脉络膜新生血管诊断方法的研究进展

刘沛洋 南炜瑾 王路璐 范斌

脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)是指来自脉络膜的新生血管病理性地形成并生长延伸到视网膜下，或突破Bruch 膜进入视网膜下色素上皮间隙中，最常见于年龄相关性黄斑变性[1-2]。但在年轻患者中，病理性近视是引起CNV的重要病因[3]。目前，CNV形成的病理生理机制仍不完全清楚，可能与局部组织缺血缺氧代偿、炎症反应的出现、基因组成、玻璃体黄斑区牵拉等多种因素有关[4]。由于CNV 血管壁具有发育不完整、血管脆性大等特性，临床上可表现为视网膜下渗出、出血、纤维化、瘢痕的形成，往往会产生中心暗点，可直接导致中心视力的快速减退，最终引起不可逆性盲的发生[5-7]。因此CNV的诊治就显得极其重要。而荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)、吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)和光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography，OCT)均是诊断CNV最适合的选择[8]。新近出现的光学相干断层扫描血管造影(optical coherence tomography angiography，OCTA)因其独有的特点和优势，也成为诊断CNV的手段之一。多种辅助检查的应用，不仅提高CNV的确诊率，而且为下一步治疗选择提供依据。

1 血管造影

将造影剂快速注入肘前静脉或者前臂静脉后，体内血液循环到视网膜血管和脉络膜血管，再用相应光波照射，使显影剂被激发出荧光，通过所显示的不同荧光图像来诊断眼底疾病。根据造影剂的不同，主要分为FFA和ICGA。

1.1 FFA 行FFA检查的患者需要在静脉内注射200 g·L-1的荧光素钠注射液5 mL，再分别选取血管造影早期、中期、晚期阶段具有代表性图像进行分析[9]。CNV是典型的脉络膜毛细血管-Bruch膜-视网膜色素上皮复合体病变，导致基底膜受损，管壁内皮细胞孔隙变大，通透性增高，极易引起毛细血管出血和渗出，而荧光素钠分子量小，可穿透不完整的血管壁和Bruch膜，产生荧光素渗漏和潴留，无血管区则不显影，在影像学上可随时间观察荧光显影强弱的情况来判断CNV的存在及亚型。典型的CNV在初期即可显示出连接成颗粒状、车轮状、斑片状等形态的强荧光，也可呈现出境界较清晰的强荧光斑，随时间不断扩大增强，最终成为边缘模糊的强荧光斑。若造影晚期强荧光斑仍然存在，则提示视网膜色素上皮层下或神经上皮层下有造影剂潴留[10]。隐匿的CNV则在造影的中晚期出现多个区域的点状强荧光并伴有荧光渗出或是一个来源不明的持续渗漏[11]。目前，FFA已经成为CNV形成诊断的金标准，不仅可以察觉CNV的位置，还可以为CNV渗漏范围提供信息。此外，FFA在鉴别CNV和在眼底照相上表现类似CNV的视网膜血管病变中也起着重要的作用[12]。Do等[13]研究表明，在检测新发CNV方面，FFA的敏感性高于时域OCT、阿姆斯勒方格表等检查，得出在仅存在CNV的样本中，FFA仍是检测新发CNV最好方法的结论。所有这些都使得FFA在CNV诊断方法上具有不可替代的作用，同时，也为CNV治疗方式的选择提供重要依据。

1.2 ICGA 脉络膜在CNV发病中一样具有至关重要的作用。由于脉络膜的解剖及生理特点，FFA难以清楚显示脉络膜的循环情况。而带有双苯环结构的吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)分子既具有亲水性，又具有亲脂性，且98%的ICG可与血浆中的白蛋白结合，有效减少其从脉络膜毛细血管孔隙的渗漏率，同时，ICG的高代谢性使得对眼内组织无显著着染，有利于观察脉络膜血管细微结构。在多数湿性年龄相关性黄斑变性患者中，ICGA可清楚观察到新生血管膜及膜周伴有典型的暗缘，可与周围组织有较明确的分割[14]。虽然有研究表明CNV荧光在ICGA上比FFA上少[15]，但由于在色素上皮、叶黄素和快速的荧光素渗漏或因部分出血、视网膜脱离、浊性渗出液等遮挡下，FFA常不能完全显示新生血管膜大小；且在隐匿性CNV中，有20%～40%病例能通过ICGA明确地展示出新生血管的部位，显著提高新生血管膜的检出率[14]。因此，ICGA在很大程度上弥补了FFA的不足，在对典型CNV和非典型CNV的病变展示中更全面补充了FFA的诊断。同时，通过Lee等[16]和Rush等[17]所做的研究，即分别对CNV患者进行玻璃体内注射雷珠单抗、贝伐单抗的治疗并采用ICGA对效果进行观察评估，发现ICGA除了在CNV的诊断方面具有重要意义，还可以用于观察治疗后CNV血管结构的改变，对治疗后的效果及进一步治疗的实施都具有一定评估作用。

在检测和评估CNV方面，FFA和ICGA都是重要的辅助诊断手段。且二者在确定CNV区域上一致性较好，在诊断的准确性上也无显著差异。FFA显示的图像更清晰，ICGA成像则不受网膜下出血等影响，且不良反应较小，二者各具优势可以相互补充，提高检出率。

2 OCT

OCT是一种临床运用广泛的非接触、无创、高分辨率、患者配合度高、重复性好，并且可提供分层横断面图像的实时活体检查方法。OCT是基于低相干干涉测量并产生由多个深度分辨反射率剖面组成的体积图像，可用来反映组织距离和结构信息[18-19]。近年来，OCT的发展迅猛，从时域到频域(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT)，从频域到增强深度扫描、联合深度成像、扫频光学、光学相干血管成像术和偏振光学同调等先进的OCT诊断技术[20]。在眼底病变中，特别是黄斑区、视网膜-脉络膜部位的一些病变如CNV、出血、渗出、炎症反应等均提供了有效的辅助诊断信息。正常的OCT图像是与视网膜结构相互对应，而当出现CNV时，尤其是来自年龄相关性黄斑变性的新生血管，OCT上可观察到视网膜内、视网膜下液体积聚以及色素上皮层脱离[21]。Sandhu等[22]通过临床研究发现，在被推测可能出现新的CNV患者中，OCT擅长于检测CNV的出现，在筛选CNV中起重要作用。同时，除了定性诊断，在定量诊断方面OCT也起到一定作用，Sulaiman等[23]依据椭圆体积测量法，用OCT快速、定量地对CNV渗漏进行评估，即对CNV临床前期治疗效果进行评估。在临床实践中，越来越多地使用OCT去判断CNV的出现和活动性以及治疗和再治疗的需要[24-25]。除了原始OCT的临床应用，SD-OCT则更大程度上提高操作速度和敏感性，能识别出CNV活动的微小改变，对视网膜、脉络膜的细节做出更好的诠释。Wilde等[11]临床研究发现在湿性年龄相关性黄斑变性的患者中，SD-OCT与FFA相比诊断CNV具有高灵敏性和特异性。Chhablani等[26]开展关于FFA和SD-OCT在诊断病理性近视CNV的一致性研究中发现，相比较下SD-OCT可作为更好地排除病理性近视CNV出现的工具。在抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治疗方面，SD-OCT也可辅助FFA对CNV的活动性进行监测[27]。更重要的是，除了对患眼的监测，SD-OCT还可以对每月注射抗VEGF治疗患者的对侧眼进行筛查，识别可能会预先出现CNV的形态学改变，使得快速识别、早期治疗[28]。总之，OCT及其衍生技术使得眼科医师对CNV病理机制有了更深的理解，更准确地监测病情的变化，为CNV治疗选择提供依据。

3 OCTA

OCTA是一种近年来新兴的无创、方便、快捷的血管成像技术，是OCT技术的延伸，通过评估OCT信号随时间的变化来对血管形态予以呈现，来分层观察视网膜脉络膜血管形态和血流变化情况。与传统的眼底血管造影技术不同，OCTA无需注射造影剂而是以血流本身作为造影剂，直接随时间提取变化的OCT信号，运用不同的算法技术去除伪迹并合并转化成一系列血流信号，记录红细胞在视网膜和脉络膜血管中的运动，最终获得视网膜脉络膜微血管的三维成像[29]，可用于区分正常和异常的血管结构并对相应血流信号进行探测、分析。OCTA可以从几个不同的技术中获得，每一种技术都是随时间去检测变化中的OCT信号，主要可分为基于相位组和基于振幅组。最近开发应用的OCTA则更多地是利用分频谱振幅去相干血管成像(split-spectrum amplitude-decorrelationangiography，SSADA)技术，将原始全频谱图像分裂为数个不同频谱图像，提高血流检测的信噪率，再将其合并，最终在横断面上使视网膜、脉络膜各层血管形态能够清晰成像[30-32]。SSADA计算技术可以从静态组织中区别出血流并对其细节进行表现。OCTA在临床上可用于视网膜脉络膜疾病、青光眼和神经眼科疾病等多种眼科疾病的血管病理状态改变的观察，从而进一步加深对这些疾病发病机制、病理改变、临床表现的理解，对相关眼病进行有效治疗、监测及随访[33-35]。在CNV病理改变中，OCTA成像上可表现为在视网膜外层或脉络膜层均质背景中出现的异常血管信号[36-37]，图像上无血管渗漏的显现也有利于对CNV形态的分析，对炎症复发和CNV有更好的区别[38]。虽然自1961年以来，在视网膜脉络膜疾病尤其是CNV的诊断中认为FA是金标准，但是FA只能提供有限的二维血管成像，且出血、色素沉着、视网膜脱离等因素可使血管模糊化[39]，还具有耗时、有创、潜在的各系统造影剂相关不良反应[40]，因此OCTA在CNV的诊断上发挥着巨大价值。De Carlo等[41]研究发现OCTA诊断CNV在特异性上比FFA高，但仍需大样本的进一步研究。此外，对于1型CNV，Costanzo等[42]发现OCTA不仅可以提供定性定量信息，而且在脉络膜毛细血管分割与ICGA渗漏范围的对比下，发现OCTA还能够对新生血管的渗漏范围及治疗效果上提供评估；对于2型CNV，Ameen等[43]研究发现在OCTA上主要表现为被暗晕包围的肾小球型或者水母样，然而特异性仍需进一步观察，且对于眼科医师来说用OCTA识别2型CNV是比较简单灵活的[44]。OCTA不仅在定性上可以判断CNV的位置、提供影像细节信息，分出1型CNV和2型CNV，而且在定量上也可以获得CNV的流量大小、区域。Jia等[45]利用SSADA技术的OCTA对CNV进行观察，发现计算出的血流指标和CNV区域的血管密度及血流速度是成比例的。Gao等[46]利用OCTA开发了一种基于水平集分割和骨架化的自动化算法来描绘CNV的中心线，这种算法能够量化该研究中参与者CNV的血管面积和血管长度，但后期仍需要进行大样本的研究。而对于抗VEGF的治疗方面，也有研究认为OCTA具有监测CNV随治疗而变化的作用[47-49]。虽然OCTA具有很多优势，但也存在一定的局限性，如扫描范围小，无法显示眼底血管渗漏的动态变化，对患者固视能力要求高，当视网膜病变时手动调节分层耗时长[50]等。总之，OCTA在视网膜脉络膜血管病变诊断上具有里程碑的意义，为CNV的诊断提供新的依据。

4 小结与展望

伴随科技的进步和医学诊断技术的发展，CNV的诊断方法在不断更新，传统的诊断方法也有了新的探索和应用。各种方法侧重点不尽相同，都有其优势和不足。血管造影可用来动态观察CNV的变化过程，OCT可以高分辨率地通过横断面影像判断CNV的位置并展示其病理改变，OCTA则结合血管造影和OCT特点，从CNV的血管形态、流量大小等方面对CNV呈现更细致的观察。多种检查方法也可在临床上联合应用，提高诊断的特异性和灵敏性。而无创、快捷、清晰、精准的检查方法是今后的研究方向。未来，相信随着OCTA相关技术的继续延伸，以及更多临床观察、研究的进行，最终会对OCTA诊断CNV的标准有更深认识，使OCTA成为CNV确定诊断、治疗选择、预后评估的重要方法。