化疗对年轻乳腺癌患者卵巢功能的影响及保护策略的研究进展

王燕华，杨 如

(苏州市立医院东区妇产科，江苏 苏州215001)

乳腺癌是发生于乳腺上皮组织的恶性肿瘤，1981—2010年，每十年乳腺癌的发病率分别为107.1/10万、117.5/10万和109.8/10万；在2017年美国大约有252 710例乳腺癌新增病例，其中71 280例死亡[1]。而我国，2011年乳腺癌新发病例24.9万，发病率37.86/10万，近10年发病呈上升趋势，每年死亡约6.0万，病死率9.21/10万，且病死率同样呈上升趋势[2]。乳腺癌对女性的健康造成了极大的威胁。年轻乳腺癌发病率也呈逐年上升趋势[2]，30%的患者初次诊断时处于未绝经或未生育状态[3-4]。目前，乳腺癌的发病原因尚不明确，使用激素替代治疗、初潮提前或绝经推后使得女性激素暴露时间延长，可增加患乳腺癌的风险[5]；乳腺癌1号基因(BRCA1)和乳腺癌2号基因(BRCA2)突变是乳腺癌的易感因素[6]；乳腺癌家族史、肿瘤性疾病个人史等均是乳腺癌发病的危险因素；而乳腺腺体致密是乳腺癌独立危险因素[7-8]。手术是乳腺癌的主要治疗方式，适用于国际临床分期0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期患者。化疗适用于浸润性乳腺癌，是最重要的辅助治疗方式，乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一。目前化疗均采用静脉给药方式，对患者全身各组织器官均有影响，特别是性腺，许多年轻患者经过化疗后常出现闭经、不孕等，因此，临床常联合使用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa)类药物对患者的卵巢功能进行保护。现就化疗对年轻乳腺癌患者卵巢功能的影响及保护策略的研究进展予以综述。

1 化疗对卵巢功能的影响

化疗是乳腺癌治疗的重要辅助方法，广泛应用于浸润性乳腺癌患者。目前的化疗方案均为静脉用药，但化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对患者的全身各组织器官均有影响，化疗药物作用于卵巢，可引起卵巢功能不全、月经失调，甚至造成不孕不育，使年轻乳腺癌患者的生活质量和身心健康受到极大的影响[9-12]。

众所周知，正常的组织细胞有3种生长方式：静止型细胞群(神经元、横纹肌)、更新型细胞群(细胞的增生与消亡处于平衡状态)和增生型细胞群(在受损伤的情况下能快速增生修复)。肿瘤细胞的增生与消亡处于不平衡状态，具有无限增生的特性。目前临床上使用的化疗药物多是通过细胞毒性作用杀伤肿瘤细胞，快速生长的肿瘤细胞对化疗药物敏感。然而，化疗作为一种全身用药，在杀伤肿瘤细胞的同时也会对人体的正常组织器官造成一定损伤。增生型细胞可以通过细胞增殖分裂进行损伤修复，化疗对这类组织器官的损伤是可逆的、可修复的，而静止型细胞不能通过细胞的增殖分裂进行损伤修复(如神经、心肌等)，因此，化疗对静止型细胞造成的损伤是不可逆的、永久的。

卵巢是女性的生殖腺，卵巢中的原始卵泡在出生前是固定的，随着年龄的增长逐渐减少，直至无法提供足够的卵泡来维持月经。卵巢内的原始卵泡在孕16～20周时达高峰，此时两侧卵巢内共含原始卵泡600万～700万个，此后开始闭锁，在出生时存留下200万个(不足1/3)，随后在儿童期又多数退化，至青春期仅剩 30万个；卵泡的消失在37.5岁时开始增多，女性一生中只有400～500个卵泡发育成熟并排卵，约占总数的0.1%[13-14]。有研究表明，目前常用的化疗方案会不同程度地损伤患者的卵巢功能，特别是烷化剂类化疗药(环磷酰胺、白硝安等)，其烷基可转化为缺电子的活泼中间产物，再与细胞的生物大分子(DNA、RNA、蛋白质等)中含有的电子基团(氨基、巯基、羧酸基、磷酸基等)共价结合，发生烷化反应，使这些细胞成分在细胞代谢中失去作用，从而影响细胞分裂，致使细胞死亡[3]。卵巢功能障碍最重要的危险因素为烷化剂，特别是丙卡巴肼和白消安；治疗年龄大[15]。因此，乳腺癌患者手术后，除了要承受身体外形变化带来的生理心理变化影响，又要承受化疗药物对卵巢功能影响而导致的一系列生殖内分泌障碍和性腺功能的问题，而这些功能在受损后往往很难恢复，随即产生卵巢储备功能下降。卵巢储备功能下降的直接指标是卵泡数量以及基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)和基础二醇水平的改变，从而使患者出现一系列卵巢功能衰竭的症状(如月经失调、闭经、不孕)及围绝经期症状等生理问题，同时心理上产生自卑等情况[9]，严重影响患者的生育能力和生活质量[16]。

2 化疗过程中卵巢功能的保护

2.1GnRHa对卵巢功能的保护 Ataya等[17]发现，大鼠单用环磷酰胺化疗时，卵巢连续切片可见大中卵泡显著减少，而应用环磷酰胺联合促黄体激素释放激素激动剂的大鼠卵巢连续切片大中卵泡显著减少的同时可见更多的原始卵泡，总的卵泡数量显著增加；与空白对照组相比，单用促黄体激素释放激素激动剂的大鼠卵巢内的中大卵泡数量亦减少，而原始卵泡数量显著增加；因此，推测化疗药物主要损伤卵巢内的大中卵泡，GnRHa类药物可使卵巢内的卵泡处于静止状态，从而发挥保护卵巢功能的作用。还有学者发现，淋巴瘤和白血病患者化疗时联合GnRHa可降低卵巢功能的损害[18-19]。近年来，国内外越来越多的研究表明，GnRHa类药物对化疗患者的卵巢功能有保护作用[20-23]，主要机制为：减少原始卵泡进入发育轨道的数量，使更多卵泡处于原始卵泡的静止状态，从而减少化疗药物导致的大中卵泡凋亡；降低体内雌激素水平，减少卵巢内血供，减少化疗药物到达卵巢的浓度，降低药物对卵巢的损伤，减少卵泡凋亡；通过上调Bcl-2的表达，下调Bax的表达减少卵泡的凋亡；诱导卵巢内生殖干细胞分化为原始卵泡细胞[24]。GnRHa持续作用于垂体(正常情况下GnRH呈脉冲式分泌)，与垂体内的GnRH受体结合，持续占用GnRH受体并移入细胞内，使细胞膜上的GnRH受体缺乏，至垂体的FSH和黄体生成素(luteinizing hormone，LH)分泌节律消失，从而抑制排卵，导致体内雌孕激素水平下降；由于GnRH持续作用于垂体，使得GnRHa使用10 d左右，体内FSH和LH水平显著升高，随后才持续下降，从而出现“点火效应”[25]。GnRHa的卵巢保护作用已达成共识，美国临床肿瘤实践指南更新中指出，抑制卵巢功能的辅助性内分泌治疗可明显影响患者的生育能力[26]。然而，Munster等[27]的研究发现，乳腺癌患者辅助化疗期间，联合使用曲普瑞林并不能降低患者化疗闭经率；Elgindy等[28]研究发现，接受环磷酰胺化疗的乳腺癌患者联合使用GnRHa内分泌治疗并不能对患者的卵巢功能起到保护作用。同样，针对欧洲129例淋巴瘤幸存患者的研究显示，化疗联合使用GnRHa并不能预防患者卵巢早衰和增加妊娠率，但可对卵巢的储备功能起到一定的保护作用[29]。然而，目前缺乏GnRHa类药物对化疗患者卵巢功能无保护作用的大样本研究。虽然化疗期间使用GnRHa类药物保护患者卵巢功能是有争议的，但有研究表明，化疗期间使用GnRHa类药物，并不降低化疗本身的疗效[30]。因此，目前临床上仍有较多的年轻乳腺癌患者在化疗的同时应用GnRHa类药物对卵巢功能进行保护。

2.2GnRH拮抗剂对卵巢功能的保护作用 GnRH拮抗剂主要通过快速竞争性结合GnRH受体阻断GnRH与受体结合，从而阻断二聚体复合物的形成和信号传递，抑制LH及FSH的释放。GnRH拮抗剂主要应用于辅助生殖技术中抑制提前出现的内源性LH峰的控制性卵巢刺激，具有使用方便、促排卵时间短、促排卵药量少且无点火效应、显著降低卵巢过度刺激综合征出现的优点[31]。彭萍等[32]研究GnRHa或GnRH拮抗剂联合环磷酰胺化疗对大鼠卵巢功能的影响，处死大鼠后称取卵巢重量，连续切片对比原始卵泡及生长卵泡的数量，从而评价卵巢功能，结果发现GnRHa可防止环磷酰胺诱导的卵巢功能损伤，但GnRH拮抗剂不显示类似的保护作用。然而，Elgindy等[28]的研究发现，GnRH拮抗剂具有保护卵巢功能的作用，且无类似GnRHa的“点火效应”。Whitehead等[33]的研究也发现，GnRH拮抗剂西曲瑞克可保护环磷酰胺化疗患者的卵巢功能，防止卵巢早衰。Li等[34]研究发现，GnRH激动剂与GnRH拮抗剂西曲瑞克联合应用可防避免“点火效应”，并保护大鼠卵巢中的原始卵泡免于顺铂诱导的毒性，从而发挥保护卵巢功能的作用。研究证实，化疗期间联合使用GnRH拮抗剂类药物对患者的卵巢功能具有保护作用，但GnRH拮抗剂不管是多次给药方案还是灵活给药方案，均要求根据卵泡的大小给药，需要监测卵泡大小，具有剂量依赖性[31]，使GnRH拮抗剂在临床上的使用受到限制。

2.3卵母细胞冷冻、胚胎冷冻和卵巢冷冻 早在20世纪80年代，就有报道通过体外冻存胚胎、卵母细胞使患者成功恢复生育功能的案例[35]。目前保存女性生殖能力主要有卵母细胞冷冻、胚胎冷冻和卵巢冷冻3种方法。卵母细胞冷冻需要较高的冷冻技术及条件，玻璃化冷冻是目前卵母细胞冷冻较为成熟的冷冻方法，但妊娠率较低[36]。胚胎冷冻是目前较成熟的保存女性生殖功能的方法，但仅适用于有伴侣(或使用供体精子)的青春期后妇女，该技术需要考虑道德和法律问题，在一些国家禁止胚胎冷冻保存[37]。卵巢组织冷冻及再植较适用于年轻恶性肿瘤患者的生育能力保护，这种方法的最大优点是，通过嫁接解冻的卵巢组织，不仅可以恢复妊娠概率，还可以恢复卵巢内分泌功能，并可以实现自然妊娠，在青春期前的女孩中进行卵巢组织的冷冻保存和储存，成功的后续移植可以诱导青春期[38]。令人遗憾的是，由于35～36岁后卵巢中含有的原始卵泡稀少，冷冻的卵巢组织恢复功能的成功率降低，这种技术存在年龄限制[39]。目前，有报道显示，再植的卵巢组织可携带少数肿瘤细胞，使肿瘤复发[40]，特别是白血病、霍奇金淋巴瘤及血液播散性疾病患者，卵巢冷冻再植有较高的风险[41]，而这类疾病患者往往较为年轻，是卵巢冷冻最适宜患者。因此，需要一种技术，在患者合适的生育期，从冻存的卵巢组织中取得单个卵母细胞，通过体外培育、胚胎移植使患者获得生育功能。

3 化疗后卵巢功能的评估

化疗后卵巢功能的下降程度及不同化疗方案对卵巢功能的影响不尽相同，对卵巢功能的评估，可通过超声检查评估卵泡数目，可检测患者血清抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)、FSH、LH、雌二醇水平及患者月经量、月经周期、年龄等；FSH、LH、雌二醇反映了较大生长卵泡的内分泌功能，随着月经周期的变化而发生周期性变化；AMH是直径5～8 mm小生长卵泡的颗粒细胞分泌的一种糖蛋白，因此，血循环中AMH水平反映了卵巢的储备功能，且与月经周期无关[42-43]。近年来，越来越多的研究表明，AMH可作为卵巢功能评价的独立、敏感指标，甚至可作为评价卵巢储备功能的金标准[11,44-48]。还有研究者认为，AMH可作为化疗后卵巢功能变化的首选指标[49]。有研究表明，乳腺癌患者化疗后仍有月经来潮者AMH水平相对于健康女性已有所降低，且AMH水平随着化疗周期的增加而降低，在化疗结束后可有限的上升[50-52]。Anderson等[53]研究发现，化疗前基础AMH越高，化疗后AMH恢复速度越快，低AMH水平的患者化疗后月经恢复的可能性越低。然而，目前这方面的研究报道不多，大多数临床研究以化疗后患者是否闭经、月经恢复时间、月经量等不均一的内容作为评估患者卵巢功能的指标，在不同患者之间缺乏可比性及客观性。因此，AMH可作为卵巢功能可靠的监测指标，AMH血清水平与月经周期无关，且使用较为灵活方便，可广泛应用于化疗患者卵巢功能的监测。将AMH用于评估化疗后患者的卵巢功能，可以客观地评价不同化疗方案对患者卵巢功能的影响程度，而用于联合GnRHa类药物患者卵巢功能的评价，可以客观地评价GnRHa类药物是否对化疗患者的卵巢功能具有保护作用。

4 小 结

由于乳腺癌发病的年轻化，年轻乳腺癌患者生理特点的特殊性，乳腺癌患者化疗后卵巢功能及生育能力成为关注的焦点。目前的大多数研究以患者恢复月经作为衡量患者卵巢功能的指标，缺乏统一性及可比性。虽然GnRHa类药物对乳腺癌患者卵巢功能的保护作用存在争议，但GnRHa无严重不良反应，且对化疗本身疗效无不利影响，因此，临床上仍有许多患者使用GnRHa类药物对卵巢功能进行保护。AMH反映了卵巢的储备功能，且与月经周期无关，可灵活应用于临床上对化疗患者卵巢功能的评估。将AMH用于临床研究证实GnRHa类药物是否对年轻乳腺癌患者卵巢功能具有保护价值前景广阔。