上海市虹口区居民家庭医生签约行为的影响因素分析

黄蛟灵，梁鸿，张伟胜，张建敏，汪潮，陈翔，刘姗姗，何蓉蓉，张宜民*

家庭医生在新一轮基层卫生服务改革中被赋予了新的内涵，成为实现全民健康的抓手与构建有序诊疗格局的关键［1-2］。近年来，伴随着“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的有序医疗理念越来越多地被关注与讨论，基层医疗卫生服务的定位越来越清晰［3］。上海市出台的“1+8”文件（沪府办发［2015］6号）明确提出以家庭医生建设为主线，推动构建梯度有序、分工合理、运行高效的全市医疗卫生服务体系，理清了社区卫生服务的平台功能定位与家庭医生的签约主体角色［4］。在该制度下，民众对于家庭医生的接受程度、签约行为发生的主导影响因素的研究就显得尤为紧迫。因此，本文探究了上海市虹口区居民家庭医生签约行为的影响因素，旨在为推进基层卫生改革提供理论基础与实证依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2015年12月—2016年1月采用多阶段整群抽样法对上海市虹口区常住居民进行问卷调查。纳入标准：年龄＞15周岁；居住在辖区内半年及以上。第一阶段根据家庭医生制度实施情况（高、中、低）划分3个街道，第二阶段从每个街道随机抽取300户常住家庭，第三阶段从每户中随机抽取1名常住居民，最终共抽取900名常住居民进行问卷调查。

1.2 调查方法 记录居民家庭医生签约情况，并采用自行设计的《上海市虹口区家庭医生制度评估调查》调查问卷进行问卷调查，问卷内容主要包括基本人口学信息、自身健康状况（是否患慢性病）、首诊就医习惯（首诊医疗机构）、家庭医生签约综合满意度、家庭医生签约服务认知情况（是否清楚家庭医生签约后优惠服务内容）。在参考已有研究［5-6］基础上采用自制量表进行家庭医生签约综合满意度调查，包括“医疗设备”“技术水平”“医护态度”“便捷程度”“排队等候时间”“医疗费用”“药品配备”“转诊服务”“健康教育”“预防保健”10个维度；采用Likert 5点计分法，总分为50分，Cronbach12 3s α系数为0.796，量表一致性信度较高。

调查问卷初步设计完成后经过了两轮专家座谈会予以论证修改，第一轮为卫计委人员座谈会，第二轮为高校专家座谈会。问卷制定后选取10名调查对象进行预调查，通过与调查对象进行深入沟通修正问卷。

1.3 质量控制 调查员为社会学在校研究生，在进行调查前开展了两轮调查培训。调查采用入户形式，在居委会成员陪同下，由调查员进行一对一的调查，由居民自行填写问卷，调查员不干预问卷填写，但是对居民填答问卷时的疑惑做出解答。针对阅读或填写困难的老年人，由调查员阅读问卷，帮助其进行填写。每一个街道设置1名调查督导，由课题组设置有效问卷标准（问卷填答完整度≥90%），督导负责有效问卷筛选。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1与Stata 13.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验。居民家庭医生签约行为的影响因素分析采用多元Logistic回归分析。双侧检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 调查结果及人口学特征 共发放问卷900份，回收问卷898份，回收有效问卷614份，有效回收率68.22%。其中家庭医生签约401例（65.31%），未签约213例（34.69%）。

2.2 家庭医生签约与未签约居民基本特征比较 家庭医生签约与未签约居民性别、婚姻状况、参保情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；家庭医生签约居民年龄、上海本地户籍率、慢性病患病率、家庭医生签约综合满意度、家庭医生签约服务认知清楚率高于未签约居民，退休率低于未签约居民，差异有统计学意义（P＜0.05）；家庭医生签约与未签约居民受教育水平、月收入、首诊就医习惯比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 上海市虹口区居民家庭医生签约行为的影响因素分析Model-1为以居民是否签约家庭医生为因变量，基本人口学信息为自变量（赋值见表2）；Model-2为以居民是否签约家庭医生为因变量，基本人口学信息、自身健康状况为自变量（赋值见表2）；Model-3为以居民是否签约家庭医生为因变量，基本人口学信息、首诊就医习惯为自变量（赋值见表2）；Model-4为以居民是否签约家庭医生为因变量，基本人口学信息、家庭医生签约综合满意度为自变量（赋值见表2）；Model-5为以居民是否签约家庭医生为因变量，基本人口学信息、家庭医生签约服务认知情况为自变量（赋值见表2）；分别进行多元Logistic回归分析。Model-1结果显示，受教育水平是居民家庭医生签约行为的影响因素（P＜0.05）；Model-2结果显示，受教育水平是居民家庭医生签约行为的影响因素（P＜0.05）；Model-3结果显示，受教育水平、首诊就医习惯是居民家庭医生签约行为的影响因素（P＜0.05）；Model-4结果显示，受教育水平、家庭医生签约综合满意度是居民家庭医生签约行为的影响因素（P＜0.05）；Model-5结果显示，受教育水平、家庭医生签约服务认知情况是居民家庭医生签约行为的影响因素（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

家庭医生签约是家庭医生开展健康管理、实现全民健康的逻辑起点，只有建立签约关系才能开展后续的健康体检、健康档案、健康教育、慢病管理等服务，故对家庭医生签约行为影响因素的研究显得尤为重要。本研究在社区卫生服务综合改革背景下探讨家庭医生签约行为的影响因素，为进一步做实、做深家庭医生签约服务提供政策依据。

表1 家庭医生签约与未签约居民基本特征比较〔n（%）〕Table 1 Demographic analysis of contracted and non-contracted residents

本研究结果显示，上海市虹口区居民家庭医生签约率为65.3%，较全国其他省份或上海市其他区更高，例如2014年基层卫生综合改革重点联系点监测数据显示被调查居民签约率为38.4%［7］；2013年一项在北京的研究显示德胜地区家庭医生签约率为46.4%［8］；2014年上海市长宁区某项调查结果显示家庭医生签约率为52.8%［9］，上海市嘉定区2015年某项研究显示家庭医生签约率为41.7%［10］。但有关家庭医生签约的现有研究主要集中在北京、上海等地，而我国其他地区的家庭医生签约状况仍不清楚。

在检验家庭医生签约行为的影响因素时，本研究首先进行了单因素分析，为进一步的模型检验提供了依据。由于考虑到退休与年龄间的高度自相关关系，未将退休纳入多元Logistic回归分析。多元Logistic回归分析结果显示，受教育水平、首诊就医习惯、家庭医生签约综合满意度、家庭医生签约服务认知情况分别是居民家庭医生签约行为的影响因素。目前可以检索到的关于家庭医生签约行为影响因素分析多为单因素分析，多因素分析研究较少；其中，赵德余等［11］进行了多因素模型检验，结果显示家庭医生签约率与收入情况、职业状态、教育水平、就医便捷程度显著相关；本研究结果与其研究结果除了受教育水平这一项因素一致外，其余并不相同。本研究结果显示，家庭医生签约综合满意度是居民家庭医生签约行为的影响因素，将来的研究可进一步挖掘综合满意度指标的结构，进一步明确综合满意度内部结构对于家庭医生签约行为的影响。张跃红等［8］的另一项研究结果显示：婚姻状况、是否为医保人员、是否患有慢性病是家庭医生式服务签约的影响因素。本研究在控制了基本人口学变量后发现是否患慢性病对家庭医生签约服务的影响并不显著，原因可能是是否患慢性病与年龄具有较高相关性。除了呼吁更多相关研究外，笔者认为光从是否患慢性病去考察健康水平是不够的，还需更为丰富的指标去测量健康水平，这也是将来研究的另一个方向。

表2 居民家庭医生签约行为影响因素的多元Logistic回归分析赋值Table 2 Assignment for factors possibly associated with signing a contract with a family doctor among the residents analyzed with multiple Logistic regression

表3 居民家庭医生签约行为影响因素的多元Logistic回归分析Table 3 Multiple Logistic regression analysis of the influencing factors for signing a contract with a family doctor among the residents

综上所述，受教育水平、首诊就医习惯、家庭医生签约综合满意度、家庭医生签约服务认知情况分别是居民家庭医生签约行为的影响因素，较为直观地表明应加强对家庭医生签约服务的宣传以提高居民的认知与认同，通过有价值的家庭医生签约服务培养居民社区首诊的就医习惯，并逐步提升其服务获得感与满意度，实现居民与家庭医生的权益交换，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的有序诊疗格局。在今后的研究中，可以进一步分析不同特征人群的家庭医生签约服务需求，以进一步探索个性化服务需求对家庭医生签约行为的影响。

作者贡献：黄蛟灵负责数据分析与论文撰写；梁鸿负责论文指导；张伟胜、张建敏、汪潮、陈翔负责数据收集；刘姗姗、何蓉蓉、张宜民负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。