重返工作后心肌梗死患者健康需求及影响因素研究

杜若飞，王盼盼，陈长英

目前在中国，心血管疾病病死率居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上。其中急性心肌梗死最为严重。目前我国心肌梗死患者约250万。未来15年内，预计将增加7 500万例心肌梗死患者［1-2］。重返工作是疾病康复的衡量指标之一［3］。重返工作可减轻社会、家庭、个人的经济负担，具有良好的社会、经济效益。且重返工作者身体功能改善，焦虑抑郁减轻，生活质量有所提高［4-5］。但重返工作后心肌梗死患者在疾病管理和预防及工作相关的需求并未满足，患者应对能力较差，身心问题仍然存在，工作不能正常开展，生活质量降低，影响患者回归家庭和社会［6-8］。因此，本研究旨在调查重返工作后心肌梗死患者健康需求现状及影响因素，以期为临床护理评估及干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法，于2017年6—10月对郑州市某三所三级甲等医院心脏科出院后2年内已重返工作的心肌梗死患者进行问卷调查。纳入标准：（1）临床医学确诊为心肌梗死；（2）重返工作；（3）年龄18～60岁；（4）心功能Ⅰ～Ⅱ级；（5）能正确理解和回答提问；（6）自愿参与本研究。排除标准：（1）合并其他重要器官（如肝、肺、肾）功能严重损害或其他严重慢性疾病（如恶性肿瘤等）者；（2）沟通障碍、认知障碍或存在精神疾病病史者。退出标准：（1）死亡；（2）研究过程中出现其他严重影响日常生活、工作的事件；（3）患者要求退出研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 调查内容包括人口学资料和疾病资料。人口学资料包括性别、年龄、民族、婚姻状况、居住地、文化程度、职业、医疗付费形式、工作强度、家庭月收入、吸烟史〔分为无、已戒、轻度（平均吸烟量≤5支/d）、中度（平均吸烟量6～10支/d）、重度（平均吸烟量＞10支/d）〕、饮酒史〔饮酒量折合为乙醇计算，分为无、已戒、轻度（平均饮酒频率≤2次/周，≤50 g/次）、中度（平均饮酒频率3～4次/周，51～200 g/次）、重度（平均饮酒频率＞4次/周，＞200 g/次）〕、希望何种方式获得健康信息、期望的健康需求提供者、出院后重返工作的时间；疾病资料包括合并疾病数量、安装支架个数；其中工作强度按照国家体力劳动分级划分为轻度（Ⅰ级）、中度（Ⅱ级）、重度（Ⅲ级）和极重度（Ⅳ级）［9］。

1.2.2 重返工作后心肌梗死患者健康需求调查问卷 该问卷是在徐勤勤等［10］编制的《心肌梗死患者延续期护理知识需求问卷》的基础上制定，根据质性访谈结果、专家咨询、讨论意见和对26例已重返工作的心肌梗死患者进行预调查中患者对问卷可读性、可理解性及内容需求的反馈，在原有问卷的基础上增加“心理疏导”“工作中的需求”两个维度共10个条目。同时，患者已重返工作，身体功能已有所恢复，心功能分级在Ⅱ级及以下，且经过康复期和工作准备期，对疾病管理知识有一定的掌握，因此对原有维度中疾病基础知识、饮食种类、药物作用和服药方法等条目删减，增加在工作环境下复查、疾病预防、风险控制、良好生活方式依从等条目，最终该问卷包括7个维度、40个条目，7个维度包括疾病相关知识、用药指导、饮食指导、运动及活动指导、生活方式指导、心理疏导、工作中的需求。每个条目采用Likert 5级评分法，即：非常需要=5，需要=4，一般需要=3，不需要=2，非常不需要=1。所有条目采用正向计分，得分越高，代表患者对该方面的需求程度越高。本研究对问卷进行信度检测，问卷总体Cronbach12 3s α系数为0.863，各维度Cronbach12 3s α系数为0.786～0.861。本研究对问卷的表面效度和内容效度进行检验。专家和调查对象认为问卷条目表述较清晰，语义较准确，可认为表面效度较好；由6名专家对问卷的内容效度进行评定，平均内容效度（CVI）为0.874。

1.3 调查方法 调查员经统一培训，在患者来院复查时依据知情同意原则向患者解释本次调查目的，签署知情同意书，征得同意后进行面对面调查。所有问卷当场收回并即刻检查问卷质量，若有漏项或其他影响问卷质量的问题，请答题者及时补填或修正以提高问卷质量。问卷回收后所有数据由2人同时录入和核对。缺填、未按要求填写、填写有特定规律、连续答案相同的问卷为无效问卷。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以（x ±s）表示，多组间比较采用方差分析；重返工作后心肌梗死患者健康需求影响因素分析采用多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共发放问卷340份，回收有效问卷326份，有效回收率为95.9%。326例调查对象中，男242例（74.2%），女84例（25.8%）；年龄32～60岁，平均年龄（49.5±5.5）岁；民族：汉族305例（93.6%），其他21例（6.4%）；婚姻状况：已婚（有配偶）283例（86.8%）；居住地在农村114例（35.0%）；文化程度：初中及以下103例（31.6%），高中或中专147例（45.1%），大专及以上76例（23.3%）；职业：工人135例（41.4%），农民88例（27.0%），技术人员40例（12.3%），个体户33例（10.1%），公务员22例（6.7%），其他8例（2.5%）；医疗付费：医保231例（70.9%），新农合88例（27.0%），自费7例（2.1%）；工作强度：轻度107例（32.8%），中度219例（67.2%）；家庭月收入：＜1 000元/月28例（8.6%），1 000～3 000元/月84例（25.8%），3 001～5 000元/月178例（54.6%），＞5 000元/月36例（11.0%）；吸烟史：无128例（39.3%），已戒13例（4.0%），轻度75例（23.0%），中度68例（20.8%），重度42例（12.9%）；饮酒史：无124例（38.0%），已戒20例（6.1%），轻度96例（29.5%），中度49例（15.0%），重度37例（11.4%）；希望何种方式获得健康信息：家庭访视69例（21.2%），社区人员讲授48例（14.7%），健康专题讲座40例（12.3%），短信、微信、QQ 34例（10.4%），健康手册32例（9.8%），手机应用程序APP 30例（9.2%），电话29例（8.9%），广播、电视21例（6.4%），电脑网络12例（3.7%），其他11例（3.4%）；期望的健康需求提供者：专科医生116例（35.6%），专科护士81例（24.8%），社区医务人员47例（14.4%），康复治疗师23例（7.1%），心理治疗师17例（5.2%），病友相互交流17例（5.2%），家人、朋友告知14例（4.3%），职业康复医生11例（3.4%）；出院后重返工作的时间：＜3个月74例（22.7%），3～＜6个月115例（35.3%），6个月～1年96例（29.4%），＞1年41例（12.6%）；合并疾病数量：无48例（14.7%），1种195例（59.8%），2种75例（23.0%），≥3种8例（2.5%）；安装支架个数：无48例（14.7%），1个214例（65.6%），2个52例（16.0%），≥3个12例（3.7%）。

2.2 患者健康需求得分 患者健康需求得分为（130.4±8.7）分，疾病相关知识维度得分为（4.1±0.3）分，用药指导维度得分为（3.2±0.6）分，饮食指导维度得分为（3.1±0.7）分，运动及活动指导维度得分为（3.1±0.7）分，生活方式指导维度得分为（3.3±0.7）分，心理疏导维度得分为（3.5±0.6）分，工作中的需求维度得分为（3.8±0.5）分。

2.3 重返工作后心肌梗死患者健康需求影响因素分析

2.3.1 单因素分析 不同文化程度、家庭月收入、重返工作时间、合并疾病数量和安装支架个数者健康需求得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3.2 多因素分析 以健康需求得分为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量〔文化程度（赋值：初中及以下=0，高中或中专=1，大专及以上=2）、家庭月收入（赋值：＜1 000元/月=0，1 000～3 000元/月=1，3 001～5 000元/月=2，＞5 000元/月=3）、重返工作时间（赋值：＜3个月=0，3～＜6个月=1，6个月～1年=2，＞1年=3）、合并疾病数量（赋值：无=0，1种=1，2种=2，≥3种=3）、安装支架个数（赋值：无=0，1个=1，2个=2，≥3个=3）〕，进行多元线性回归分析，结果显示，文化程度、重返工作时间、合并疾病数量、安装支架个数是影响重返工作后心肌梗死患者健康需求的因素（P＜0.05，见表2）。

3 讨论

3.1 重返工作后心肌梗死患者健康需求现状分析 重返工作后心肌梗死患者健康需求的满足方式多样，越来越多患者依托网络获取健康信息；随基层医疗卫生服务的发展和分级诊疗制度的推行，越来越多的患者选择社区和基层服务满足健康需求。

介入和手术治疗可立即缓解心肌梗死患者的症状，缩短住院时间，降低病死率，有效促进患者回归正常的生活和工作。但研究表明冠状动脉介入术后抑郁发生率达26.3%，运动耐量下降约40%，1年时32.3%的患者经历过心绞痛［11-12］。因此，心肌梗死患者重返工作后应对疾病、生活和工作时还有较高的健康需求。本研究结果显示重返工作后心肌梗死患者健康需求各维度均数得分均＞3.0分，说明问卷中的条目能够真实反映工作后患者需要的知识及健康诉求，同时也说明重返工作后心肌梗死患者健康需求程度较高。

表1 重返工作后心肌梗死患者健康需求影响因素单因素分析（x ±s，分）Table 1 Univariate analysis of the health needs of the MI patients after return to work

表2 重返工作后心肌梗死患者健康需求影响因素的多元线性回归分析Table 2 Multiple linear regression analysis of the health needs of the MI patients after return to work

在7个维度中，疾病相关知识需求程度比较高，需求内容与国内外相关研究者调查住院期间心肌梗死患者的需求内容［13-14］不一致。主要是因为患者在住院期间经过疾病急性发作，病情尚不稳定，因而其更关注疾病的治疗、病情发展、疾病的发生原因和发病机制等，此间疾病管理多由医生、护士来执行，患者仅配合治疗和护理；而出院后尤其是重返工作后患者成为个人健康管理的主导者，其更关注疾病监测与疾病管理，需学习自我监测的方法，明确当前的身体状态是否能够胜任工作，选择自己的病情能适应的工作量和工作方式，出现问题时有效应对，进行正确的自我管理，避免发生心脏不良事件，减少再就诊和再住院的情况。

同时，工作中的需求和心理疏导方面的需求程度比较高，研究结果与国内外相关研究者调查延续期心肌梗死患者的需求内容［15-16］不一致。主要是因为患者在延续期刚从医院出院，疾病虽趋于稳定，但疾病后生活有较大的改变，患者此时应侧重于如何合理用药、饮食、运动以及健康生活方式的建立和调整等。而本研究的患者已经重返工作，其或对上述健康管理已经掌握良好，或由于各种原因被迫迅速回到工作岗位，LAMBERTI等［6］研究发现，由于身体功能受损，患者工作中缺岗情况多且出现焦虑和抑郁。因此如何减轻疾病或工作中所带来的紧张、焦虑情绪，提高工作的信心与期望，对不良心理状态进行自我调节以保证工作、生活顺利进行是其更关注的内容。同时经过疾病后回归工作，其需要更多朋友、家人、同事、领导的关心与支持，期望得到大家的尊重和平等对待，也希望通过自己的工作和努力受到肯定，得到应有的奖励并完成工作任务，实现自己的目标。所以心理和工作相关需求排名更靠前，应引起临床工作者的关注。

预防疾病复发、急救知识、危险因素及其控制这些条目的需求程度也较高，与陈晨等［17］研究结果一致。同时MAJEED等［18］研究结果也指出明确个人存在的危险因素，了解其影响和机制，掌握控制危险因素的方法能有效预防疾病的复发。同时应按照规定的时间、方法和内容进行复查，早期发现问题，及时解决问题。

饮食、运动相关知识需求程度相对较低，可能是因为这些内容在患者住院期间以及出院前医生和护士已进行详细而全面的健康教育，所发放的健康教育宣传手册上也有详细的讲述，患者自疾病稳定后就开始学习相关内容，对这方面知识掌握良好。生活方式相关需求程度也较低，原因是其中有些条目只针对部分患者，比如吸烟、饮酒、便秘、睡眠、肥胖等，没有这些情况的患者不会有相应的需求。因此，医护人员应制定个体化的健康教育。

3.2 重返工作后心肌梗死患者健康需求影响因素

3.2.1 文化程度 重返工作后心肌梗死患者健康需求与文化程度呈正相关。与徐勤勤等［15］和ALFASFOS等［19］研究结果一致。文化程度越高的患者需求越高，可能的原因是文化程度高的患者对健康教育和健康信息的接受、理解能力强，另外在调查过程中能很好地理解条目中的问题。而且此类患者接受健康知识的途径多样，对疾病的感知能力高，更加重视自身健康，能够主动学习，发现问题，表现在患者能主动地运用多种方式获取健康信息满足自己的需求，能够应用媒体、网络、手机软件进行健康管理，提示在满足此类患者健康需求时可采用网络技术、移动医疗技术等多种方式，也可促进患者彼此之间交流，通过同伴形式互相满足。而对初中及以下学历的患者要多加关注，发挥基层医疗服务的优势，多进行语言上的指导与沟通，内容简单易懂，增加趣味性和针对性。

3.2.2 重返工作时间 重返工作后心肌梗死患者健康需求与重返工作时间呈负相关。与MIRMOHAMMADI等［3］研究结果一致。可能的原因是，重返工作时间越早，疾病康复的时间越短，此时患者对疾病管理尚未掌握，疾病所带来的生活方式的改变如遵医嘱服药、饮食习惯的改变、运动量的减少、活动的限制等需要患者逐渐学习适应，患者获得健康知识和养成良好健康行为的时间相对较少，因此患者未满足的需求多，在工作中也最容易出现健康相关问题，而应对能力较差，所以，应该重视早期重返工作患者的需求，并及时给予满足。

3.2.3 合并疾病数量和安装支架个数 重返工作后心肌梗死患者健康需求与二者呈正相关。在一定程度上，合并疾病数量越多，患者的疾病越复杂，需要的知识、疾病管理技能、危险因素控制等需求也越多；安装支架个数越多，患者的疾病越严重，患者的健康保护意识越强烈，需要更多的知识提高自己的应对能力，因此需求也会越多，与梁宝凤等［20］研究结果一致。但当患者合并多种疾病时，患者长期接受各种健康教育，自己也因疾病管理需要主动接触更多的信息和应对技巧，因此相对需求有所下降。

3.3 局限性 除了上述影响因素外，患者是否首次患心肌梗死、患者家属的文化程度也可影响患者重返工作后的需求，也应该收集相关资料进行分析；其次工作强度划分时，本研究将脑力劳动者的工作强度均定义为轻度，强度是以工作时消耗的能量来衡量的，但程序员等脑力工作者虽体能消耗量少，但也属于高度紧张工作，因此工作强度如何划分有待进一步研究。

3.4 对临床工作的启示 通过问卷调查和分析重返工作后心肌梗死患者健康需求及影响因素，可指导医护工作者明确此类患者最迫切的需求，制定针对性的干预方案，提高患者自我效能和疾病管理能力，促进长期生活质量以保证工作、生活顺利。首先，这一针对性的方案需加强重返工作后心肌梗死患者疾病相关知识如疾病监测、管理，危险因素及其控制，预防复发和急救知识的教育和指导，根据影响因素多样地选择合适并且患者容易接受的需求满足方式，充分利用基层卫生医疗系统覆盖面广的优势。其次，医护人员应该及时评估已重返工作患者存在的困难和未满足的需求并及时给予满足，让患者真正地回归生活，回归社会。最后，很多患者满足需求后依从性不良，不能长期维持效果，医护人员可以利用互联网技术与医疗相结合的方式对患者进行持续专业的干预，发挥多学科团队的力量监督和鼓励患者保持良好的生活质量和工作状态。

作者贡献：杜若飞进行文章及研究的构思与设计、数据收集与整理、统计学处理、撰写论文；王盼盼进行论文的修订、问卷的修订；陈长英负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。