心复力颗粒治疗慢性心力衰竭的前瞻性临床研究

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏结构或功能性疾病导致的心室充盈和射血能力受损而引起的一组综合征，其是各种心脏疾病终末期的一种表现，因其高发病率、高致残率、高死亡率和高治疗费用而逐渐成为全球关注的公共卫生问题。目前，西医治疗慢性心力衰竭主要以缓解症状、防止心肌重构为主。近年来，中医药治疗慢性心力衰竭具有独特优势[1-2]，心复力颗粒是中国医学科学院阜外医院名老中医丁鸣九先生治疗慢性心力衰竭的经验方，临床疗效显著。本研究旨在观察心复力颗粒对慢性心力衰竭病人心功能及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月—2018年12月中国医学科学院阜外医院的慢性心力衰竭病人359例，年龄(63.28±7.53)岁；基础疾病：冠心病178例，高血压病156例，扩张性心肌病95例，心脏瓣膜病89例。将359例慢性心力衰竭病人分为非暴露组与暴露组。非暴露组175例，男90例，女85例；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅲ级110例，Ⅳ级65例。暴露组184例，男96例，女88例；NYHA心功能分级：Ⅲ级107例，Ⅳ级77例。两组性别、年龄、基础疾病、心功能分级、血浆脑钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 病人均符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[1]中慢性心力衰竭诊断标准。诊断要点：病人有不同程度呼吸困难、水肿、乏力等症状，并且伴有左室增大，左室收缩末期容量增加，LVEF≤50%。

1.3 纳入标准 ①符合慢性心力衰竭诊断标准；②NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤50%；③中医辨证为心肾气虚、血瘀水停证；④年龄18岁～75岁。

1.4 排除标准 ①伴有致命性心律失常或严重感染性疾病者；②合并肝肾功能严重障碍者；③合并血液系统疾病、肿瘤等严重疾病者；④精神疾病者。

1.5 方法 病人均给予常规西医治疗方法，包括血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂等。非暴露组根据治疗时间分为非暴露A组(85例)与非暴露B组(90例)。非暴露A组给予常规西医治疗12周，非暴露B组给予常规西医治疗24周。暴露组根据治疗时间分为低暴露组(86例)和高暴露组(98例)。低暴露组在常规西药治疗的基础上联合使用心复力颗粒12周；高暴露组在常规西药治疗的基础上联合使用心复力颗粒24周。中药心复力颗粒为阜外医院内部制剂，以黄芪、人参、丹参、木瓜、麦冬、苏梗、茯苓等组成，每次5 g，每日2次，温水冲服。两组治疗期间均积极控制原发病及诱因，限制钠、水摄入及减少体力活动。

1.6 观察指标 ①两组治疗前后血清N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、LVEF；②中医证候评分[3]。主症按照严重程度评分，无计0分，轻度计2分，中度计4分，重度计6分；次症按照严重程度评分，无计0分，轻度计1分，中度计2分，重度计3分；③不良反应发生情况。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 临床疗效判定[4]NYHA心功能分级，心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但活动量不受限，一般活动不会引起疲乏、气促或心绞痛；心功能Ⅱ级：病人体力活动轻度受限，静息时无不适，但平时一般活动不出现疲乏、心悸、气促或心绞痛；心功能Ⅲ级：病人体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状；心功能Ⅳ级：病人不能胜任任何体力活动，休息状态下也可有心力衰竭或心绞痛症状，体力活动后加重不适。显效：心悸、疲乏、呼吸困难等临床症状明显改善，心功能分级提高≥2级；有效：临床症状有所改善，心功能分级提高≥1级，但不足2级；无效：临床症状无明显改善，心功能分级提高<1级；加重：心功能降低1级或1级以上。

1.7.2 中医证候疗效判定 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]确定疗效标准。显效：症状、体征基本消失，中医证候评分降低≥70%；有效：症状、体征明显改善，中医证候评分降低≥30%，且<70%；无效：症状体征无明显变化，中医证候评分降低<30%；加重：治疗后评分超过治疗前评分[4-5]。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 非暴露A组，显效17例，有效43例，无效22例，加重3例，总有效率为70.6%；非暴露B组，显效16例，有效50例，无效20例，加重4例，总有效率为73.3%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。低暴露组，显效23例，有效43例，无效12例，加重8例，总有效率为76.7%；说明高暴露组，显效28例，有效60例，无效8例，加重2例，总有效率为89.8%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，高暴露组临床疗效优于低暴露组。非暴露A组总有效率与低暴露组比较差异有统计学意义(P<0.05)。非暴露B组总有效率与高暴露组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 血浆NT-proBNP、LVEF、中医证候评分比较 治疗前，非暴露组A组与非暴露B组NT-proBNP、LVEF、中医证候评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，非暴露A组NT-proBNP、中医证候评分低于治疗前(P<0.05)，LVEF高于治疗前(P<0.05)，非暴露B组NT-proBNP、中医证候评分均低于治疗前(P<0.05)。治疗前，低暴露组与高暴露组NT-proBNP、LVEF、中医证候评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，高暴露组与低暴露组NT-proBNP、中医证候评分均低于治疗前(P<0.05)，LVEF高于治疗前(P<0.05)。治疗前，非暴露A组与低暴露组NT-proBNP、LVEF、中医证候评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后非暴露A组与低暴露组NT-proBNP、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；低暴露组中医证候评分低于非暴露A组(P<0.05)。治疗前，非暴露B组与高暴露组NT-proBNP、LVEF、中医证候评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，非暴露B组与高暴露组NT-proBNP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高暴露组LVEF明显高于非暴露B组(P<0.05)，中医证候评分低于非暴露B组(P<0.05)。详见表1。

组别例数时间NT-proNP(pg/mL)LVEF(%)中医证候评分(分)非暴露A组85治疗前2 444.1±558.940.4±8.625.3±3.285治疗后2 120.6±481.11)43.8±9.71)23.3±3.81)非暴露B组90治疗前2 361.6±542.641.1±8.426.5±2.990治疗后2 174.2±502.81)42.5±7.224.1±3.61)低暴露组86治疗前2 320.9±409.842.1±5.925.1±2.786治疗后2 019.7±512.81)44.0±6.71)21.2±3.61)2)高暴露组98治疗前2 323.9±513.640.1±7.624.7±3.498治疗后2 037.6±602.81)45.2±8.91)3)20.7±4.51)3)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与非暴露A组比较，2)P<0.05；与非暴露B组比较，3)P<0.05

2.3 中医证候疗效比较 非暴露A组总有效率为68.2%；非暴露B组总有效率为70.0%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。低暴露组总有效率为77.9%；高暴露组总有效率为85.7%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。非暴露A组总有效率与低暴露组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。非暴露B组与高暴露组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 各组中医证候疗效比较 例(%)

与非暴露A组比较，1)P<0.05；与非暴露B组比较，2)P<0.05

2.4 不良反应 4组治疗过程中均未发现药物所致心律失常以及其他不良反应。

3 讨 论

近年来，现代医学在慢性心力衰竭的临床研究方面有长足进展，治疗手段也在不断完善，但心力衰竭病人的发病率和死亡率仍在不断增加。《中国心血管病报告2018》指出，2000年中国35～74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%(男性0.7%，女性1.0%)；北方高于南方，城市高于农村。心力衰竭患病率随年龄增加显著上升[6]。中国心力衰竭病人注册登记研究(China-HF)对2012年—2014年88所医院8 516例心力衰竭病人的资料进行分析显示，住院心力衰竭病人的平均年龄呈上升趋势，高血压、冠心病已成为目前中国心力衰竭病人的主要病因，感染是心力衰竭发作最常见的诱因[6]。随着我国社会老年化趋势的改变，慢性心力衰竭即将成为一项重要的公共卫生问题。中医学注重整体功能的调理，同时具有多途径、多靶点的作用特点，因此，中医中药是防治慢性心力衰竭的重要途径之一。

心力衰竭属于中医“心悸、喘证、水肿”等范畴，病位在心，基本病机为本虚标实，本虚以气虚为主，标实为气滞、血瘀、水饮、痰湿为主。《医学入门》云：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”。临床表现多为虚实夹杂，初病心气虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，血不利则为水，水饮与血瘀互结，久必及肾，从而导致心、脾、肾俱虚、血瘀水饮内停。根据慢性心力衰竭的临床常见证型，名老中医丁鸣九先生积累多年治疗心血管病经验，在临床实践的基础上研制出心复力颗粒，是我院治疗慢性心力衰竭的传统内部制剂，主要药物包括黄芪、人参、丹参、木瓜、麦冬、苏梗、茯苓、葶苈子等，其中黄芪、人参为君药，共筑补气之功；丹参、茯苓、葶苈子为臣药，丹参活血化瘀，茯苓、葶苈子利水消肿、通调水道，木瓜、苏梗、麦冬养阴润燥、化湿和胃。全方共奏益气活血利水之功。既往临床研究显示，心复力颗粒在治疗慢性心力衰竭方面具有良好的疗效和安全性，短期可明显改善心悸、气短、水肿等，久服可减少强心利尿剂用量，提高生活质量。有实验研究显示，心复力颗粒可显著抑制心力衰竭大鼠心肌细胞凋亡和纤维化、改善心肌能量代谢和血管新生、提高心功能[7-8]。

本研究结果显示，在常规西药治疗的基础上加用心复力颗粒治疗，病人临床总有效率、中医证候疗效均明显高于单纯西药治疗，服用心复力颗粒病人中医证候评分优于单纯西药治疗；服用心复力颗粒24周病人LVEF改善明显优于单纯西药治疗。表明心复力颗粒可明显改善慢性心力衰竭病人心功能，无不良反应，安全性良好。本研究并非进行关联推断的最高证据级别[5]，且因课题观察周期较短，未涉及观察心复力颗粒对心血管终点事件的影响，下一步应开展随机双盲安慰剂研究，运用更加科学的方法对其防治慢性心力衰竭的疗效进行评价。