上海某区疤痕子宫妊娠风险分级管理效果评估

， ，， ，，晓华

(1.上海市闵行区妇幼保健院妇女保健科，上海 闵行 201100；2.上海市闵行区华漕社区卫生服务中心家庭医生科，上海 闵行 201107)

疤痕子宫是指既往子宫进行手术遗留瘢痕的子宫[1]，主要发生于剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔或破裂修复术等妇产科手术之后。其中剖宫产术是疤痕子宫产生的最主要原因[2]。疤痕子宫产妇的分娩风险高于普通产妇，疤痕子宫再次行剖宫产时，常常引起多种并发症，如产后出血、前置胎盘、胎盘植入、胎盘黏连、手术损伤、腹部切口愈合不良等状况[3]，远期瘢痕修复不良及月经异常等情况发生率亦较高[4]。近年来，由于剖宫产率的居高不下及全面两孩政策的放开[5]，疤痕子宫妇女的妊娠率大大增加，因此疤痕子宫的远期并发症所带来的不良妊娠结局也随之增加。

在上海市闵行区，近年来以疤痕子宫为指征的剖宫产比例逐年增加[6]，至2014年已达34.35%，占近1/3，在剖宫产指征构成比中居于第一位，疤痕子宫妊娠的风险不容忽视。闵行区辖区内有13所社区卫生服务中心及6所助产医疗机构，其中闵行区妇幼保健院主要承担着区妇女保健业务规划，对辖区内的社区卫生服务中心及助产医疗机构中孕产妇保健开展技术指导、培训及评估考核的任务，同时负责辖区内婚前/孕前医学保健服务、孕产期保健及产科质量管理和质控等工作。闵行区已开展综合措施多年，降低了剖宫产率，而且同时在危重孕产妇抢救工作上也取得了一定成效，具有完备的孕产妇监管信息化支持、完善的社区、助产医疗机构孕产期全程化管理体系。为进一步加强上海市闵行区孕产妇保健和产科质量管理，保障医疗质量和母婴安全，结合目前上海市孕产妇保健工作规范及闵行区实际工作情况，本课题组在上海市闵行区开展了针对疤痕子宫孕产妇的妊娠风险评估及分级管理项目探索与实践，本文旨在分析评估项目成效，为疤痕子宫妊娠预警评估及分级管理工作的进一步推进提供依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

本研究以2014至2017年度在闵行区各接产医院(闵行区区妇幼保健院、仁济医院南院、市第五人民医院、闵行区中心医院、吴泾医院、上海百佳妇产科医院，共6家)建卡产检并在院内分娩的疤痕子宫孕产妇为研究对象，针对疤痕子宫孕产妇自2016年1月起正式实施妊娠风险评估及分级管理项目，以2016至2017年各年度的疤痕子宫孕产妇为研究组，2014至2015年各年度的疤痕子宫孕产妇为对照组。各年度疤痕子宫孕产妇共计10 710人，其中2014年度2 953人、2015年度2 421人、2016年度2 684人、2017年度2 652人。2014年度疤痕子宫孕产妇年龄为21～46岁，平均为(27.44±2.95)岁；孕周为35～42周，平均为(39.55±1.22)周。2015年度疤痕子宫孕产妇年龄为21～45岁，平均为(27.86±2.77)岁；孕周为35～42周，平均为(39.44±1.42)周。2016年度疤痕子宫孕产妇年龄为20～45岁，平均为(27.21±2.51)岁；孕周为35～42周，平均为(39.35±1.11)周；2017年度疤痕子宫孕产妇年龄为21～46岁，平均为(27.30±2.98)岁；孕周为35～42周，平均为(39.86±1.12)周。2017年度与2014、2015、2016各年度在年龄、孕周及产次等一般资料上对比均无明显差异(t值分别为0.86，0.89；0.75，0.66；0.65，0.59；均P>0.01)，均衡性较好。

1.2研究方法

1.2.1项目各部门、机构相互关系的建立

项目基于生育全程基本医疗保健服务的相关规定、孕产妇保健工作规范及闵行区实际工作情况实施，以闵行区妇幼保健院提供业务支持，各助产医疗机构在产科安全办公室的领导下具体负责区内各接产医院疤痕子宫风险评估分级管理工作的质量管理，并由闵行区卫生计生委医政科行政管理；各部门、机构相互关系如图1所示。

图1疤痕子宫妊娠风险评估及分级管理各部门、机构相互关系图

Fig.1 Administrative departments engaged in risk assessment and grading management of scar uterus pregnancy as well as their relationship

1.2.2项目各部门、机构工作内容及制度的确立

基于生育全程基本医疗保健服务的相关规定、孕产妇保健工作规范及闵行区实际工作情况，确定项目各部门、机构工作内容、工作流程，工作要求，形成管理制度，明确产科安全办公室、各接产医院的权责和义务。

按照国家《基本公共卫生服务规范》和《孕产期保健规范》的要求，自制《疤痕子宫孕妇孕产期分级预警评估表》(简称《评估表》)，根据：①既往手术次数(包括剖宫产术、子宫肌瘤剥出术等)；②末次月经距前次手术时间；③前次剖宫产术情况(产后出血、产前产后感染、胎膜早破、手术医院级别、剖宫产方式)；④子宫肌瘤术式(包括开腹手术、腹腔镜手术)；⑤本次妊娠情况(贫血、腹部疤痕处压痛、双胎等)；⑥B超情况(子宫下段前壁厚度、胎盘位置、胎盘下缘距宫颈内口距离)评估疤痕子宫妊娠风险级别。根据风险由小到大分别设定评估级别为A、B、C、D。根据孕早期、孕中晚期、围术(产)期不同分别确定工作内容，具体工作内容及流程如图2所示。

图 2 疤痕子宫孕妇孕产期分级预警评估管理流程

1.2.3项目各部门、机构工作培训及考核方案的确定

由区妇幼保健院牵头定期组织助产人员进行疤痕子宫孕产期预警评估及孕产期规范诊治流程全覆盖培训，提高疤痕子宫孕妇孕产期管理和围手术期管理质量。完成宫缩剂、子宫按摩止血手法、B-lynch缝合等止血促宫缩方法的培训，要求副主任医师及5年以上主治医师掌握B-lynch缝合技术。定期反馈术前评估和术中情况的符合率，提高瘢痕子宫术前评估的准确性。

由区妇幼保健院牵头完善质量考核方案并执行，明确剖宫产率、去除疤痕子宫的剖宫产率、病史质量抽查的考核要求；采取科室质控、院级质控、区级质控三级质量控制以及督查、自查相结合的方式完成考核机制的确立。

1.3评价指标

以疤痕子宫妊娠风险评估及分级管理实施前后各年度的阴道分娩率、产后出血率、子宫切除病例数为评价指标，比较指标变化，评估实施效果。

1.4统计学方法

运用SPSS 18.0 软件进行数据统计和分析；数据以(均数±标准差)的形式表示，组间比较用t检验；计数资料统计以率(%)的形式表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.01为差异具有统计学意义。

2结果

闵行区疤痕子宫妊娠风险评估及分级管理项目自2015年6月始在区内逐步推广，2016年1月至2017年12月正式运行，共开展医务人员专项培训6场182人次，针对各接产医院开展区疤痕子宫妊娠风险评估及分级管理质量专项督查5次，经过不断地探索和实践，管理体系基本确立，项目已取得初步成果。

2.1疤痕子宫产妇分娩方式

闵行区各年度疤痕子宫产妇数统计如表1所示，2014至2017年各年度剖宫产中疤痕子宫指征占比分别为33.99%、37.20%、41.68%、46.47%，占比逐年上升。疤痕子宫原因所导致的再次剖宫产率居高不下。通过该项目培训，区内各助产医疗机构皆开始尝试在严密监护下疤痕子宫产妇的阴道试产，2014至2017年各年度疤痕子宫产妇阴道分娩率分别为0.51%、0.45%、1.04%、1.40%，其中2017年度阴道分娩率与2014年度、2015年度相较有明显上升，差异均有统计学意义(χ2值分别为11.97、11.95，均P<0.01)，与2016年度相较无明显上升，差异无统计学意义(χ2=1.37，P>0.01)，见表2、图3。

表1 各年度产妇总数及疤痕子宫产妇数统计

表2各年度疤痕子宫产妇分娩方式统计

Table 2 Statistics on delivery modes of scar uterus parturient in years

年度疤痕子宫产妇阴道分娩数(n)疤痕子宫产妇剖宫产数(n)疤痕子宫产妇总数(n)疤痕子宫产妇阴道分娩率(%)2014年152 9382 9530.512015年112 4102 4210.452016年282 6562 6841.042017年372 6152 6521.402017年与2014年比较χ211.97P<0.012017年与2015年比较χ211.95P<0.012017年与2016年比较χ21.37P>0.01

2.2疤痕子宫产妇产后出血

各年度产后出血情况统计如表3、图3所示，2014至2017年各年度产后出血率分别为2.99%、3.72%、4.47%、4.97%，其中2017年度产后出血率与2014年度、2015年度比较有明显上升，差异均有统计学意义(χ2值分别为76.92、23.31，均P<0.01)，与2016年度相比较无明显上升，差异无统计学意义(χ2=3.32，P>0.01)；随着本项目的开展，各医疗机构对疤痕子宫预警及评估的正确性升高，分娩前的预判及围术期的管理更趋完善，2014至2017年各年度疤痕子宫产妇产后出血率分别为2.98%、2.40%、2.01%、1.85%，其中2017年度产后出血率与2014年度相比较有明显下降，差异有统计学意义(χ2=7.51，P<0.01)，与2015年度、2016年度相比较无明显下降，差异均无统计学意义(χ2值分别为1.84、0.19，均P>0.01)。

2.3危重产妇转归情况

2014至2017年各年度疤痕子宫产妇中经危重抢救最终行子宫切除术的病例数分别为4例、1例、1例、2例，死亡病例数均为0例。

随着本项目的开展，各医疗机构对疤痕子宫预警及评估的重视程度逐步提高，分娩前及围术期的危重病例救治更及时、规范与完善，危重产妇的转归趋于改善。

图3各年度阴道分娩率及产后出血率

Fig.3 Annual rates of vaginal delivery and postpartum hemorrhage

表3 各年度产后出血情况统计

3讨论

孕产妇妊娠风险评估与管理是孕产期保健的重要组成部分[7]。从全国范围来看，全面两孩政策实施后，出生人口持续保持高位，高龄高危孕产妇增加，孕产期合并症、并发症风险增高，满足新增生育服务需求、保障母婴安全的形势严峻[8]。国家卫计委已于2017年7月印发了《关于加强母婴安全保障工作的通知》(国卫妇幼发〔2017〕42号)，2017年11月组织起草了《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，全国范围的妊娠风险评估工作全面开展，工作坚持预防为主、防治结合的原则，突出“严防、紧盯、死守”，要求全力维护每一位孕产妇和新生儿的生命健康。疤痕子宫是产妇分娩的重要高危因素之一。闵行区结合区域实际情况，早于2015年6月即已专门针对疤痕子宫孕产妇开展了妊娠风险评估及分级管理的实践与探索，这与国家的孕产妇妊娠管理相关政策是相符的，并已取得了良好的成效。

3.1疤痕子宫妊娠风险评估及分级管理效果分析

2014至2017年闵行区疤痕子宫产妇占比稳中有升，剖宫产中疤痕子宫指征的占比持续上升。在此背景下，项目实施后疤痕子宫产妇阴道分娩率有所增加，而既往研究证实，瘢痕子宫经产妇再次妊娠经阴道分娩的结局明显优于首次和再次剖宫产者[9]，阴道分娩率的增加说明疤痕子宫产妇分娩方式有所改善；疤痕子宫产妇的产后并发症减少：疤痕子宫产妇产后出血率明显下降；更为重要的是，随着风险评估及分级管理机制的建立，规范的评估和干预使得疤痕子宫的产科风险得到了及时的预警。加强对疤痕子宫孕产妇的管理，虽然并无明显减少或杜绝疤痕子宫所导致的危重病情发生，但的确能够有效地管理危重发生后的抢救和预判，减少子宫切除术等不良转归的发生。

3.2本研究的必要性和局限性

剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠的分娩评估是近期研究的热点[10]。既往研究认为，疤痕子宫妊娠应获得实时监测和管理，才能促进相关诊治工作的顺利开展[11]。疤痕子宫妊娠作为高危妊娠，理应按高危妊娠来进行评分及分级管理。孕产期的监测应贯穿整个诊治过程，注意时刻保持谨慎态度，避免出现遗漏环节危及孕妇和胎儿生命安全。但是，目前仍少见专门针对疤痕子宫妊娠风险开展风险评估及分级管理的研究，本研究在城市区划开展相关探索，正填补了相关研究的空白。本研究成果适用于妇幼保健诊疗水平较为成熟的地区，研究虽仍有一定的局限性，但毋庸置疑的是，在全面两孩政策实施的当下，及时、适时地推广专门针对疤痕子宫孕产妇妊娠风险评估及分级管理经验，全力维护每一位疤痕子宫孕产妇和新生儿的生命健康，是十分必要的。

[专业责任编辑：杨文方]