Q开关Nd:YAG1064nm激光联合微针导入氨甲环酸治疗黄褐斑疗效观察

（重庆市第一人民医院皮肤科，重庆，400600）

黄褐斑是一种常见的后天性色素紊乱，以不规则的色素沉着斑为特征，常见于肤色较深的女性。它是一种慢性复发性疾病，严重影响患者形象和心理健康，其病因和发病机制复杂，治疗困难[1]。近年来Q开关掺钕钇铝石榴石（neodymium-doped yttriumaluminiumgarnet laser，Nd：YAG）1064nm激光治疗黄褐斑提高了疗效和安全性，但也有许多不足[2、3]，大多数患者早期治疗有效，后期则出现治疗抵抗及反弹现象，临床医生被迫采用多次、反复治疗，导致部分患者发生炎症后色沉、色素减退及色素脱失的风险增加。1998年，Henry等报道将微针技术应用于透皮给药，使实验药物的透皮吸收率提高到上千倍，从而提高药物疗效。近年来国内陆续有报道滚轮微针用于黄褐斑治疗，且疗效明确。为进一步增加疗效、减少治疗副作用，我科于2017年6月-2018年6月，运用Q开关Nd：YAG1064nm激光联合微针导入氨甲环酸对90例黄褐斑患者进行了治疗，取得了较为满意的疗效。现报告如下。

1.资料和方法

1.1 研究对象

共90例黄褐斑患者，均为III或Ⅳ型皮肤，年龄27-53岁，平均(30.2±6.8)岁，病程2年-12年，平均(3.46±5.1)年。每例患者治疗前都进行详细的病史采集和问卷调查，并对患者行VISIA检查。患者皮损病变面积4～60cm2，均分布于面部，主要分布颧部及颊部呈蝶形的30例，分布颊、颞部、前额、鼻、上唇的面中部型50例，分布下颌3例，泛发全面7例。参照文献[4]诊断标准，所有患者均由重庆市第一人民医院皮肤科医师确诊，并由固定人员进行激光操作。排除标准：①合并面部皮炎或面部感染（如活动性单纯疱疹等）疾病者；②近期曝晒；③妊娠、哺乳期及合并严重心血管疾病者。治疗前所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗机器及药物

激光(美国康奥激光公司)，波长1064nm，采用其大光斑低能量模式；微针选择皮肤滚针（规格：2.2cm×5.0cm），针长0.5mm（苏州秀诺有限责任公司）；氨甲环酸5ml：0.05g (重庆莱美药业股份有限公司)。

1.3 治疗方法

治疗前所有患者均需清洁后拍照存档。治疗组：采用滚轮微针导入氨甲环酸溶液联合Q开关1064 nm激光治疗，间隔半月，两项治疗交替进行，疗程持续5个月；对照组：采用Q开关1064nm激光治疗，每月1次，共5次。 ①Q开关激光治疗：采用大光斑低能量模式，第一遍采用光斑直径8mm，能量密度2.0J／cm2，频率10Hz，全面部扫描；第二遍采用光斑直径6mm，能量密度2.5J／cm2，频率10Hz，局部扫描皮损处，直至皮肤发红。治疗后冷敷20分钟。每月治疗1次，5次为1个疗程。②治疗组在激光治疗后间隔半月进行微针导入氨甲环酸溶液治疗，采用0.5mm滚针，面部皮肤无序滚动，以皮肤微红无出血点为宜，同时涂1%浓度的氨甲环酸溶液于黄褐斑处，每侧各2.5ml。患者治疗完成后敷贴胶原蛋白敷料(陕西巨子生物技术有限公司)。两组患者均每隔一个月激光治疗1次，共5次，治疗组激光治疗后间隔半月行微针治疗，共5次激光和5次微针治疗。治疗完成后1月后行疗效判定。

1.4 疗效判定标准[4]

基本治愈为肉眼视色斑面积消退≥90%，颜色基本消失，评分法计算治疗后下降指数≥0.8。显效：肉眼视色斑面积消退≥60%，颜色明显变淡，评分法计算治疗后下降指数≥0.5。好转为肉眼视色斑面积消退≥30%，颜色变淡，评分法计算治疗后下降指数≥0.3。无效为肉眼视色斑面积消退＜30%，颜色变化不明显，评分法计算治疗后下降指数＜0.3。基本治愈加显效之和统计有效率。疗程完成后1月由患者对疗效进行满意度评价，分为非常满意、满意、一般、不满意。满意率=（非常满意人数和满意弱势）/总人数×100%[5]。

1.5 统计学方法

使用SPSS17.0软件进行数据处理分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结 果

2.1 临床疗效

90例患者全部按疗程坚持完成治疗。治疗组经过5次激光和5次微针联合治疗后11例治愈，有效率为95.55%；对照组经5次激光治疗后7例治愈，有效率为75.55%，两组有效率比较差异有显著性（χ2=7.283， P＜0.05）。见表1。

表1 两组黄褐斑患者有效率比较 （例，%））

2.2 受试者满意度

随着治疗次数增多，患者满意度逐渐递增。治疗组18例非常满意，满意率达93.33%；对照组7例非常满意，满意率为71.11%。治疗组满意率明显高于对照组。结果见表2。

表2 受试者满意度统计 （例，%）

2.3 回 访

30天随访时治疗组有1例，对照组2例复发；60天随访时治疗组有3例，对照组7例复发。但患者复发时皮损面积较前缩小、颜色较治疗前浅淡。

2.4 不良反应

1例患者激光治疗1次后第二天面部皮肤出现红斑、丘疹，自觉瘙痒，给予抗过敏及对症处理后好转。4例患者激光治疗3次后皮损有轻微的色素加深或色素减退改变。1例患者微针治疗1次后嘴角出现单纯疱疹，给予抗病毒对症处理后好转。所有不良反应经对症处理后均能缓解，并坚持完成疗程。

2.5 典型案例

图1 A 黄褐斑治疗组治疗前右侧面

图1 B 黄褐斑治疗组治疗前左侧面

图2 A 黄褐斑治疗组治疗后右侧面

图2 B 黄褐斑治疗组治疗后左侧面

3 讨 论

黄褐斑是一种发病机制不清楚的多因素疾病，多见于女性，可能与遗传、紫外线照射、妊娠、雌激素水平高、口服避孕药、化妆品、过度疲劳、种族等有关，组织病理表现为表皮基底层和棘层黑素增加，黑素细胞功能活跃，黑素小体转移至角质形成细胞的数量增多[6]，部分患者皮损处也可能同时合并血管增多[7]。黄褐斑病因复杂，治疗手段多样且容易复发。既往治疗主要包括口服或静脉注射大剂量维生素C，外用脱色剂（如氢醌、曲酸、壬二酸、熊果苷、烟酰胺等）、抗氧化剂、果酸、强脉冲光、Q开关红宝石激光、Q开关Nd：YAG激光治疗等，但单一治疗效果欠佳，且停止后容易复发。

氨甲环酸是一种抗纤溶止血药，近年来发现氨甲环酸治疗黄褐斑具有很好的疗效，其机制尚不明确，可能与抑制酪氨酸酶活性有关，并通过可逆地阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点发挥作用，从而抑制纤溶酶原转化为纤溶酶，影响角质形成细胞的功能和相互作用，从而减少黑色素产生[8]。目前临床主要通过口服氨甲环酸治疗黄褐斑，但部分患者服药后出现月经紊乱，经量减少，腹部不适等，不能坚持治疗。为减少药物副作用，提高患者依从性，我们尝试于黄褐斑皮损处直接使用微针导入氨甲环酸进行治疗，并进行了疗效观察。

微针治疗通过针尖在皮肤刺入，打破皮肤屏障，建立出大量细微通道，克服了局部给药后皮肤角质层对药物渗透的屏障作用，促进药物的经皮吸收，有效成分可以通过通道渗透到皮肤深层[9-10]。目前我们多采用0.5mm微针，根据患者皮肤情况决定微针滚动的遍数和力度，以微红不渗血为治疗终点，一方面能有效刺激皮肤造成组织损伤，刺激自身修复，加快皮肤的新陈代谢包括黑色素的代谢，从而减轻黄褐斑；另一方面能有效避免微针刺激对皮肤屏障的过度损伤，超过组织自身修复，反而加重黄褐斑。此外，微针属于有创治疗，术前判断患者的皮肤状况，排除面部有皮炎或皮肤感染患者，同时仔细询问病史，若有单纯疱疹病史，术前可予以抗病毒药物口服，可有效避免微针术后单纯疱疹发作。微针术后面部皮肤红肿，嘱患者要加强保湿，术后严格防晒，这样能有效避免色素沉着，进一步提高黄褐斑疗效，提高患者满意度。

研究报道低能量Q开关Nd：YAG1064nm激光对中到重度的黄褐斑能显著改善[11]，对亚洲黄褐斑患者是有效的治疗方法[12-13]。临床上单一激光治疗黄褐斑安全有效，但容易复发。Xu Y等报道结合功能性微针和局部给予氨甲环酸溶液治疗黄褐斑是一种前景很好的治疗方法，且没有观察到明显的副反应[14]。

我们的临床观察结果显示，治疗组的疗效和患者满意度较对照组均有显著提高，且不良反应较少。激光对黄褐斑皮损部位的黑素进行选择性爆破，同时联合微针导入的氨甲环酸溶液能抑制黑素生成，减加快黑素细胞代谢，并促进已分解的黑素颗粒排出体外，两者协同作用，能有效减少单纯多次激光治疗后色素减退及色素脱失的风险，提高临床疗效。此外，研究发现氨甲环酸能减轻皮损和减少周围皮肤的红斑指数，降低与黄褐斑相关的表皮色素沉着，逆转黄褐斑相关的皮肤变化，如血管数量和肥大细胞数量的增加[15]。

综上，利用Q 开关Nd：YAG 激光联合微针导入氨甲环酸治疗黄褐斑疗效确切，具有良好的应用和推广价值。