已修复唇腭裂患者颅颌面发育规律初步探讨

邱赛男 金作林

1 资料与方法

1.1 样本选择与分组

纳入2008～2014 年来第四军医大学口腔医院正畸科就诊的已唇腭裂手术修复后的8～20 岁非综合征单侧完全性唇腭裂(complete unilateral cleft lip and palate，UCLP)患者50例、单侧完全性唇裂 (complete unilateral cleft lip, UCL) 患者 28例，收集初诊头颅侧位片及其他相关资料。

病例纳入标准： ① 中国人; ② 先天性UCLP/UCL.除先天性唇腭裂外无合并其他综合征; ③ 拍摄头颅侧位片时除唇腭裂修复术外无其他颅面部矫形治疗史,未接受过任何形式的正畸治疗; ④ 1 岁前行唇裂手术， 3 岁前行腭裂手术。

参照头颅定位侧位片，应用Baccetti改良CVM分期法[6]对病例进行颈椎分期，分为3 组：CS1、CS2 期(UCLP患者共12 例，女性1 例，男性11 例，平均年龄10.5 岁；UCL患者共8 例，女性3 例，男性5 例，平均年龄10.1 岁)，CS3、CS4期(UCLP患者共12 例，女性3 例，男性9 例，平均年龄13.8 岁；UCL患者共9 例，女性1 例，男性8 例，平均年龄13.6 岁)，CS5、CS6期(UCLP患者共26 例，女性8 例，男性18 例，平均年龄18.6 岁；UCL患者共11 例，女性6 例，男性5 例，平均年龄17.8 岁)。

1.2 测量方法

所有符合条件的头颅侧位片均是由同一操作者使用Wincep8.0软件间隔2 周进行描点和测量两次，如果同一个体某一指标差异大于0.5 mm或0.5°，则进行第3 次测量，取测量结果均值进行数据汇总。采用的标记点和测量项目(图 1)。

图 1 头影测量标记点及参考测量平面示意图Fig 1 Cephalometric landmarks and planes

1.2.1 OP平面 U6、L6中点和U1、L1中点的连线 MP平面: Me和Go(L)连线； VT(FH)平面：过S点与FH平面垂直的线。

1.2.2 线距 ①N--S(mm)、N-Ba(mm)、S-Ba(mm)、ANS-PNS(mm)、U1-U6(mm)、Co-Go(mm)、Go-Gn(mm)、Co-Gn(mm)指相对应两标志点间距离;②N-ANS(mm)、N-Me(mm)、ANS-Me指相对应两标志点在VT(FH)平面上垂足间距离；③U1-PP、U6-PP分别指U1、U6到PP平面的垂直距离；④上唇突度、下唇突度分别指TUL、TLL点到TC、TN连线的垂直距离；⑤wits值:A、B在OP平面垂足间距离，A点在前为正值。

1.2.3 角度 ①NSBa(°)、SNA(°)、ANB(°)、SNB(°)、SND(°)分别指相对应的三点间所形成的角度; ②SN-PP(°)、SN-MP(°)、SN-OP(°)分别指两个平面间之交角；③Y轴角：S、Gn连线与FH平面相交之下前角；④U1-SN(°):上切牙牙体长轴与SN平面相交之后交角；L1-MP(°)下切牙牙体长轴与MP平面相交之下前角； U1-L1(°):上下中切牙牙体长轴之后交角；⑤Z角：软组织颏前点至唇突点连线与FH平面之间的后交角；⑥鼻唇角：鼻小柱点与鼻下点(SN)连线与鼻下点SN与上唇突点TUL连线的下前角；⑦面型角： Ns、SN连线与SN、TC连线的后上交角。

1.3 分析比较

使用PRISM 6.0统计软件对同一类型不同发育期患者的头影测量数据进行正态性检验和方差齐性检验后，采用单因素方差分析后多重组间比较，分别比较UCLP、UCL患者不同生长发育期生长发育差异。

2 结 果

UCLP、UCL不同发育期的头影测量描述性统计结果(表 1～2)。结果显示：UCLP与UCL患者均表现为S-Ba、NSBa、SNA、ANB、ANS-PNS、U1-U6、N-ANS、SN-PP、SNB、Y angle、U1-SN、L1-MP、U1-L1、Z角、鼻唇角、下唇突度、面型角在不同发育期比较无明显差异；反应唇腭裂患者垂直向发育(N-Me、ANS-Me、U6-PP)、下颌骨大小的指标(Co-Go、Go-Gn、Co-Gn)CS5、6较CS1、 2期明显增大；面下高、总面高分别增加9.76、 12.29 mm，下颌体长度，下颌支高度及下颌体总长分别增加8.30、 9.38、 14.38 mm。

UCLP患者相邻组间比较结果显示：总面高(N-Me)、下颌体长度(Go-Gn)、 下颌总长(Co-Gn)CS3、CS4期较CS1、 2明显增大，上唇突度CS3、CS4期较CS1、 CS2期明显减小；面下高(ANS-Me)、下颌支高(Co-Go)、下颌总长(Co-Gn)CS5、CS6期较CS3、CS4期有明显的增加，分别增加4.80、 3.85、 8.45 mm。

UCL患者相邻分组间比较结果显示：总面高(N-Me)、磨牙区牙槽高度(U6-PP)、下颌总长(Co-Gn)CS3、CS4期较CS1、CS2期明显增大；下颌支高(Co-Go)、wits值CS5、CS6期较CS3、CS4期有明显的增加。

3 讨 论

颌面部生长发育的研究方法分为横向研究与纵向研究；纵向研究是指对一直未行治疗的患者不同发育阶段进行追踪观察；但因为欧美发达国家唇腭裂序列治疗相对完善，所以国外学者多研究经早期正畸或矫形治疗干预后唇腭裂患者的发育[7-8]；横向研究指相匹配的实验组与对照组的对比研究， 资料的收集相对容易，可以在短期内进行大样本研究而获得较可靠的结果。因为纵向研究的资料追踪相对困难且涉及伦理问题，近些年来唇腭裂颅颌面生长发育应用横向研究的较多；而国内对唇腭裂发育规律探讨的横向研究尚未见报导。

表 1 UCLP不同发育期数据统计分析Tab 1 Statistical analysis of the data of the patients with UCLP at different developmental stages

3.1 UCLP患者颅颌面生长发育特点分析

本研究发现UCLP患者在不同发育期组间的颅底测量指标N-Ba、S-Ba、NSBa不同组间没有统计学差异，而N-S CS5、6期较CS1、2期比较有统计学意义，说明UCLP患者的前颅底发育缓慢，后颅底及颅底形态可能没有明显变化。

3.1.2 UCLP患者的SNA、ANB、SN-PP、ANS-PNS、U1-U6、N-ANS不同发育期组间比较均没有统计学差异，说明随着发育UCLP患者上颌骨相对于颅底和下颌位置可能没有明显变化，上颌腭部矢状向及牙槽矢状没有明显增大，上颌骨垂直向(N-ANS)发育可能也并不明显； UCLP患者的U6-PP CS5、CS6期较CS1、CS2期有统计学差异，而U1-PP则组间没有明显差异，即说明随着发育，UCLP患者的后牙槽高度有缓慢增加，考虑可能与牙齿萌出相关，而前部牙槽则发育迟缓，可能与唇腭裂所伴发的牙槽突裂对发育有影响[9]有关。本课题组前期研究了正常非唇腭裂人群安氏I类患者的发育规律，发现安氏I类不管男性还是女性患者SNA角不同发育期组间均没有统计学差异，而上颌骨长度(ANS-PNS)在CS1-CS4期均有明显生长，男性患者在CS1到CS2期，CS3到CS4期有两个明显的生长高峰，CS4期后还有少量增长，而女性患者CS1-CS4期持续生长，CS4期后生长基本停止[10]；Nanda等[11]纵向研究了6～24 岁正常人群的发育，发现女性患者在6～12 岁(相当于CS1-CS4)上颌骨矢状向均在发育，男性患者矢状向发育可以持续到18岁(相当于CS6)，这与本课题组结果较为相似。这也提醒我们唇腭裂患者上颌矢状向长度(ANS-PNS)不同发育期组间没有明显差异，可能是唇腭裂患者所特有的发育特点，但鉴于上颌骨发育可能存在性别差异，我们将进一步加大样本，后期尽可能将不同性别分开研究，进一步探讨唇腭裂患者的颅颌面发育规律。

表 2 UCL不同发育期统计数据及比较结果Tab 2 Statistical analysis of the data of the patients with UCL at different developmental stages

3.1.3 UCLP患者的下颌骨大小(Co-Go、Go-Gn、Co-Gn)在CS5、CS6期较CS1、CS2期有明显的增大。UCLP下颌体长(Go-Gn)CS3、CS4期较CS1、CS2期显著增大, 但CS3、CS4期与CS5、CS6期则没有统计学差异，升支高度(Co-Go)CS5、CS6期较CS3、CS4期明显增加；下颌总长(Co-Gn)相邻发育期均有增加，这说明UCLP患者下颌发育中，下颌体可能较下颌升支发育早；UCLP患者在CS3、CS4期后，下颌体发育速度减缓，但下颌升支伴随着面下高增长速度加快；可能也正因为下颌骨的发育较颅底明显，下颌相对于颅底位置(SNB、SND)有缓慢向前；可能因为下颌升支的发育使面下高和总高有明显增大； Abuhijleh等[12]将6～22 岁UCLP患者按手腕骨骨龄分成青春期前、中、后三组研究其发育规律，发现UCLP患者的N-S，N-Ba、Go-Gn、Co-Go、Co-Gn、N-ANS、 N-Me、 ANS-Me不同发育期组间均有差异，而上颌矢状向发育迟缓，不同组间没有统计意义；这与我们的研究结果略有差异，可能原因是因为分组形式、样本(东西方人)、样本量等差异。

3.1.4 本研究发现 UCLP患者反应上下牙槽及牙齿关系的指标(U1-SN、L1-MP、U1-L1)， Z角、鼻唇角、下唇突度、面型角在不同发育期均无明显差异，只有上唇突度CS3、CS4期较CS1、CS2期明显减小，而CS5、CS6期较CS3、CS4期则没有明显变化，这与Moreira[13]纵向研究唇腭裂患者7、 11、 18 岁的软组织侧貌改变发现唇腭裂患者在11 岁时上唇及鼻底区最不协调基本一致。

3.2 UCL患者的颅颌面发育特点分析

UCL患者的前后颅底缓慢增大，形态没有明显差异，上颌相对于颅底位置及大小可能没有明显改变；而下颌骨大小(Co-Go、Go-Gn、Co-Gn)在CS5、CS6期较CS1、CS2期有明显的增大，这显示UCL患者颅底及下颌骨发育规律可能与UCLP患者患者相似；与UCLP患者发育规律不同的是UCL患者的上唇突度组间没有明显差异;UCL患者的U1-PP、wits值CS5.6较CS1、2有统计学差异。

3.3 临床意义

很多研究[4-5,14]发现早期手术修复后的UCLP患者上颌骨矢状向发育不足，有研究发现经早期上颌前牵的等治疗，可以促进上颌发育[15]。而本研究结果提示临床医生早期牵引后稳定性可能需要进一步观察；本研究发现UCLP患者下颌支高度及面下高在青春发育高峰期(CS3、4)[16]后仍有发育，如果治疗较早的话，要预测患者下颌支，面下高的变化趋势；关注UCLP患者治疗过程中垂直向控制等问题。

4 结 论

8～20 岁UCLP患者与UCL患者上颌骨大小和位置可能没有明显变化，而下颌骨则可能有明显增大。