医学伦理的紧迫课题：医疗机构伦理——“医疗机构伦理学术研讨会”纪实

李 枞

2019年6月28日，医学与哲学杂志社联合健康报社在北京举办了“医疗机构伦理学术研讨会”，就医疗机构伦理的内容、要求、意义、制定、实践等问题进行了研讨。来自北京协和医学院、北京大学医学部、首都医科大学、北京市卫生健康委员会、天津中医药大学等单位的管理者、临床专家和人文学者共20余人参加了本次会议。会议由健康报社行业发展采编中心主编、人文文化采编部主任孟小捷主持，健康报社总编辑周冰和《医学与哲学》杂志编委会主任委员、名誉主编杜治政教授致开幕辞，《医学与哲学》杂志主编赵明杰教授总结发言。另外，大连医科大学杂志社副社长、《医学与哲学》杂志编辑部主任杨阳，健康报社人文文化采编部主任助理张昊华，以及相关的编辑团队也出席了会议。

1 医疗机构伦理的缘起与响应

作为医学伦理学领域的新观点，“医疗机构伦理”的提出并非偶然。2018年，杜治政教授在回首《中国医学伦理学》杂志走过的30年历程时，认识到目前医疗领域的很多问题均源于对医疗机构本身缺乏伦理规制，从而迸发了将“医疗机构伦理”讨论提上日程的想法，这一想法得到了健康报社的赞同与支持。

在会议开幕式致辞中，杜治政教授详细阐述了他对这一议题的观点，他说：“我曾在《参考消息》上看到一则新闻，是日本防卫省要求东京大学承担一项军事任务，东京大学予以拒绝，理由是根据日本《宪法》其不参与战争的研究，而后防卫省游说文部省，希望文部省施压要东京大学接受这项任务，但东京大学仍然拒绝。由此，我想到这是不是东京大学的一个伦理问题？此外，在编撰《中国医学百科全书·医学伦理学卷》的过程中，涉及到一些医疗机构伦理的条目，包括医院伦理、科室伦理(麻醉科伦理、急诊科伦理、精神科伦理、美容科伦理等)，相应领域专家审阅条目时反映‘当前非常有必要讨论医疗机构伦理的问题’。以麻醉科为例，有学者认为‘麻醉意外是麻醉中不可避免的，医生不承担责任，但是应当注意’，而麻醉科专家则不认同这一观点，其主张‘麻醉意外虽然很难预料，但如果麻醉科医生警觉的话，是可以预防的’。”由此，杜治政教授指出，医学伦理是一个系统工程，目前卫生政策的制定、医务人员的行为都有相应的伦理准则对其进行约束，但医疗机构(包括医院、科室)却缺少伦理规约，医疗机构又是卫生政策得以落实的枢纽，故亟需思考“医疗机构的办院方针、宗旨是什么，哪些能做、哪些不能做”。此外，他还希望通过此次会议能为医疗机构伦理创造一个境遇，从而引发医疗行业乃至社会的关注与思索。

上述观点得到了周冰总编辑的响应，他强调，医院承载着救死扶伤、防病治病的重任，也是维系生命、维护健康的寄托，医院伦理是医院管理和医院经营履行职责中的伦理规则。现实中，医疗机构在谋求自身发展过程中出现了一些伦理失范的现象，如科室创收、过度医疗等，甚至出现以经济发展为导向而非按照医学规律和社会需求分配卫生资源、设立医院科室的现象，因此开展医疗机构伦理的讨论是非常紧要的，这也是“健康中国”国家战略的重要体现。《健康报》愿携手《医学与哲学》共同搭建一个平台，使“医疗机构伦理”这样的先进价值观、先进理念惠及医疗行业乃至整个社会，坚守一切为了老百姓健康的医学初心。

2 协和精神：医疗机构伦理的典范

“医疗机构伦理”的讨论虽然是首次提出，但北京协和医院百年来就是“医疗机构伦理”最好的践行者。中国医学科学院北京协和医学院副院校长、北京协和医院副院长张抒扬教授一语中的：“医疗机构伦理到了不得不推动的时候了！”她强调，医院的根本就是病人至上、病人第一，物质文明的发展、医疗技术的进步，不能让医院忘却“救死扶伤，全心全意为人民服务”的初心，医疗机构伦理，就是把伦理深植于每个医疗行为和医院运营管理的每个细节中。此外，她还指出医院管理者的坚持与追求是引导医院文化的最核心，“百年协和”正是得益于一代又一代管理者的坚持与追求，即坚持患者利益最大化，对患者感同身受。例如，开展任何新技术、新研究都要考虑是否会有损患者的生命健康，为防止过度医疗进行大型医疗设备的成本核算，为罕见病患者提供低费用的多学科协作(multidisciplinary team，MDT)的一站式服务。这是一种精神，是医院的坚持，更是坚守医学初心的体现。

北京大学医学部心血管外科学系主任、北京大学第三医院延庆医院副院长、心脏外科副主任张喆教授尖锐地指出，目前医疗行业暗流涌动。并且，从其医院管理者、临床医生、医学教育者的多重身份透视医学中存在的问题，如医保造假使本就捉襟见肘的医保资金大量浪费，医院发了疯地做科研、写SCI论文、做专利成果转化，在已有权威研究表明机器人手术复发率明显高于开腹手术的情况下医院仍频繁开展机器人手术，以健康体检作为医院现金流的最主要来源，以成本收益比作为医院是否采购大型诊疗设备的依据，以年收入作为医院排名的评价指标，医学生的医德教育效果不尽人意……面对上述种种问题，张院长感到痛心，他说：“医学伦理要有前瞻性，医院的伦理经营就是口碑经营，如何做到医院的伦理经营，首要的就是管理上的‘严’，即需要一些‘条条框框’来约束医院的行为。‘百年协和’并非不可复制，医疗机构伦理是实现协和模式的助推器，开展医疗机构伦理建设是当务之急。”

3 临床困惑呼唤医疗机构伦理

奋战在临床一线的医生们对于缺乏伦理约束的医疗机构暴露出的问题有更加深切的体会。首都医科大学附属北京朝阳医院的许兰萍教授从三个典型案例入手，深切地表达了其对建设医疗机构伦理的支持，同时引发了与会者的热烈讨论。第一，不惜代价抢救脑死亡患者是否应该？2017年8月的一则新闻“医学奇迹！朝阳医院奋力抢救心脏骤停1小时的产妇母子”在网络上依然有迹可循，但许教授却很难为之拍手称赞。她指出，从神经科学的角度来说，大脑缺氧缺血5分钟基本可以判定为脑死亡，瞳孔对光反射、角膜反射消失，抢救的意义就不大了。为了抢救这位心脏骤停1小时的产妇，北京朝阳医院的急诊科、妇产科、儿科、手术室、输血科、麻醉科、普外科、外科重症监护室、呼吸科、心内科、神经内科、神经外科等十几个科室的三十余名医护人员历时十几个小时，花费26万元，最终产妇仅存活3天，是否值得，需要深思。许教授认为这是对救死扶伤的异化，是对医学伦理的严重伤害。第二，利益驱动下的医联体。许教授强调，开展医联体的本意是好的，但现实中仍然以经济利益为导向，上转容易下转难。第三，医药分开综合改革和医耗联动改革引发了分解医疗的新问题。许教授以神经科为例，向与会者呈现了分解医疗的现实。过去，神经科可以将治疗高血压、高血脂、糖尿病的药全部开出来，但是现在患者必须到不同的科室分别挂号才能开出来；过去，医生一次可以给患者开1个月的药，但是现在有些医生只开半个月的，剩下的药需要再次挂号才能购买。对此，许教授呼吁医院要有审辨性思维，建立医疗机构伦理非常必要。

北京积水潭医院烧伤科的周光峰教授指出，医疗行业的很多问题值得反思，医疗机构伦理建设“知易行难”，并从医疗机构伦理涉及的三个层面，即医生层面、医疗机构层面和医疗体制层面对医学存在的问题进行了分析。第一，医生发展的心路历程非常复杂，不同的医生因年龄、从医时间、生活压力、个人追求等对于从医“初心”的解读与践行有所不同。可以说，每一位医生在追寻“初心”的过程中都或多或少会走一段弯路。第二，从历史上看，最初的医院是为一些穷人、流浪者提供食宿和医疗服务的场所。但是，现在因为一些新的药品、材料、技术的涌入，管理上要求临床符合医保的各项指标等已经使医院夹杂着太多经济利益，不再只具备慈善性质。第三，医疗体制存在缺陷。周教授以其所在的烧伤科为例，阐述了取消药品加成后产生的新问题：烧伤科使用的某种价廉效优的药品，因取消药品加成后降价50%而无利可图，药厂关闭整条生产线，并且该药无替代品，导致烧伤患者再不能使用这种性价比高的药品，甚至因此采取手术治疗而花费更多，这也是医生治疗上的尴尬处境。周教授表示，医疗机构伦理建设这条路不易走，但无论怎样艰难，每个层面都要以伦理作为底线。

4 医疗机构伦理是医患和谐共生的基础

面对医疗机构运行过程中出现的冲突与困惑，医学伦理应肩负起警示纠偏的责任，对医疗现状予以客观评价和方向指引，本次会议在多位人文学者的评论声中走向了高潮。

首都医科大学原党委副书记李义庭教授描述了医患关系——和则共生，同幸福；争则共损，同悲哀，即医生与患者应共生长、共相连、共荣辱。进而建议要努力打造“医患命运共同体”，即医患之间必须在如下方面达成和谐统一：敬畏生命、生命神圣的理念，对救死扶伤、防病治病、发扬人道主义精神的践行，相互尊重、平等互信的医学人文主义情怀，以及真诚合作、利益共享的公正权利义务分配；同时，医院的伦理管理应提上日程，将人文情怀渗透到管理过程中。天津中医药大学原党委书记张金钟教授强调，医疗机构存在的意义就是一切为了患者，实现“医疗机构伦理”依赖于医院管理体制、机制的顶层设计，而且必须自上而下地贯彻执行。北京协和医学院人文和社会科学学院副院长曹婧文教授认为，医疗机构中的各种角色都应当遵循伦理规范，如医院管理者在制定相关制度时将患者利益考虑进来，做到既服务患者、使其痛苦最小，又能合理控费；临床医生在诊疗过程中不仅注重技术层面的关照，还要体现医者的德性；求医的患者在获取诊疗服务的同时也能尊重医生，不侵犯其他患者的权益。北京大学人民医院医学伦理委员会主任委员母双教授强调医疗机构的伦理经营应是自律，即医疗机构应明确哪些是可以做的(can do)，哪些是应当做的(should do)，必须有所限制。此外，她建议应根据医疗机构的经营性质对公益性的要求有所区别，还指出政策导向与实施标准必须配套。北京协和医学院人文和社会科学学院张新庆教授首先肯定了“医疗机构伦理”这一议题，指出医疗机构伦理是医学伦理学领域的新事物，值得深入研究。因为伦理审查、监管离不开机构，科研人员的意识和态度、行为转变不能完全靠自律，还要有他律；此外，从医疗机构视角考察伦理问题的表现、特点及影响会有新的发现，也能提出更有效的伦理治理策略。进而，他对医疗机构伦理研究的重要议题提出建议，包括机构的伦理责任、机构的道德风险、机构利益冲突、机构伦理治理模式、机构伦理环境等。还强调医疗机构伦理研究要拓展视野，引入医学社会学、组织行为学等学科的资源。北京大学医学部科研处助理研究员张海洪依据医学伦理学理论循序渐进地谈论了其对“医疗机构伦理”的理解：首先，要厘清“医疗机构伦理”的概念；其次，相关各方要积极行动推动伦理规范向医疗实践的转化；最后，要明确医疗机构的社会责任。北京大学医学部伦理委员会副研究员赵励彦则从身边的真实案例引出她的观点：如何在具体医疗实践中实现伦理原则，即让伦理原则真正落地，是我们要做的，也是我们能做的。

5 医疗机构伦理是落实卫生政策的重要依托

医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题，卫生政策的制定以满足人民的医药卫生需求、提高人民健康素质为目标。尽管当前的卫生政策还存在未纳入医疗机构伦理建设的缺憾，但此次会议便是一个开端。作为本次会议中唯一一位来自政府部门的代表，北京市卫生健康委员会医政医管处陆珊副处长表示，很荣幸有机会聆听众多来自一线的鲜活的声音，医疗机构伦理是一个全面且务实的议题，既有宏观层面的涉及医疗卫生体制改革等国家方针政策的问题，也涵盖有关公立医院、社会办医院的管理体制、运行机制的问题，还涉及医德医风、医患沟通等医生具体行为的规范。借助此次与专家学者的研讨，使今后政府清晰化的管理厘清了思路，也为相关政策“打补丁”提供了帮助。

6 医疗机构伦理是对医学初心的坚守与践行

医学初心，是对生命的敬畏，是对健康的守护，是对人性的关爱……医疗机构伦理建设是坚守、践行医学初心的重要体现。尽管医疗服务中的很多问题是多维且复杂的，有体制机制方面的问题，有社会经济发展太快或太慢造成的某种扭曲，也有全民参与评论的医德医风问题，还包括医学教育等方面的问题，从伦理视角触碰这些问题的道路不好走，但我们需要自觉做出反省，发出声音。正如赵明杰教授在会议总结中所阐述的，“本次研讨会的目的就是要为‘既维持医院的运营、调动医生的积极性，又最大限度地维护患者利益’发出伦理的声音。医疗机构伦理是一个系统工程，医疗机构的管理需要文化的积淀，希望通过我们的发声推动相关制度的建立，助力医疗机构坚守初心与使命”。