理性与公平视角下的医务人员道德行为准则分析

方 杲 高 鹏 郭董董

吉林大学马克思主义学院，长春，130012

人的本质从其现实性来说是一切社会关系的总和。人的行为直接或间接对他人和社会产生一定的影响。为了社会的和协稳定，需要对人的行为进行规范，来调适人与人、人与社会的关系。医务人员是一个特殊的群体，他们的行为既直接关乎患者的生命健康，也是反映社会和协的一面镜子。为了更好地促进医患关系和协发展，在日常的医疗实践中，医务人员在面对复杂问题且必须做出决断时，从理性角度考虑，他们应为自己的行为提供充足的理由，从价值角度考虑，在实现有限资源分配时，应公平考虑每一个患者的利益。

1 医疗实践中的道德困境

1.1 医学道德难题

在当代应用伦理学研究中，医学伦理学越来越引起人们的关注。一方面，随着医学进步和医疗技术的发展，过去医学未曾涉及的领域现在成为医务人员施展才华的用武之地；另一方面，由于人们生活的富裕、人们健康意识的增强、医疗资源的相对匮乏、人们的信仰以及相关制度的不完善等原因，导致医务人员有时会处于进退两难的境地，而相应的法律法规又无明确规定。例如，一个经性传播的HIV感染者，要求医务人员不要将他感染HIV的情况告诉他的妻子和家人，而妻子和家人又要求医生知晓患者的病情[1]，医务人员面临着两难抉择。如果医务人员尊重患者的意见，不把病情告诉家属，对女方是不公平的，作为家属有对患者病情的知情权；如果把实情告诉患者妻子，就有可能损害家庭，男方有可能受到歧视。这种两难抉择的问题称为医学上的道德难题。

医学道德难题是指医务人员从不同的医学伦理价值观出发，对同一医疗问题合乎逻辑地得出两种甚至两种以上的不同或者冲突的行为方案[2]。这些难题不解决，就会影响医学向健康方向发展，也会给社会和协发展带来负面影响。医学伦理学难题之所以“难”，是由于行为主体基于不同的理论根据，一方是从义务论出发，援引权利，选择权利；另一方是从功利主义出发，援引社会后果。双方都有一定的合理性，从而造成医务人员要在相互冲突的要求之间做出选择的困境。

一切事物的发展都有量变和质变两种状态，医学科学技术的发展也是如此。医学科学技术的发展推动了医疗实践的进步，一种新药或新医疗技术增强了医生治愈或预防疾病的能力，当这些进展与以往相比只有程度上的区别时，还只是医学上的量变，不足以产生道德难题。例如，延长老年人的平均寿命，降低婴儿的死亡率，提高某种疾病的治愈率等。如果医学技术大大增强了专业人员的力量和知识，过去不能做的事现在能够做了,如是否保持患老年性痴呆患者或患脊柱裂或严重脑缺陷的新生儿的生命，或者移植器官等，伦理境遇就有了质的变化,产生了生死抉择的难题。当面对生死抉择难题时，医务人员应该遵循职业道德并且极力去保存人类生命的原则,还是应该遵循功利主义原则？当“不自然”地延长的生命质量远远低于正常情况时，医生应该给“植物人”保持生命，还是让其死亡[3]，这些难题长期困扰着医学伦理学的发展。

因此，加强医学道德难题的研究，既为医务人员在医疗实践解决道德难题提供理论借鉴，也有利于推动医学伦理学的发展。

1.2 医务人员抉择的价值标准

医学伦理学不是一种技术，但有助于澄清问题，其主要目的是为医务人员提供一种稳定的道德行为价值标准。这类价值标准对医务人员来说很重要。因为医务人员在医疗实践中所做出的每项选择和决定均需要一套赖以成立的价值观念，并且不可避免地包含着医务人员自己的主观价值标准。如果医务人员在实践中没有主观价值标准，他们就会变成单纯的技师或修理工。这些道德价值标准可以防止医务人员过多地偏向于自己的主观价值标准，并为其解决难题提供某种指导。然而设定的准则本身可能产生冲突，也会影响到医务人员的行为。医务人员的神圣职责需要遵循保存人类生命的原则，但这一原则并没有告诉他们在遇到医学难题时如何抉择。另外，医疗实践中经常会遇到资源相对匮乏时资源分配是否公正的难题，医务人员如何做，才能既保证公正性的最大化，又能使资源充分合理地利用。为了克服准则的冲突和医疗资源分配不公，利于医务人员的实际工作，他们在选择准则时应基于两点：一是道德判断必须基于充足的理由，二是道德判断要求公平地考虑每一个患者的利益。

2 道德判断的充足理由

2.1 道德与理性的关系

马克思指出，人的本质是社会关系的总和，即人不是孤立地生存着，而总是要生存在一定的社会中。每个人的行为都会对社会产生一定的影响或受社会影响，这些影响包括积极的影响和消极的影响。为了使社会和协有序发展，人们的各种实践活动能够顺利进行，就需要建立相应的规范。这些规范既有硬性的法律制度，也软性的道德规范。道德规范是指生活在某一区域的人们，为了共同的利益而逐步形成的一种具有普遍约束力的行为规范。这种行为规范作为人的一种内在性的精神文化现象,是人们的理性思维产物。它不同于外在的强制性法律规范，而是用善恶标准去进行评价，依靠社会舆论、传统习俗、内心信念等方式来规范人们的行为，从而使弱小的个体依靠社会力量获得安稳的生活[4]。从人的行为受道德约束的角度而言，人是一个道德动物。

人不仅是一个道德动物，而且还是理性动物。早在古希腊就有“人是理性动物”的论断。理性乃是一种要把它的全部力量的使用规律和目标都远远突出到自然的本能之外的能力[5]。这说明人不同于任何其他物种之处在于其超验本性。人们在社会交往中借助理性的指导、解释和预测功能，制定各类规范帮助人们在实践活动中识别、判断、评估所从事活动的价值大小并引导人的行为向有利于社会和谐的方向发展。只有在道德的社会中，人才有可能超越自然的限制，遵从理性法则而行动。自然界中的事物只遵循自然法则，只有强者才能生存下来，而人依据理性遵循社会规则,不仅保护强者的利益，而且也保护弱者的生存权。

简言之，道德作为一种意识形态，以“合乎理性”的方式立足现实社会，以“应然”的方式昭示未来社会并改造和提升现实社会。同时，理性是道德的内在根据，为人类的道德行为寻求存在的意义和终极价值。

2.2 理性是道德行为的内在根据

人是既有感性又有理性的复杂存在物。人们在做出某种道德判断时，感性和理性都会起作用。医务人员在面对特殊医疗问题时容易唤起强烈的情感，这种情感经常是一种道德严肃性的标志，是值得尊重的。但是情感具有自身的局限性，医务人员单纯依靠情感来做道德决定，那就太不可靠、太个体化了，当他们对问题有强烈的情感时，这一感情就会引诱他们假定，只有他们才知道治疗的最佳方案，甚至弱化其他方法的功效，这会阻碍医学道德难题的解决。因为他们的感情可能是偏见、自私以及文化条件的产物。用培根的话说，他们的情感是一种“洞穴假象”。医疗实践中的道德判断需要有某种更公正、更客观的理性基础。医务人员要想真正克服医学道德难题，就一定要让自己的情感尽可能多地被已有的论证所指导。道德首要的是向理性咨询的问题。在任何条件下，道德上正当的事都是有最充分的理由去做的事[6]。诉诸理性来进行道德判断，就是要求医务人员不仅要思考“应该”做什么，“应该”怎么做，更要思考“为什么应该”这样做的充足理由。换言之，一个医务人员在特定的医疗难题上无论持什么观点，它都是必须具有被每一个人接受的一般的逻辑要求，他的选择必须具有普遍性。

医务人员在进行道德判断的时候，在理论上一般来包括以下几方面。①逻辑论据，即为自己的观点提供经验证据。②逻辑一贯性，包括避免谬误，确保论证从一个论点顺畅地达到下一个论点，直至得出合乎逻辑的结论。③对感情的某种超脱，这种超脱产生于推理形式，迫使人考虑自己和其他人所想所说的真理性与正确性。④对不同的感情、意见和思想进行分析的一般方法[7]。

以堕胎为例来分析医务人员在进行道德判断时所遵循的上述逻辑推断，从一般意义上讲，婴儿的出生对于父母是最有意义和刺激性的人生体验之一。父母身份是人生的一种体验，有助于刺激父母对新生儿最深刻的承诺。然而，有时并非一切都如人所愿。例如，婴儿的身体可能并没有成熟到足以让他们能在子宫外存活下去，或婴儿可能有某种身体方面的缺陷或先天的疾病，或因强奸而怀孕等。人们在没有充分的心理准备时，对于这种受到严重的心理伤害和痛苦的情况下，就会做出堕胎的决定。可是，医务人员对堕胎的态度存在分歧。一些人主张堕胎，认为堕胎是正当的；一些人反对堕胎，认为堕胎是不正当的。这两种观点都能给出自己的理由。

反对堕胎的理由：①基于生命的尊严或价值，认为一切人的生命、包括尚未出生的生命都是宝贵的；②人的生命始于受孕之时；③妇女怀孕期间，对自己的身体没有绝对权利；④妇女一旦怀孕，就有道德义务怀胎足月；⑤堕胎手术对母亲的身心健康、生命和以后的生育都是危险的。

支持堕胎的理由：①妇女对于自己身体有绝对权利；②生命始于出生；③不想要的婴儿或畸形儿不应当被带到人世间；④现代先进的医疗技术不仅不会危急母亲的健康和生命，而且是对母亲的健康和生命的有力保证，同时减轻母亲身心负担等。

这两种对立的观点都包含合理的元素，然而二者又不能相互通约，并且每一方都存在弱点。如果单就道德原则本身而言，就会出现医学道德上的“二律背反”，医务人员不知道应该相信哪一方，从而制约他们的行为。医学伦理学是一个包含着相互冲突的价值和对于价值的相互冲突的理解的理论，那些相互冲突的理解对于许多理性的和审慎的个人来说都是不可通约的。至少在一般世俗的条件下，人们无法发现一个有效的排列顺序，因而无法揭示出一般的关于好处和坏处的理性等级，并由此可以表明理性的、审慎的个体应该做什么样的选择。在现实中，没有绝对的道德原则，道德原则只有与实践相结合，才能发挥应有的作用。医务人员要在有冲突的道德原则中选择自己的具体行为，就需要有理性思考的能力，在掌握事实的基础上合理运用道德原则。掌握“事实”这一点说起来容易，做起来就有困难了。因为“事实”有时候很难确定，有时连专家也不能消除分歧。另外由于人们的偏见，有些人之所以相信某种观点而反对其他观点，不是这个观点本身具有合理性，而是个人的情感在起作用。但“事实”不依赖人们的意志，而且负责任的理性思考始于努力发现事物的本质。

在充分地确定“事实”之后，道德原则就应该发挥作用。在通常情况下，每个人的生命都是应该得到尊重。在一般情况下，堕胎作为一种对孕妇身心有伤害的行为，它是一种罪恶，禁止堕胎这一道德原则是正确的，人们应该遵守。然而在某些特殊情境中，生命的神圣性就不是不可侵犯的。在以下3种情况下，堕胎是允许的：①在生产中，当胎儿的生命威胁到孕妇的生命，胎儿的生命就必须让位于孕妇的生命；②怀孕这一事实严重违背了妇女的自主意志；③若胎儿患有严重的先天性残障或疾病，孕妇就有权做出堕胎的决定，因为她有权拒绝自己不愿承受的负担。在这3种情况下，如果堕胎作为孕妇从某种困境中解脱出来的唯一出路时，那么，它是被允许的，即使堕胎是一种恶，也只是一种小恶。因为任何一位母亲或一个家庭都不应当承受她们所无法承受的负担，这也是不道德的[8]。因此，医务人员只有在“事实”的基础上，遵循正确的道德原则并且能合理地运用道德原则，才能为自己的道德行为提供充足的理由。

3 道德判断的公平性

3.1 理性与公平的关系

社会的发展和人的全面发展相互依存和相互影响。社会的和谐发展离不开人的发展，而人的生存和发展又需要社会为其提供公平的环境。公平是指人们按照一定的法律、道德、政策等社会标准，使得参与社会合作的每个人承担着他应承担的责任，得到他应得的利益，这是社会有序发展的重要道德品质。正义是社会制度的首要价值，它否认了一些人分享更大利益而剥夺另一些人的自由是正当的，不承认许多人享受的较大利益能绰绰有余地补偿强加于少数人的牺牲。所以在一个正义的社会里，平等的公民自由是确定不移的，由正义所保障的权利决不受制于政治的交易或社会利益的权衡[9]。公平理念无论是对社会还是对公民个人都具有十分重要的价值。就社会而言，公平是每一个现代社会孜孜以求的理想和目标，因为，只有在和谐社会里，社会各方面的利益关系才能得到妥善协调，各种社会矛盾才能得到有效处理，社会的人际关系才能高度和谐，每个人的积极性和创造性才能得到充分发挥。与此同时，公平又是社会和谐的重要基础和保障。只有实现和维护了社会的公平，和谐社会才会获得坚实的基础，才能实现长治久安。就个体而言，公平是新时期广大人民群众的强烈愿望，随着社会主义民主法制建设的不断发展，广大人民群众的民主法制意识不断增强，对社会公平的现实要求也迅速增长。

理念是行动的先导。公平理念只是为实现真正的公平提供理论上的可能性，而在实际生活中，在人们的精神境界还有待提高，社会资源还相对匮乏的条件下，使公平在社会和个人两层面上均能实现公共政策和个体诉求的和谐统一，就离不开制度的约束。制度是在特定社会范围内调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律、规章等的总和，制度化就是把相对抽象的伦理原则和要求具体化为必须遵守的行为准则和规范。

然而制度本身也有优劣之分，要想真正实现社会公平，就必须保证制度的科学性和完善性，使制度本身是良性的，而不是恶性的。这是因为，公平正义社会建设需要建构各种利益表达论证机制和容纳利益表达论证的制度安排，如何建构各种表达论证机制和制度、怎样判断所建立的表达论证机制和制度是合理的、有效的、这种表达论证机制和制度的效果怎样等均需要理性的人去建构、分析和评价，这些都离不开理性的支撑[10]。

3.2 公平是道德行为的价值目标

实际生活中的道德判断，不仅要求合理，而且还要求公平。一旦我们把道德看作根据而行动时，另一个重要观点就出现了：理性要求公平，我们应该行动以便推进相似的每一个人的利益[7]。从政治视角看，当前我国的医药卫生体制改革是以公平观念为基本价值导向，以尊重和保护公民健康权益为价值目标的改革，健康权成为每个公民拥有的基本权利，这种权利不受制于任何政治交易或社会利益的平衡。从社会视角看，基本医疗卫生服务作为促进公民健康的必需品要公平地提供给所有公民，既体现了基于政府主导下的民生思想，也反映了基于公平理念下的公平观，公民在获得基本医疗服务时不能由于其性别、年龄、所处的社会阶层等不同而有所区别[11]。从道德的观点看，没有特权人物，每一个人必须承认其他人的福利和我自己的一样重要。因此，医务人员要对其行为所影响的每一个个体的利益都给予同等的重视。

医务人员的大部分行为都是在同患者的交往中实施和度过的。他们的道德行为会对所及人的影响或大或小，由此产生的后果必然要落实到别人的身上。对医务人员而言，公平的要求实际上只是在与患者相处时不要武断，并且这种要求必须具有灵活的逻辑一贯性，既能使他们的道德判断具有某种稳定性，又能适应临床实践的复杂性和多样性。因此，医务人员要努力践行基于理性的道德行为，而理性发出的有充足理由的命令是：对社会资源的任何分配都应当遵守某种程序，而这种程序能为医务人员提供了一个可资借鉴的正义原则程序。①每一个人对于一种平等的基本自由之完全适当体制都拥有相同的不可剥夺的权利，而这种体制与适于所有人的同样自由体制是相容的。②社会和经济的不平等应该满足两个条件：第一，所有公职和职位应该在公平的机会平等条件下对所有人开放；第二，应该有利于社会之最不利成员的最大利益(差别原则)[12]。 这个正义原则既具有逻辑的一贯性又体现了灵活性，即使其中的差别原则也是有其充足理由。它们既可以为医务人员的道德判断提供指南，同时又能带来稳定。

道德判断不是发生于抽象观念中，而是发生于日常生活的具体境遇中。任何理论、规则或道德原则若不能有效地应用于现实生活的境遇，则因其无用而被怀疑或被抛弃。公平原则要求医务人员必须对具体境遇进行仔细的观察和分析，从某些综合性的而又合乎人性的基本原则出发。这样，当他们在临床实践中遇到不同境遇需要做出道德决定时，就不致搅乱他们的思想。

当医疗资源相对匮乏时，公平原则就显得十分重要，尤其是在生死抉择的时候更是如此。在临床实践中，经常会遇到一些应急分配医疗的突发事件，由于医疗资源(医务人员、医疗器械、血液、药物、器官等)相对匮乏，即病人在数量上大大超过医疗资源时，在医患之间就面临着道德选择的难题。从生命价值原则来看，人人平等，每个患者都有同等的机会，有获得同等救治的资格和权利。但是，由于资源有限，必须有一部分人要被“放弃”治疗。按照平均分配、需要、能力、应得等某一个原则都难以作出公平的决断，而又不能不做出决断。这时，医务人员就可以在事实的基础上，利用罗尔斯的正义原则作为依据。在需要大量医疗护理人员，而可提供服务的医疗资源又相对匮乏的状况下，接受治疗后能从事医疗服务的医务人员应当得到最优先考虑，其次是根据病情的轻重缓急，让病情最重的患者最先得到治疗。显然，这样的资源分配并不能让所有人满意，但它有充足的理由，体现出了公平中的差等原则。所以医务人员的这种“歧视”不是武断的，也不会受到批评。

一个有道德责任感的医务人员的形象是：他会公平地关爱他所面对的每一个患者的利益，在处理相关医疗难题时，他在仔细观察患者病情的同时会聆听理性的声音，在深入思考并确认其有效性之后才接受某一行为准则，给出合理的治疗方案。简言之，一个有道德责任感的医务人员应该以理性和公平作为其道德行为底线。