玻璃体手术前视网膜光凝对增生型糖尿病视网膜病变患者预后的影响

郝琳娜 毕春潮

目前，糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)已成为影响工作年龄段人群的主要致盲性眼病[1-2]。DR的主要治疗方法是视网膜光凝，包括缓解糖尿病性黄斑水肿的格栅样光凝及延缓DR发展的全视网膜光凝[3-4]。非增生型DR进展至增生型DR(proliferative diabetic retinopathy，PDR)甚至并发玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离则需行玻璃体手术。临床上发现部分患者已行视网膜光凝，仍需行玻璃体手术，那么玻璃体手术前视网膜光凝对预后有哪些影响呢?本研究通过对我院150眼玻璃体手术患者资料进行回顾性分析，探讨玻璃体手术前视网膜光凝对PDR患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至12月在我院行玻璃体手术的PDR患者125例(150眼)，对其进行回顾性分析，随访6个月以上。其中男60例(75眼)、女65例(75眼)；1型糖尿病患者3例，均为男性；2型糖尿病患者122例，其中男57例，女65例。糖尿病的诊断依照1997年美国糖尿病协会制定的标准；DR分期按1985年全国眼底病学会所制定的标准。

1.2分组按玻璃体手术前是否行视网膜光凝分为2组。光凝组：25例(30眼)，5例为双眼；年龄29～73(50.9±6.5)岁；糖尿病病程3～20(11.0±2.0)a。术前视力：光感～手动3眼；手动～数指14眼；数指～0.01者3眼；0.01～0.10者5眼；0.10～0.30者5眼。非光凝组：100例(120眼)，20例为双眼；年龄37～71(53.7±5.5)岁；糖尿病病程4个月～30 a。术前视力：光感～手动9眼；手动～数指60眼；数指～0.01者27眼；0.01～0.10者13眼；0.10～0.30者11眼。

1.3方法手术设备为美国爱尔康公司最新一代玻璃体切割综合手术系统Constellation 5000转高速玻璃体切割机。所有患者的手术均由同一位医师操作。手术均采用传统的经睫状体平坦部三切口23G玻璃体手术，主要清除混浊的玻璃体、新生血管增生膜，解除玻璃体视网膜牵拉及补充或完成全视网膜光凝，其中全视网膜光凝参照美国糖尿病视网膜早期治疗研究组制定的标准[5]，填充介质的选择主要依据术中所见的眼底情况，若眼底合并视网膜裂孔及活动性出血多选择硅油，若眼底无裂孔及活动性出血则多选择平衡盐溶液或消毒空气[6]。

1.4观察指标(1)手术时间。(2)术后视力提高率，即术后6个月最佳矫正视力与术前最佳矫正视力相比是否提高。参考国际标准视力表检查，标准如下：①视力提高：视力提高≥2行；②视力不变：视力变化一行以内；③视力下降：视力下降≥2行；④术前视力为手动，术后视力达到数指/1 m以上为视力改善，术后视力降低至光感甚至无光感为视力下降，其余为无明显变化；⑤术前视力为数指的患者，术后视力达0.1以上为视力改善，术后视力降低至手动甚至以下为视力下降，其余为无明显变化。(3)填充介质情况，填充介质包括硅油、消毒空气及平衡盐溶液。

1.5统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术完成情况和并发症发生情况本研究150眼均顺利完成玻璃体手术。随访6个月以上，光凝组患者均无术后再出血发生，而非光凝组中4眼发生术后再出血，且均发生于术后8个月后。光凝组中术前视网膜光凝范围及强度符合全视网膜光凝者仅5眼，其余25眼中10眼为局灶性光凝，10眼视网膜光凝斑多位于中周部视网膜，5眼光斑间距较大，大于2个光斑。光凝组中15眼可见新生血管增生膜，其中11眼术中使用电凝止血；而非光凝组中80眼可见新生血管增生膜，其中70眼术中使用电凝止血；光凝组术中发现或形成视网膜裂孔9眼，视网膜脱离6眼，而非光凝组术中发现或形成视网膜裂孔28眼，视网膜脱离37眼。

2.2填充介质情况填充介质包括硅油、消毒空气及平衡盐溶液，非光凝组患者硅油填充76眼(63.3%)，光凝组患者硅油填充20眼(66.7%)，两组间填充介质差异有统计学意义，非光凝组患者硅油填充率较高(P<0.05)。

2.3术后视力提高率两组患者术后6个月视力大部分较术前有所提高。光凝组视力提高率为70%，非光凝组视力提高率为50%，两组间视力提高率差异有统计学意义，光凝组视力提高居多(P<0.05)。

2.4手术时间光凝组、非光凝组手术时间分别为(85.83±20.80)min、(103.53±31.80)min，光凝组手术时间较非光凝组手术时间明显缩短(P<0.05)。

3 讨论

研究证实，全视网膜光凝是延缓DR进展的有效方法[7]。视网膜光凝的原理是通过激光破坏一部分高耗氧的光感受器色素上皮复合体，降低视网膜耗氧量，同时增加脉络膜氧供应至视网膜，减少新生血管因子的合成和释放，抑制新生血管生成并促进已形成的新生血管消退，最终延缓DR发展[8-9]。但全视网膜光凝应用是有适应证的，目前认为增生前期DR以及PDR才是全视网膜光凝治疗的适应证[10-11]，并不是一出现DR即进行视网膜光凝。对于DR患者而言，在整个疾病进程中需行多次补充激光，甚至对于高危PDR建议行超全视网膜光凝[12-13]，即使这样，仍有4.5%PDR患者需行玻璃体手术[14]。规范化的全视网膜光凝治疗开始时应首先在后极部形成一椭圆形圈，再往周边至赤道部进行，分3～4次完成，光凝间隔1个光斑直径。本研究发现，光凝组中25眼视网膜光凝均为欠规范视网膜光凝，主要表现为局灶性光凝及激光斑，多分布于中周部视网膜。患者接受全视网膜光凝过程中新生血管破裂出血引起玻璃体积血导致屈光介质混浊，全视网膜光凝无法完成，应用抗新生血管药物与全视网膜光凝联合可快速促进视网膜新生血管消退，为全视网膜光凝顺利完成争取有效时间[15-16]。

本研究发现，与未光凝组相比，光凝组术中视网膜出血少，剥膜较顺利，手术操作少。故光凝组手术操作相对简单，缩短了手术时间，这可能与经过视网膜光凝后视网膜新生血管增生膜局限且面积减小有关。目前研究普遍认为，PDR玻璃体手术中眼内填充硅油的主要依据是视网膜裂孔[6，17]，在本研究中应用硅油长时间顶压视网膜，减少了玻璃体手术后再出血。玻璃体手术后再出血是PDR玻璃体手术后常见的并发症之一，其原因有很多，包括术中止血不彻底、剥膜欠充分、视网膜光凝不足及前部玻璃体纤维血管增生等。本研究发现玻璃体手术后再出血均见于未光凝组，且发生于玻璃体手术完成8个月以后，术中发现均为视网膜光凝不足导致。

综上所述，玻璃体手术前视网膜光凝对预后有积极的影响，其可降低玻璃体手术后再出血的发生。应积极对糖尿病患者进行DR相关健康宣教，及时适宜地行全视网膜光凝治疗。