大团社区卫生服务中心签约居民对签约服务期望值和实际值差异的分析及其对策研究

蔡利强，侯进，陆新建

2015年上海市人民政府办公厅颁布了《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发［2015］6号），文件明确提出将社区卫生服务中心建设成为政府履行提供基本卫生服务职能的平台，理顺平台与政府、市场、家庭医生、其他服务体系、居民间的责任关系，充分发挥平台服务提供、资源整合、技术支持和管理支撑的作用［1］。本调查为了完善社区卫生服务中心平台的管理功能和服务功能，通过调查分析签约居民对提供服务的社区卫生服务中心的部门和医务人员进行评价，包括期望值和实际值，从而了解其运行现状，对社区卫生服务中心平台功能建设提出对策和建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2017年4—6月，采用简单随机抽样法抽取大团社区卫生服务中心的签约居民。根据KENDALL样本估计方法［2］，样本量应为指标调查条目的10～20倍，本次调查问卷共25个条目，样本量定为调查条目的15倍，即15×25=375，为保证有效样本量，将纳入样本量扩大至400例。纳入标准：（1）与大团社区卫生服务中心家庭医生签约，签约时间≥2年；（2）近6个月内在大团社区卫生服务中心累计就诊次数＞5次；（3）年龄≥18岁；（4）有基本读写能力；（5）自愿参加本研究。排除标准：（1）处于重大疾病的急性期；（2）认知障碍者。

1.2 调查工具 在文献回顾、专家访谈的基础上，采用自行设计的《签约居民对社区卫生服务期望值和实际值的评价调查表》对签约居民进行问卷调查。调查问卷共3个维度，25个条目。维度1：对社区卫生服务中心就诊环境、服务态度、医生诊疗技术、辅助功能平台建设4个项目进行评价；签约对象从4个项目选择1个自己最关注的项目；评价4个项目的期望值和实际值，分值为0～10分，分数越高则期望值/实际值越高。维度2：签约居民对社区卫生服务中心科室的科室环境、人员服务态度及诊疗技术进行评价；评分为0～10分，分数越高评价越高。维度3：对社区卫生服务中心医生操作类服务项目、临床检验类项目、放射/超声/心电类检查项目、药物供应项目4个项目进行评价；分别为（1）4个项目实际值评价，分值为0～10分（分数越高评价越高），（2）签约居民从4个项目中选择1项急需改进的项目。

1.3 调查方法 调查开始前由研究者培训调查员，介绍本次调查的目的、方法，统一问卷调查时的解释方法和注意事项等。以现场拦截的方式对来大团社区卫生服务中心就诊的签约居民进行问卷调查，调查前详细解释本次调查的目的，征得其同意并签署知情同意书后进行面对面调查。所有问卷当场回收并检查，如有遗漏，当场补齐。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据录入和统计学分析。符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 签约居民的一般情况 共发放调查问卷400份，回收396份，回收有效问卷390份，有效回收率为97.50%。390例签约居民中，男174例（占44.62%），女216例（ 占 55.38%）； 年 龄 18～90岁， 平 均 年 龄（62.4±9.3）岁，其中＜45岁28例（占7.18%），45～59岁121例（占31.02%），60～79岁134例（占34.36%），≥80岁77例（占27.44%）；文化程度：小学及以下174例（占44.62%），初中165例（占42.31%），高中/中专及以上51例（占13.07%）；参保类型：城乡居民保险269例（占68.98%），其他医疗保险121例（占31.02%）；患有慢性病239例（占61.28%），无慢性病151例（占38.72%）。

2.2 签约居民对社区卫生服务中心的就诊环境、服务态度、医生诊疗技术、辅助功能平台建设的评价 206例（占52.82%）签约居民表示“最关注医生诊疗技术”，75例（占19.23%）签约居民表示“最关注辅助功能平台建设”，72例（占18.46%）签约居民表示“最关注服务态度”，37例（占9.49%）签约居民表示“最关注就诊环境”。4个项目的期望值与实际值得分：就诊环境期望值得分（8.34±1.27）分，实际值得分（8.23±1.34）分，服务态度期望值得分（8.49±1.17）分，实际值得分（8.22±1.29）分，医生诊疗技术期望值得分（8.59±1.06）分，实际值得分（8.14±1.24）分，辅助功能平台建设期望值得分（8.25±1.27）分，实际值得分（7.97±1.33）分。

2.3 签约居民对社区卫生服务中心科室环境、人员服务态度及诊疗技术的评价 签约居民评价科室环境的实际值得分的前3位依次是全科门诊（8.42±1.25）分、门诊大厅（8.37±1.23）分、中医门诊（8.28±1.32）分，后面依次为口腔科门诊（8.27±1.30）分、全科病区（8.15±1.23）分、老年病区（7.99±1.25）分、计划免疫室（8.25±1.25）分、医学影像科（8.08±0.95）分、临床检验科（8.11±1.23）分，签约居民评价各科室人员服务态度及诊疗技术实际值得分详见表1。

2.4 签约居民对社区卫生服务中心医生操作类服务项目、临床检验类项目、放射/超声/心电类检查项目、药物供应项目的评价 签约居民评价社区卫生服务中心医生操作类服务项目实际值得分为（7.95±1.40）分；临床检验类项目实际值得分为（7.92±1.33）分，放射/超声/心电类检查项目实际值得分为（8.01±1.23）分，药物供应项目实际值得分为（7.66±1.38）分。209例（占53.59%）签约居民认为急需改进“药物供应项目”，98例（占27.22%）签约居民认为急需改进“医生操作类服务项目”，49例（占13.61%）签约居民认为急需改进“放射/超声/心电类检查项目”，34例（占5.58%）签约居民认为急需改进“临床检验类项目”。

表1 签约居民对社区卫生服务中心人员服务态度及诊疗技术的评价实际得分（x±s，分）Table 1 Service attitude and medical level of community health service centers by contracting residents

3 讨论

3.1 签约居民在社区就诊最关注医生诊疗技术水平，目前其期望值与实际值差距最大，医生诊疗操作类技术评价较低本调查结果显示，签约居民对就诊环境、服务态度、医生诊疗技术、辅助功能平台建设的实际值得分均在7.9分以上；且52.82%的签约居民最关注医生诊疗技术，同时签约居民在就诊时关注的4个项目的期望值与实际值得分中，医生诊疗技术水平差距较大，期望值、实际值得分分别为（8.59±1.06）分、（8.14±1.24）分；调研中还发现，医生操作类服务项目实际值得分为（7.95±1.40）分，处于较低水平。分析原因主要有：（1）医学的使命就是防病治病、救死扶伤，医疗技术是为生命健康服务的基础［3］，作为一名患者，前往医疗机构就诊最关注“医生诊疗技术”是最正常最基本的服务需求。（2）大团社区卫生服务中心现有全科医生42名，经过全科医师规范化培训的全科医生仅3名（占7.1%），其他39名均为专科医生转岗培训而来，业务能力和综合服务能力不强［4］。（3）由于价值取向问题，社区卫生服务中心诊疗过程中，家庭医生以开药为主，2015年浦东新区社区卫生服务中心药物收入占业务总收入的75.88%［5］，“爱爱医”医学网上刊登的《全科医生如何摆脱“开药机器”的尴尬》［6］一文提到，大多数中国百姓提起全科医生，仍然将其当成“专门开药的一群人”，全科医生对于导尿、清创缝合、换药等医生操作类、居民有需求且社区完全能够提供的服务项目，目前正在逐渐萎缩。

3.2 进一步完善社区卫生服务中心辅助检查的平台建设，目前药物供应能力评价较低 本调查结果显示，签约居民对社区卫生服务中心辅助功能平台建设评价的实际值得分为（7.97±1.33）分。进一步调查显示，签约居民对辅助功能平台上临床检验类项目、放射/超声/心电类检查项目、药物供应项目3个项目评价的实际值得分分别为（7.92±1.33）分、（8.01±1.23）分、（7.66±1.38）分，同时53.59%签约居民认为社区最需要改善的是“药物供应项目”。分析原因主要有：（1）2015年起，大团社区卫生服务中心与上海市仁济医院、浦东医院建立了医学影像和心电技术远程诊断服务项目，提升了辅助技术平台功能，服务数量每年以3.8%的速度递增，2017年1—10月共远程协诊1.2万次，很大程度上满足了签约居民的服务需求。（2）自2011-05-31起，上海市实现基层医疗卫生机构基本药物全覆盖［7］，社区卫生服务中心全部使用基本药物［8］，导致社区与二、三级医疗机构用药无衔接，许多患者在二、三级医疗机构诊治用药后，无法到社区进行延续性用药治疗，很大程度上满足不了签约居民的服务需求。3.3 签约居民对社区卫生服务中心科室环境、人员服务态度实际评价均较高 大团社区卫生服务中心是全国百强社区卫生服务中心、上海市示范社区卫生服务中心和上海市住院医师规范化培训社区教学基地。大团社区卫生服务中心领导高度重视硬件建设和文化素质培养，从2015年起，陆续装修了10间全科标准化诊室、相对独立的中医综合诊疗服务区、康复科、口腔科、舒缓病区、医学影像科，并根据服务需求合理布局，提升就诊环境，完善服务流程，规范标识标贴，配备电子叫号系统等。近3年来，在人文素养方面不断提倡“以人为本”的服务理念，定期开展医患沟通、文明礼仪等培训班，提升医务人员的涵养和综合素质。从2013年起，连续4年在浦东新区45家社区卫生中心年度绩效考核中名列全区第1名。

4 建议

4.1 探索“制度+科技”的现代医院管理新模式，充分利用远程医疗技术手段，提升社区卫生服务中心平台功能建设我国社区卫生服务起步晚，且社区发展迅速，因此对管理体制的完善和健全带来较大的难度［9］，建立科学、合理、健全的现代社区卫生服务中心管理制度，包括平台日常运行管理、设备设施日常维护管理、人员评价与绩效管理、业务成本与效益的平衡管理、家庭医生健康与产出的成效管理、医学人文建设等，可有效提升辅助技术平台功能建设。

利用计算机技术和远程通信技术［10］，以多媒体技术为手段，利用医疗联合体单位的医疗资源，与二、三级医疗机构建立社区卫生服务中心心电/医学影像等辅助检查远程协诊中心［11］，解决社区影像技术人员匮乏的问题，提高社区卫生服务效率和辅助平台功能，更好地满足签约居民不出社区即获得同质化的医疗服务。完善“上下对接”药物使用制度，药物是人类健康保障和治疗的特殊商品［12］，社区卫生服务中心在国家基本药物制度下，根据社区诊断和居民服务需求，按照百分比突破一定量的基本药物种类；上级医疗机构强制性配备与社区相应的基本药物品种，在医生工作站内添加“提醒”功能，在确保患者诊疗效果的前提下，优先选择与社区相应的基本药物，通过“上下联动”一定程度上保障社区居民药物使用的延续性。

4.2 探索以“家庭医生工作室”为独立单元，引入内部市场竞争机制，加快推进社区卫生人才队伍建设 将社区卫生服务中心建设成为类似“飞机场”的平台，在完善平台功能建设的基础上，建立以家庭医生为主体的家庭医生工作室，作为独立核算单元，类似“飞机场”平台上的“航空公司”，由社区居民选择优秀的全科团队作为签约家庭医生。在家庭医生工作室内倡导“签约居民就是资源”的服务理念，通过建立内部竞争机制，让全科医生从“要我学”的观念转变到“我要学”，主动提升居民健康管理能力和医疗业务能力，从而吸引更多的居民签约。为社区卫生服务中心提供必要培训资源和学习平台，具体包括（1）空间上予以保障：如在中心内部建立小型图书馆，配备电脑无线网络等设施设备，建立良好的学习氛围。（2）时间上予以保障：如利用中午时间，提供午餐，家庭医生在边吃边聊的氛围中，进行案例交流与午餐式学习，工作繁忙之际，充分利用零星时间提高业务能力。（3）资源上予以保障：社区卫生服务中心开展各类继续教育，邀请专家进行全科门诊带教、沙龙形式案例分享、PPT形式的指南探讨研读等，并且在一定周期内安排全科医生前往上级医疗机构进修学习等。家庭医生转变观念主动学习，社区卫生服务中心提供资源与平台，势必会推进社区卫生服务人才队伍建设，比“填鸭式”培训和教育将更有成效。

4.3 探索以“标化工作量”为基础、以“服务成效”为重点的绩效考核方法，提升社区卫生服务能效 目前我国绩效管理存在重绩效考核、轻绩效管理，重数量考核、轻质量考核等问题［13］。社区卫生服务改革进入深水区，建立科学、合理的绩效考核管理能够提高医务人员的工作主动性和积极性。探索以“标化工作量”为基础，以“服务成效”为质量的绩效考核方案。公式：绩效奖励=标化工作总量（件）×单价（元）×服务质量（百分制）。具体包括：（1）以1个全科门诊量为1个标化工作量（标准），其他家庭病床服务、上门服务、健康教育与咨询、换药、导尿、清创缝合等服务项目根据基本人力耗时、技术难度、风险程度予以折算，最后形成标化工作总量。通过稀释门诊量含金量，改变以往家庭医生重视“坐堂”的门诊工作，不重视其他家庭医生工作现状，对于部分百姓有需求、家庭医生能够提供、但目前正在萎缩的，如换药、清创等。（2）单价测算依据与功能。社区卫生服务中心做好年度标化工作量总量的预算（件），根据年度绩效奖励总额（元），测算出单价（元）。在年度绩效总量相对固定前提下，通过单价引入内部竞争机制，进行以“标化工作量”为基础，以“服务成效”为重点的二次分配，体现多劳多得、优绩优酬。（3）服务质量考核利用现代“科技”技术，利用信息手段客观公正评价，包括签约居民年度就诊次数、年度累计费用、慢性病药物费用与疾病控制成效，还有家庭医生有效签约率、复诊率、转诊率，最后是医疗文书质量、抗生素合理使用率、门诊补液率等，不再重视门诊量、均次费、医疗比等单个考核指标，通过激励分配，鼓励全科医生主动下沉社区，积极为签约居民提供持续性健康照顾。

作者贡献：蔡利强进行文章的构思与设计，文献/资料收集、整理，撰写论文；侯进对文章进行指导及质量控制、审校，对文章整体负责并进行监督管理；陆新建负责文章的统计学处理、英文修订、参考文献修订工作。

本文无利益冲突。