毛细支气管炎的治疗进展

刘 莎，宋文秀

(遵义医学院第五附属(珠海)医院儿科，广东 珠海 519100)

毛细支气管炎是婴幼儿较为常见的急性下呼吸道感染，多发生于2.5岁以下婴幼儿，且以6个月以下婴儿更为多见。其发病与该年龄段患儿支气管的解剖学特点有关，一年四季均可发生，冬春季节达高峰。毛细支气管炎以咳嗽、喘憋、呼吸困难、肺部闻及哮鸣音为主要临床表现[1]。绝大多数患儿经治疗后康复，部分患儿反复喘息可致气道高反应性。近年来，毛细支气管炎的发病率及病死率呈逐年增长趋势，造成严重的社会经济负担。毛细支气管炎主要由病毒感染引起，其中最常见的为呼吸道合胞病毒感染[2-4]。其他依次为腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、流感病毒等。毛细支气管炎的发病机制复杂，目前尚无有效、针对性的治疗措施，主要以止咳、平喘、化痰等对症支持治疗为主。若并发细菌感染应给予适当的抗生素治疗，毛细支气管炎患儿预后大多良好，有少部分患儿会发展为小儿哮喘，因此要积极防治毛细支气管炎，以减少哮喘的发生。现就毛细支气管炎的治疗进展予以综述。

1 吸 氧

氧气吸入是毛细支气管炎的治疗方法之一，其治疗目的是保持患儿呼吸道通畅，使其能得到足够的供氧，从而改善临床症状。当患儿在清醒状态出现血氧饱和度持续<90%或在睡眠状态出现血氧饱和度持续<88%等症状时予以氧气吸入，临床常采用面罩、鼻前庭导管给氧等方式[5]。当患儿病情发展较为严重时，需进入儿科重症监护病房，24 h密切观察患儿病情变化，必要时采用持续气道正压通气。季婵婵[6]观察了加温、湿化经鼻高流量氧疗在婴幼儿重度毛细支气管炎中的疗效及安全性，并探讨了其在毛细支气管炎中的临床应用效果。结果显示，与经鼻持续气道正压通气相比，加温、湿化经鼻高流量氧疗可显著降低患儿的呼吸频率，减少体内二氧化碳潴留；同时可减少患儿面部皮肤、鼻损伤及腹胀的发生，患儿舒适度较好，易接受。

2 平喘治疗

2.1糖皮质激素 毛细支气管炎在一定程度上包含了由免疫细胞介导的呼吸炎症反应。患儿气道分泌物中含有哮喘患者所包含的炎性物质，该物质能导致毛细支气管阻塞。而糖皮质激素能通过抑制白三烯与前列腺素生成；使气道黏膜充血、水肿，阻滞气道黏液腺分泌；抑制淋巴组织有丝分裂、合成，促进免疫活性组织被破坏等机制在毛细支气管炎治疗中发挥重要作用。

2.1.1甲泼尼龙 甲泼尼龙琥珀酸钠是近年用于治疗呼吸道疾病的新型肾上腺皮质激素, 其抗炎作用显著，能降低毛细血管通透性，可抑制炎症细胞向炎症部位转移，缓解气道痉挛。唐凤英[7]对不同剂量甲泼尼龙琥珀酸钠治疗重症毛细支气管炎的疗效进行了比较，其中对照组常规应用甲泼尼龙琥珀酸钠1～2 mg/(kg·次)，治疗组用甲泼尼龙琥珀酸钠2 mg/(kg·次)。结果显示，与对照组相比，治疗组的症状体征消失时间及住院时间均明显缩短，显效率显著升高。这说明与常规剂量比较，较大剂量分次静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠治疗重症毛细支气管炎可减轻患儿的临床症状、体征，减少并发症发生，缩短病程。潘其胜[8]比较了甲泼尼龙琥珀酸钠与氢化可的松琥珀酸钠在中重度毛细支气管炎治疗中的效果，对照组给予氢化可的松琥珀酸钠治疗，研究组给予甲泼尼龙琥珀酸钠治疗。结果表明，研究组的总有效率为96.8%(61/63)，明显高于对照组的71.4%(45/63)，且研究组的临床症状消失时间、住院时间和吸氧时间均明显短于对照组。可见，采用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗中、重度毛细支气管炎可缩短患者住院时间，提高临床疗效，且疗效优于氢化可的松琥珀酸钠。汤正芳[9]观察了甲泼尼龙琥珀酸钠治疗毛细支气管炎的临床疗效，其中对照组给予平喘、抗感染、对症治疗等综合治疗方案，治疗组在此基础上采用甲泼尼龙琥珀酸钠平喘治疗。结果显示，治疗组的总有效率明显高于对照组，咳嗽、气促、喘鸣音和湿啰音消失时间均短于对照组，提示甲泼尼龙琥珀酸钠治疗毛细支气管炎疗效显著。

2.1.2布地奈德混悬液 布地奈德混悬液雾化吸入后可干扰花生四烯酸、白三烯和前列腺素的合成，抑制气道高敏反应，收缩气道血管，减轻黏膜水肿，减少黏液的分泌，降低气道阻力，减轻患儿的喘憋症状，缩短病程，有利于快速缓解患儿临床症状,改善肺功能[10]。与全身用糖皮质激素相比, 吸入型糖皮质激素具有以下优点: ①可直接作用于呼吸道，使其局部抗炎作用增强，所需剂量较少，进入血液循环药物少；②药物不良反应较少，对机体皮质轴无抑制作用[11]。近年来，临床主要采用布地奈德联合特布他林或沙丁胺醇雾化吸入治疗毛细支气管炎[12-14]。刘姗姗等[13]对不同剂量布地奈德混悬液雾化吸入治疗婴幼儿毛细支气管炎的临床效果进行了探讨，对照组给予综合治疗，高剂量组和低剂量组在对照组的基础上分别给予布地奈德混悬液1 mg/次、0.5 mg/次治疗。结果显示，高剂量组的气促缓解时间、咳嗽消失时间、哮鸣音消失时间及住院时间均明显短于低剂量组和对照组；且低剂量组的咳嗽消失、哮鸣音消失、气促缓解及住院等时间均短于对照组。因此，高剂量布地奈德混悬液雾化吸入佐治患儿毛细支气管炎具有疗效好、成本低和安全性高的特点。冉家新和林忠响[14]观察了特布他林联合布地奈德混悬液治疗116例慢性支气管炎患儿的疗效。在对症处理的基础上，对照组给予布地奈德混悬液治疗，观察组给予特布他林联合布地奈德混悬液治疗。结果显示，观察组的总有效率为94.8%，高于对照组(81.0%)；观察组气喘、咳嗽、湿啰音和哮鸣音等的消失时间均短于对照组；两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义。可见，布地奈德混悬液联合特布他林能有效改善慢性支气管炎患儿的临床治疗效果，且安全性较好。

在陈妍妍和石太新[11]的研究中，毛细支气管炎患儿随机分成3组：试验Ⅰ组、试验Ⅱ组、试验Ⅲ组。在常规抗病毒、化痰及对症治疗的基础上，试验Ⅰ组采用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注；试验Ⅱ组采用丙酸氟替卡松定量气雾剂储雾罐辅助吸入；试验Ⅲ组采用布地奈德混悬液雾化吸入。结果显示，试验Ⅲ、Ⅱ组的治疗效果均优于试验Ⅰ组；在主要症状缓解时间方面，除肺部湿啰音消失时间及住院时间试验Ⅱ组与Ⅲ组类似外,余症状试验Ⅲ组均短于试验Ⅰ、Ⅱ组。可见，局部吸入糖皮质激素较全身用糖皮质激素治疗起效快，能有效缩短病程，不良反应少，且能提高治愈率。其中，布地奈德混悬液氧气驱动雾化吸入更能缓解喘憋，缩短喘息及咳嗽持续时间，患儿易接受。

2.2沙丁胺醇 沙丁胺醇是肾上腺素β2受体激动剂，其可兴奋气道平滑肌细胞和肥大细胞表面的β2受体，阻止炎症介质的释放，降低微血管通透性，使上皮细胞纤毛功能增加，减轻喘息症状。临床多采用其雾化吸入治疗毛细支气管炎，沙丁胺醇能直接作用于支气管平滑肌，通常在数分钟内平喘，并持续4～6 h，且不良反应较轻微。研究发现，沙丁胺醇联合布地奈德治疗毛细支气管炎效果良好[15-16]。刘义等[16]将150例毛细支气管炎患儿随机分为常规组和试验组，常规组给予布地奈德雾化吸入治疗，试验组在常规组的基础上加用沙丁胺醇。结果表明，试验组的总有效率为94.67%，显著高于常规组的82.67%，且患儿咳嗽、肺部啰音、呼吸困难及喘息等症状的消失时间均显著短于常规组。可见，布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入能有效改善小儿毛细支气管炎的临床症状，调节T淋巴细胞功能，且安全性较高。

2.3肾上腺素 肾上腺素能激动支气管平滑肌上的β2受体和支气管黏膜血管上的α受体。其中，兴奋β2受体可松弛支气管平滑肌，解除支气管痉挛，从而降低气道压力，促进纤毛清除黏液，且能抑制肥大细介导的炎症反应，最终扩张支气管平滑肌，改善通气。赵会平和孙华[17]对肾上腺素雾化吸入治疗92例毛细支气管炎患者的临床疗效进行分析，其中对照组采用地塞米松雾化吸入，观察组采用肾上腺素雾化吸入。结果显示，观察组的治疗有效率和治愈率分别为93.7%、51.1%，均高于对照组(77.8%、28.9%)。因此，采用肾上腺素雾化吸入治疗毛细支气管炎能获得满意的临床效果，且用药相对安全。

2.4高渗盐水 毛细支气管炎的治疗中，高渗盐水的雾化吸入应用较多[18-19]。高渗盐水是指浓度高于0.9% NaCl注射液，经雾化吸入后，通过改变呼吸道清内渗透压，使其在黏膜下向管腔流动水分，减轻呼吸道水肿，稀释痰液，从而改善患儿临床症状，降低局部感染的发生率。既往研究发现，雾化吸入高渗盐水能更快缓解毛细支气管炎患儿的病情、缩短其临床住院时间[20-21]。也有研究认为，高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎的有效性并未完全明确[22]。因此，采用高渗盐水雾化时应密切观察患儿，保持其呼吸道通畅，若出现呼吸困难加重症状，应立即停止使用。

2.5硫酸镁 硫酸镁是一种含镁的化合物，其能降低非特异性炎症反应，有效防止哮喘患儿气道重构及非结构改变，从而预防和缓解哮喘症状[23]。王国平[24]用2.5%硫酸镁雾化吸入辅助治疗毛细支气管炎患儿，临床疗效较好。Modaresi等[25]进行的一项随机双盲临床试验发现，雾化吸入32.5 g/L硫酸镁(40 mg/kg)对改善毛细支气管炎住院患儿入组后第2～3天的临床症状优于1 g/L的肾上腺素。但目前有关雾化吸入硫酸镁治疗毛细支气管炎的研究较少，其使用时机和疗效均需扩大样本量进一步研究。

3 抗感染治疗

毛细支气管炎若经实验室检查证实是由病毒感染所致，可采用广谱抗病毒药物利巴韦林持续雾化吸入治疗[26]。且对于严重病毒感染或高危患儿，如先天性心脏病、支气管肺发育不良、早产儿及免疫缺陷患儿，临床多采用利巴韦林进行雾化吸入治疗。干扰素是广谱抗病毒药物，常用于治疗毛细支气管炎[27-28]。该药物可在细胞表面与特殊受体结合，使宿主细胞信使RNA的传递与蛋白合成受抑制，同时还能增强肺吞噬细胞的活性，使局部抵抗力提高。袁政[28]观察了干扰素α1b雾化吸入治疗86例毛细支气管炎患儿的临床疗效，分为观察组和对照组。其中，观察组给予雾化吸入干扰素α1b 20 μg，每日2次；对照组给予雾化吸入利巴韦林50 mg，每日2次；疗程均为7d。结果表明，观察组的喘憋缓解时间、肺部啰音消失时间、住院时间均短于对照组；且观察组的总有效率[88.0%(37/42)]高于对照组[47.7%(21/44)]，提示干扰素α1b雾化吸入治疗毛细支气管炎疗效显著。此外，若患儿存在继发细菌感染，应适当地给予抗菌药物。尤其对出现呼吸衰竭的毛细支气管炎患儿，需要行气管插管机械通气时，有必要使用抗生素[29]。

4 白三烯受体拮抗剂治疗

毛细支气管炎的病理生理变化与哮喘有许多相似之处，许多炎症介质均参与其中，造成呼吸道高反应性，从而诱发喘息发作。白三烯在毛细支气管炎的发生发展中发挥重要作用，其受体拮抗剂孟鲁司特钠在毛细支气管炎的治疗中显示出良好疗效[30]。而孟鲁司特钠能恢复辅助性T细胞(helper T cell，Th)1/Th2细胞的平衡，抑制气道中半胱氨酰白三烯受体，减轻气道炎症，进而有效治疗毛细支气管炎所致的喘息[31-32]。且孟鲁司特钠可避免发生糖皮质激素类药物相关不良反应，故能长期使用。李莹等[31]研究发现，孟鲁司特钠可降低毛细支气管炎患儿血清半胱氨酸白三烯水平，缩短其病程。Zedan等[32]在一项随机试验中发现，毛细支气管炎患儿住院后24 h使用孟鲁司特钠可降低患儿的临床危重度评分，缩短患儿的住院时间。虽然临床推荐孟鲁司特钠可在6个月以上儿童中使用，但使用的具体疗程意见尚未一致，其确切作用效果和安全性还需更多研究证实。

5 免疫调节剂治疗

毛细支气管炎病程中存在与哮喘类似的Th1、Th2细胞因子分泌紊乱[33]。匹多莫德是人工合成的广谱免疫促进剂，具有调节Th1/Th2细胞功能平衡的能力，其可激活自然杀伤细胞，增加T细胞数量，增强CD4+Th细胞功能，增强中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬和杀伤功能，促使白细胞介素-2和干扰素产生[34]。李荣斌[35]观察了孟鲁司特钠联合匹多莫德对小儿毛细支气管炎后喘息反复发作及免疫功能的影响。他将100例毛细支气管炎患儿分为观察组和对照组，对照组在常规药物治疗的基础上口服孟鲁司特钠，观察组在对照组的基础上口服匹多莫德，连续服用8周。结果显示，治疗后观察组和对照组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较治疗前明显升高；且观察组的咳嗽消失、喘憋缓解、肺部体征消失时间短于对照组，可见匹多莫德可使降低的CD4+/CD8+恢复正常，增强患儿的抗感染能力，减轻哮喘发作的程度。

6 小 结

毛细支气管炎发病机制复杂，临床主要给予吸氧保持呼吸通畅，病情严重者需气管插管、机械通气等生命支持治疗。其预防包括以下几个方面：①洗手是预防呼吸道合胞病毒院内传播的最重要措施，在与患儿直接接触前后，接触邻近患儿的物体及摘手套后，均应洗手；②婴幼儿应避免暴露于拥挤的人群或被动吸烟的环境中；③加强家长对疾病的认识，积极提倡母乳喂养。毛细支气管炎患儿多数预后良好。有细菌感染者应使用抗生素。重症患儿可酌情给予血浆和静脉注射用丙种球蛋白[36]。存在高危因素如慢性肺疾病、早产儿(<32 周)或先天性心脏病等的患儿可使用帕利珠单抗[37]。未来，应进一步明确高渗盐水在毛细支气管炎中的作用。