生物学意义，受到临床重视。活髓切断术主要应用于治疗早期牙髓炎、乳牙深龋等，能通过去除感染的冠髓，并涂抹盖髓剂，保持根髓正常活力，从而保证乳牙正常生理性吸收，使恒牙正常萌出[1-3]。活髓切断术中除需保证无菌操作、正确诊断外，针对性选择合适盖髓剂是提高手术成功率的关键。无论使用何种盖髓剂，彻底控制牙髓炎症，保留牙髓才是治疗成功的关键[4-5]。氢氧化钙(Calcium hydroxide，CH)作为传统盖髓剂，已被广泛应用于临床，但易发生根内吸收导致手术失败，氢氧化钙碘仿糊剂(Calcium hydroxide I，CHI)为CH改良而成，对防止根内吸收具有显著效果。而矿物三氧化物聚合体(Mineraltrioxideaggregate，MTA)是近年才批准的一种新型生物材料，应用于临床乳磨牙活髓切断术中报道较少。本研究通过对比不同生物材料盖髓剂，评价其临床效果。研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省人民医院省直第二医院2011-08～2016-11 96 例拟行乳磨牙活髓切断术患儿，随机数字表法分组进行对比研究，CHI组、MTA组、CH组各32 例， 3 组年龄、性别、位置、种类等资料均衡可比(P>0.05)(表 1)。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 选取标准

表 1 3 组患儿资料比较Tab 1 Comparison of children's data of the 3 groups

纳入标准：①均经临床和X线诊断为可逆性牙髓炎，无牙齿松动、无叩痛； ②经患儿家属同意并签订同意书。 ③患儿年龄4～9 岁； ④患儿能与医生交流，并配合医生操作； ⑤患牙为第一或第二乳磨牙； ⑥牙无自发、阵发性疼痛，无咬合痛、夜间痛史，无瘘管或黏膜下脓肿； ⑦X线片检查显示患牙周边并无吸收的乳磨牙。排除标准： ①合并根尖周病变； ②穿髓孔直径>1.5 mm； ③根分叉、根尖周病变、牙周膜异常者及失访患儿； ④全身系统性疾病及本研究使用试剂材料应用禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 材料 CHI(武汉沃尔药业有限公司)；MTA、 Dycal(DENTSPLY公司， 美国)； 碧蓝麻(法国碧蓝公司)；自酸蚀粘结剂、 Filtek Z350(3M公司， 美国)；玻璃离子水门汀(上海新世纪齿科材料有限公司)。

1.3.2 手术方法 所有患儿均行活髓切断术治疗，术前进行X线摄片，观察牙根发育情况及是否合并组织病变等。采用碧蓝麻行患牙局部浸润麻醉，去龋备洞，对车针球钻灭菌处理，揭去露髓孔下方牙髓(约2 mm的)，采用氯化钠注射液冲洗，去除残余牙髓、牙本质碎屑，采用氯化钠(0.9%)浸过的棉球轻压止血，于牙髓断面填充盖髓剂。

1.3.3 盖髓剂使用 MTA组：MTA粉、无菌蒸馏水依照3∶1体积比混合，搅匀调拌至奶油状，轻轻覆盖至牙髓断面(约1 mm厚度)，轻压确保与牙髓断面贴合密切，然后采用玻璃离子水门汀垫底，并采用光敏树脂严密充填。CH组：自凝氢氧化钙制剂，按照1∶1比例调匀，轻轻覆盖至牙髓断面(约1.5 mm厚度)，轻压确保与牙髓断面贴合密切，然后采用玻璃离子水门汀垫底，并采用光敏树脂严密充填。CHI组：氢氧化钙碘仿糊剂，按照1∶1比例调匀调成糊剂，轻轻覆盖至牙髓断面(约1 mm厚度)，轻压确保与牙髓断面贴合密切，然后采用玻璃离子水门汀垫底，并采用光敏树脂严密充填。上述操作均有同一医师完成，手术过程中注意严密隔湿，确保无菌操作，防止唾液污染。术后定期随访复查。

1.4 疗效标准

根据患者临床复查及X线复查结果进行效果评估分级[6]： I级：经X线复查显示有牙本质桥形成，无牙周膜、根尖病变，无牙根分叉病变，无牙髓钙化、根管内、外吸收等情况。治疗后患儿修复体完整，牙髓活力正常，咬合功能正常，无牙齿松动、窦道、叩痛以及其他自觉症状。Ⅱ级：X线显示无牙周膜、根尖病变，无牙根分叉病变，无根管内、外吸收等情况，仅X线有轻度牙髓钙化；治疗后患牙功能尚好，无咬合痛、冷热刺激痛等症状，但伴有叩诊不适、轻度松动情况；Ⅲ级：X线显示有明显牙髓钙化或牙根内外吸收或根尖有透射影区。前后牙伴有牙髓炎、尖周炎症状，充填体脱落，伴有咬合痛、冷热刺激痛等临床症状，患牙松动明显，牙龈有瘘管等。其中临床有效为Ⅰ、Ⅱ级之和，Ⅲ级为无效。

1.5 观察指标

①术后3、 6、 12 个月进行临床和X线复查，统计3 组疗效; ②比较3 组牙根吸收程度。其中0度为无牙根异常吸收；轻度为牙根吸收<牙根长度1/4；中度：牙根吸收长度为根长1/4～1/2；重度：牙根吸收>牙根长度1/2。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 3 组疗效比较

3 组术后3 个月、 术后6 个月总有效率比较，无明显差异(P>0.05)； 3 组术后12 个月总有效率比较， 差异有统计学意义(P<0.05)， 两两比较，MTA组、CHI组总有效率(87.50%、 84.38%)高于CH组(59.38%，P<0.05)(表 2)。

2.2 3 组牙根吸收情况比较

表 2 3 组疗效比较[n(%)]Tab 2 Comparison of the treatment efficacy of the 3 groups [n(%)]

表 3 3 组牙根吸收情况比较[n(%)]Tab 3 Comparison of the root resorption of the 3 groups [n(%)]

3 组术后3 个月、术后6 个月牙根吸收情况比较，无明显差异(P>0.05)； 3 组术后12 个月牙根吸收情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)， MTA组、CHI组牙根吸收情况优于CH组(P<0.05)(表 3)。

3 讨 论

活髓切断术是治疗乳牙龋病、牙髓病常用一种创伤性术式，其可在无菌条件下，切除感染冠髓，从而保留根髓活性，促进患牙恢复[7-8]。但临床报道显示，用于乳磨牙活髓切断术中临床成功率差异较大，可从31%增至100%，活髓切断术术中止血不完善、牙髓断面存在凝血块，会影响牙髓愈合，因此充分止血是提高成功率的重要步骤[9]。临床手术中多选择一种盖髓剂，发挥抗炎作用的同时，又能减少渗出充分止血，从而提高手术成功率。理想的盖髓剂需具备一定抗菌作用，隔绝外界刺激的同时，对牙髓组织刺激小或无刺激，从而为牙髓修复提供微环境，诱导牙髓细胞活性，促进其分化，进而形成牙本质桥。本研究对比CH、CHI、MTA三种盖髓剂，以探讨其价值，指导临床应用。

CH具有强碱性，能发挥抗菌作用，灭活内毒素，能诱导牙髓分泌造牙本质细胞及基质，从而形成硬组织桥，同时还能激活碱性磷酸酶，促进牙本质矿化沉积； CH还能中和炎性渗出物的作用，但对于深部炎性无作用。临床治疗中发现，用于乳牙活髓切断术，因发生根内吸收而导致手术失败的病例较多。本研究经随访发现，术后12 个月CH组总有效率仅为59.38%。其原因可能在于，氢氧化钙糊剂凝固慢，压缩强度较小，同时其强碱性还有一定的毒性，会引起接触部位组织坏死，继而引起牙内吸收、根管钙化堵塞等。近年来为克服CH碱性强、无深部抗炎等缺点，临床多通过加入碘仿，提高手术成功率。加入碘仿能增强糊剂抗炎作用，促进炎症吸收，控制牙髓炎症，减少根内吸收，同时能改变局部强碱环境，抑制牙髓中的破骨细胞活性。

MTA主要成分为铝酸三钙、硅酸二钙、铝铁酸四钙、硅酸三钙，可通过水合作用形成胶质状凝胶体，凝固后较坚硬具有屏障功能，固化时间可达3～4 h。其优点在于：具有良好的组织相容性和诱导作用，具有良好且持久的封闭功能，有一定的亲水性，能在潮湿环境下进一步亲和，减少微渗漏发生率，即使受到血污染，其微渗漏概率仍较小，能直接用于盖髓和活髓切断[10]。微量元素分析显示，MTA主要离子成分为钙和磷，与牙齿成分类似，用于盖髓能形成较厚的一层牙本质连续钙化桥。MTA对细胞因子分泌有一定调节作用，能通过调节激酶活性，促进骨钙素表达、激活细胞外信号等途径促进患牙病变组织愈合。MTA操作时间约为3h，凝固过程能防止体积收缩，可以进一步减少微渗漏的发生，完全固化后pH维持在12.5的左右时间高达24 h以上，具有良好抗菌性。本研究对比不同生物材料盖髓剂应用效果显示， 3 组患儿在术后3 个月均能获得较好的治疗效果3 组比较无明显差异，随着时间延长其盖髓剂效果下降，尤其以术后1 年下降更为明显。CH应用于乳牙活髓切断，根内吸收发生率较高，目前临床普遍认为其可能与炎症有关。术后1年MTA、CHI组总有效率均高于CH组，且MTA、CHI组牙根吸收程度发生情况优于CH组，MTA、CHI组间比较无明显差异，说明MTA、CHI在应用于活髓切断术具有显著临床效果

综上，MTA、CHI应用于活髓切断术术后根内吸收情况不明显，均具有显著远期疗效，值得临床应用，但CHI易发生根内吸收，导致手术失败，临床不建议使用。但本研究仅与CHI进行对比，未进行与FC对比效果探究，且本研究研究时间仍显不足，有待临床进一步探究。