外侧L型入路治疗跟骨骨折

刘建伟 郝崇伟 王朝晖

1 湖南省郴州市第一人民医院 1 骨科二区 2 PICU 423000

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，大部分为累及跟骨关节面的骨折。累及关节面的跟骨骨折的最佳治疗方法是手术治疗。我科于2013年11月—2016年7月采用外侧L型入路治疗跟骨骨折患者共46例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院采用外侧L型入路治疗跟骨骨折患者46例，其中男29例，女17例；年龄26～51岁，平均年龄38岁。受伤原因：高处坠落伤18例，车祸4例，其他4例；根据Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例。除进行常规检查外，还包括跟骨侧轴位X线片、跟骨CT三维重建。

1.2 治疗方法 患者仰卧位或侧卧位，于大腿近端气压止血带止血，于跟骨外侧行“L”型切口。切口位于外踝与跟腱连线外后1/3呈“L”型至跟骰关节，长约12cm，从皮肤至跟骨外表面全层切开，锐性分离，应用克氏针牵拉皮肤，将腓肠神经和腓骨长短肌拉向内上方，显露距下关节、跟骰关节，将跟骨外侧皮质骨翻开，显露骨折部部位及关节面，复位关节面，必要时于骨缺损处行自体或同种异体骨植骨，牵引复位恢复跟骨的Böhler’s角、Gissane角、跟骨的宽度，克氏针临时固定，C臂透视侧位、轴位，观察复位情况，复位满意后，使用跟骨锁定钢板固定牢固，C臂透视确认后，冲洗切口，放置负压引流管，逐层缝合。术后24h内静滴抗生素预防感染，消肿，换药等对症支持治疗。术后24～48h拔除负压引流管，拔除负压引流管后复查跟骨侧轴位X线片，不负重情况下术后第1天开始踝关节以及距下关节的主动和被动锻炼，术后14d拆线，逐渐功能锻炼，拄拐不负重行走，每月复查X线，骨折愈合后再负重行走。

1.3 随访 术前、术后，术后1个月、3个月、6个月、12个月和最后1次随访进行评分。踝后足评分采用美国足踝外科协会(AOFAS)评分，优：90～100分，良89～75分，可74～50分，差49分以下。影像学评估：影像学检查随访时均定期采用跟骨侧位和轴位X线片，测量Böhler’s角、Gissane角、跟骨的宽度。记录相关并发症(感觉异常、感染、皮肤软组织坏死、内固定失败、骨不愈合或畸形愈合)情况。术后创伤性距下关节骨关节炎参照Kellgren and Lawrence分级。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0进行统计分析，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

受伤至手术时间6～11d，平均7.8d。随访时间12～25个月(平均19.6个月)。AOFAS评分74～95分(平均79.6分)，优15例，良22例，可9例，差0例，优良率80.4%。Böhler’s角22°～31°(平均26.3°)，较术前明显改善(P<0.05)。Gissane角112°～129°(平均123.6°)，较术前明显改善(P<0.05)。跟骨宽度32～36mm(平均33.4mm), 较术前明显改善(P<0.05)。12例足外侧感觉异常，术后3个月明显改善。6例术后表浅感染，1例患者切口转角处皮肤坏死，及时予以伤口换药，分泌物培养+药敏，调整抗生素后伤口愈合，无骨不愈合、畸形愈合及内固定失败发生。术后创伤性骨关节炎：Ⅰ级15例，Ⅱ级23例，Ⅲ级8例。

3 讨论

目前跟骨骨折最为常用的手术入路为外侧L型入路，此入路能够充分暴露跟骨骨折端及累及的关节面，直接直视下复位，通过钢板对跟骨外侧壁施加整体压缩力并牢固固定，恢复跟骨的解剖形态，防止畸形[1]。大多数学者建议消肿，待皮肤出现皱纹后手术，一般为7～10d。如果患足肿胀明显，可适当延长至2周左右。本组患者受伤至手术时间6～11d，平均7.8d，与大多数学者建议的时间基本一致。跟骨骨折手术治疗要尽量恢复跟骨的解剖形态，实际上解剖复位很困难，因为其三维结构难以理解并且跟骨骨折通常伴有严重的累及关节面的粉碎性骨折。术后只能通过相关的指标来评判。常用的影像学指标有Böhler’s角、Gissane角、宽度、高度、长度等。功能评分常用AOFAS评分。本组患者测量最常用的Böhler’s角、Gissane角、宽度，术后较术前明显改善(P<0.05)。AOFAS评分74～95分(平均79.6分)，优良率80.4%。如果术后复查CT还能评判关节面的复位程度。就目前来说某一项指标并不能很好的评估跟骨骨折的复位程度和患足功能，要把各项指标综合起来考虑才更加有意义，最终的目标还是要恢复跟骨的基本解剖形态[2]。

由于跟骨外侧皮肤软组织的血液供应特点，跟骨外侧L型入路的软组织坏死发生率、感染风险以及腓肠神经损伤的风险高[3]。本组12例足外侧感觉异常患者，术后3个月明显改善。6例术后表浅感染，1例切口转角处皮肤坏死，经过积极处理，予以伤口换药，分泌物培养+药敏，及时调整抗生素后伤口愈合。但是即使表浅感染也有可能导致深部感染，钢板外露及骨髓炎的可能。许多学者也报道跟骨骨折皮肤软组织感染问题，术中减少对软组织的损伤，锐性分离，尽量少用或不用电刀，术后一旦发生要积极处理，伤口分泌物培养+药敏，换药，调整抗生素，有深部感染时要尽早清创，必要时取出内置物，皮肤软组织大面积坏死及缺损者需行转移皮瓣覆盖创面。

跟骨骨折累及关节面，距下关节创伤性骨关节炎不可避免。很多学者也报道了创伤性骨关节炎随着时间的推移有进展的趋势。跟骨骨折术后距下关节骨关节炎的发病率与骨折的严重程度相关，跟骨后关节面超过1mm的畸形愈合会引起距下关节的力学改变，进而导致创伤性距下关节炎，严重者需行关节融合[4]。本组患者术后创伤性距下关节炎：Ⅰ级15例(32.6%)，Ⅱ级23例(50%)，Ⅲ级8例(17.4%)，创伤性距下关节炎不可避免地存在，并且有进展的趋势，但是进展不明显，这可能与笔者的随访时间短有关系。

综上所述，外侧L型入路是治疗跟骨骨折的有效方法，但要注意保护软组织，恢复跟骨的解剖形态，防止并发症的出现。