论医疗责任保险患方第三人的直接请求权

艾尔肯

所谓责任保险，是指依据法律规定或者按照合同约定，被保险人依法对受到侵害的人负有赔偿责任时，由保险人对被保险人承担补偿责任的一种保险制度。责任保险主要是通过订立责任保险合同，将被保险人潜在的、可能承担的赔偿责任转化为责任保险的标的，当被保险人因致人损害需承担赔偿责任时，由保险人补偿其因此而承受的不利后果，从而将被保险人因承担赔偿责任致使自身受损的风险转移给所有参与投保的被保险人。在实践中，为了给医疗责任保险中受害患方提供直接、迅速的救济，在法律上赋予患方第三人直接请求权就显得尤为重要。

1 医疗责任保险患方第三人直接请求权的理论基础

患方第三人直接请求权是指在医疗责任保险中，因医疗过失行为遭受损害的患方按照法律规定或者合同约定直接请求保险人承担给付保险赔偿金的权利。医疗责任保险既是一种保护被保险人的重要措施，也是赔偿受害患方损害的有效途径，而确立患方第三人的直接请求权是医疗责任保险得以实现的法律保障。从保险法理论看，主要基于如下三个方面的理由，确立患方第三人的直接请求权。

1.1 医疗责任保险的基础是保障患方第三人的利益

医疗责任保险是以被保险人因医疗过失行为造成患方损害而应当承担的赔偿责任，在保险期间内行使赔偿请求时，由承保该业务的保险公司对被保险人承担赔偿责任。因此，医疗责任保险中保险人责任的确定，必须以被保险人依法对第三人应负的赔偿责任为基础。具体说，这种赔偿责任的基础表现在两个方面：第一，医疗责任保险合同是为保障患方第三人利益而订立的合同。虽然医疗责任保险合同的成立和生效主要是由保险人和被保险人双方依法达成合意，但是医疗责任保险合同成立和生效的前提条件是假定的患方第三人存在，即“若没有第三人的存在，被保险人的损害赔偿责任无从发生，当然无责任保险的适用”[1]。第二，医疗责任保险在性质上应为患方第三人保险。医疗责任保险中保险人的责任基础是被保险人对患方第三人承担赔偿责任，保险人承担赔偿责任的前提是患方第三人提出赔偿请求。也就是说，如果该医疗损害属于承保的范围，且能够确定保险赔偿责任时，经受害第三人依法提起赔偿请求之后，才会产生保险人承担赔偿责任的问题。医疗责任保险的特殊责任基础表明，被保险人是医疗机构及医务人员，但其真正的受益人是患方。可见，医疗责任保险合同的缔结体现了特殊的第三人性。

1.2 医疗责任保险的补偿对象是患方第三人的损害

按照保险法理论，设置责任保险的目的是补偿因被保险人的行为遭受损害的第三人的损失。因此，责任保险制度不仅保护被保险人的利益，更是保障受被保险人侵害的第三人的利益。如果被保险人不履行赔偿义务，或者逃避履行赔偿义务，或者丧失赔偿能力，会使责任保险制度失去保护受害第三人利益的作用和意义。正是基于这一特殊原因，为了填补受害第三人的损失，发达国家和地区突破了传统保险法理论的束缚，赋予受害第三人直接请求权。由于医疗责任保险是为了更加充分、可靠地填补患方第三人的损失，保障受害患方的合法权益，现代责任保险的功能已发生显著变化，已逐渐由填补被保险人因赔偿第三人所致损害向填补被害人之损害发展[2]。所以，在医疗责任保险中，保险人最终补偿的对象并非是被保险人，而是赔偿被保险人因医疗过失行为造成的患方第三人的损害。

1.3 医疗责任保险的患方第三人是保险合同特有的关系人

在医疗责任保险关系中，保险合同缔约时患方第三人尚未具体确定甚至根本不存在。患方第三人只是基于保险法律法规的规定，对被保险人享有损害赔偿请求权。因此，除法律法规另有规定或者责任保险合同另有约定外，患方第三人与医疗责任保险合同并无任何关系。但是，医疗责任保险的性质决定了不能将患方第三人简单地归为一般的合同外的第三人。患方第三人可以基于保险合同关系人的身份获得保险人的赔偿，因而成为责任保险合同下特有的合同关系人，也正是基于合同关系人的身份而享有责任保险受害第三人的直接请求权。在实践中，为了保护受害第三人的利益，赋予患方第三人的直接请求权，在一定程度上突破了合同相对性的原理。也就是说，在医疗责任保险关系中，依据法律规定或者按照保险合同的约定，对患方第三人直接给予赔偿，既能够实现保护受害患方的立法目的，也符合医疗责任保险的发展需要。可见，患方第三人虽然不是责任保险合同的当事人，但却是责任保险合同不可或缺的关系人。

2 医疗责任保险患方第三人直接请求权的功能

2.1 直接、迅速地保障患方权益的功能

在医疗责任保险法律关系中，发生医疗损害纠纷后，医患双方无论采取协商、调解、仲裁等非诉讼方式还是通过诉讼裁判确定赔偿数额，都应当先由作为被保险人的医疗机构向受害患方给予赔偿后，依据与保险公司签订的保险合同以及已经支付的赔偿凭证向承保该责任保险的保险人追偿。在实践中，由于患方第三人没有直接请求权，经常发生被保险人和保险人拒付或者延期支付保险赔偿金的情况。即使法院判决支持了患方的索赔主张，也只能请求作为被保险人的医方承担赔偿责任。如果保险公司坚持“先付后偿”原则，患方的权利仍然无法得到保护。依法赋予患方第三人直接请求赔偿权，对其权利进行积极的保护，保险公司就可以直接受理患方提出的赔偿请求。经保险人审核确认后属于保险责任范围的，在医疗责任保险限额内直接向患方第三人给付保险赔偿金。依法确立受害第三人的直接请求权，一方面，能够保障患方及时获得经济补偿，有效地避免被保险人和保险人对患方不履行赔偿义务或拖延支付保险赔偿金的问题；另一方面，减少了保险索赔程序，缩短了保险索赔时间，提高了医疗损害纠纷解决的效率，最大限度地保证了患方利益的实现，为受害患方提供便捷、高效的权利保障机制。

2.2 减轻医方处理医疗纠纷负担的功能

医疗责任保险是现代社会分散医疗风险和化解医患纠纷最有效的一种责任分担制度[3]。依法确立受害第三人的直接请求权，患方就可以直接请求保险公司支付赔偿金，从而免除了医疗机构及医务人员处理纠纷的沉重负担，逐步将医方从医疗纠纷的处理中解脱出来，实现纠纷处理和保险赔偿的社会化，使医疗机构及医务人员为广大患者提供精湛的医疗服务和进行医学研究创造良好的社会环境。依法赋予患方第三人直接请求权，患方即可以直接请求保险人承担赔偿责任，保险公司也可以直接向患方支付保险赔偿金，一方面，减少了医疗纠纷解决的繁琐程序，与医方的投保初衷相契合，能够减轻医疗机构及医务人员处理医疗纠纷的负担和压力；另一方面，在很大程度上能够避免和减少医患之间发生正面冲突和直接对抗，由保险公司按照责任保险合同解决医疗纠纷，在患方及时获得赔偿后，有助于缓和医患矛盾，可以有效促进医疗秩序的和谐和医疗卫生事业的健康发展。

2.3 节约医疗纠纷解决成本的功能

医疗活动的复杂性和高风险性的特点决定了医疗纠纷是不可能完全避免的，而医疗责任保险制度是有效分担风险，保障患方合法权益的重要措施。目前，我国的医疗责任保险尚处于发展起步阶段，各地的实践也不统一。各保险公司推出的医疗责任保险条款中，有的是以患方向作为被保险人的医方提出索赔为要件，有的是以被保险人向作为保险人的保险公司提出索赔为要件，但对于患方第三人的直接请求权，却都未在保险法律法规及保险合同条款中明确列出。如果确立受害第三人直接请求权制度，在医疗责任保险索赔中，患方第三人直接向保险人请求保险赔偿，一方面，由保险公司直接处理和解决保险索赔事务，因为保险人对患方的索赔情况比较清楚，在保险理赔过程中的手续也会相应简化，能够减少医疗机构参与医疗纠纷解决的程序，使受害患方快速获得保险赔偿金，及时化解医疗纠纷；另一方面，由于患方第三人得到合理、合法的保险赔偿，医疗纠纷得以妥善解决，能够避免选择诉讼途径解决医疗损害纠纷引起的讼累，提高解决医疗纠纷的效率，减少和降低医疗纠纷的解决成本，有利于节约司法资源。

3 医疗责任保险患方第三人直接请求权的行使

3.1 患方第三人直接请求权的主体

医疗责任保险的患方第三人是保险合同当事人之外遭受被保险人损害，并享有保险金赔偿请求权的人。在通常情况下，第三人直接请求权的行使主体是责任保险合同双方当事人之外的，受保险合同约定的保险责任范围内遭受损害的第三人为限。依据《侵权责任法》的相关规定，可以向保险人请求赔偿的受害患方的范围包括：第一，医疗损害的直接受害人。因医疗过失行为而使自己遭受人身损害或财产损失的人，即患者本人。直接受害人是医疗损害行为实施的直接对象，即遭受医疗损害后果的主要是患者本人。因此，在医疗责任保险关系中，患者本人成为受害第三人的主要组成部分。第二，医疗损害死亡患者的继承人。死亡患者的继承人是与患者具有法定的血亲关系且生活联系最为密切的人，因医疗过失行为造成患者死亡时，其近亲属会因此遭受精神痛苦和产生一些经济损失。依据《侵权责任法》第十八条第一款的规定，将患者的近亲属列入受害第三人的行列是可行的，因被保险人的医疗过失行为造成患者死亡的，其继承人可以享有直接请求权。第三，医疗损害的间接受害人。因医疗过失行为造成患者损害而引起间接损害的人。依据《侵权责任法》第十八条第二款的规定，因医疗过失行为造成患者伤残或死亡时，为其支付医疗费、丧葬费等合理费用的人。在法律上赋予这些与患者没有亲属关系或继承关系的间接受害主体独立的请求权，有利于弘扬帮扶帮衬的社会美德，保护善良的社会风俗，也可以防止侵权人获得不当利益[4]。

3.2 患方第三人直接请求权的内容

患方第三人向保险公司请求的赔偿金额受到保险法律制度的限制，即患方第三人的直接请求权是以保险合同约定的保险金额为限，而不是以其对被保险人的损害赔偿请求为准。具体说，患方第三人享有的请求权包括：第一，保险金给付请求权。保险金给付请求权是指因医疗过失行为导致患者人身损害和财产损失的，患方第三人直接向保险人要求其支付保险赔偿金的权利。一般情况下，患方的直接请求权可以由保险法律法规明确规定，也可以按照医疗责任保险合同的相关条款具体约定，但依据保险法及相关规则加以确定更为妥当一些。第二，保险金给付受领权。保险金给付受领权是指当保险人根据患方的请求并按照医疗责任保险合同向其支付保险赔偿时，患方第三人享有受领保险金的权利。第三，保险债权保护请求权。保险债权保护请求权是指当作为保险人的债务人不履行或者不适当履行保险金支付义务时，作为受害患方的债权人享有依据民事诉讼和强制执行程序来保障其获得保险赔偿金的权利。依法赋予患方第三人直接请求权，明确规定受害患方的债权保护请求权，就可以有效地规避被保险人与保险人互相推诿的情况，快速补偿患方第三人损失，使医疗纠纷迅速解决，可以实现强化对患方利益保护的目标。

4 完善医疗责任保险患方第三人直接请求权的立法建议

4.1 建立患方第三人直接请求权制度

依法确立受害第三人的直接请求权是责任保险赔偿的重要内容，很多国家和地区突破了保险合同相对性理论，以法律的形式赋予受害第三人的直接请求权。例如，英国在2010年新修改的《第三人权利法案》规定，只要被保险人的行为表现出可能会偿付不了的情况，受害第三人可以直接起诉保险人。但是，我国《保险法》未明确规定责任保险受害第三人的直接请求权问题。该法第六十五条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。笔者认为，我国《保险法》的上述规定存在三个方面的立法缺陷：第一，对保险人给予保险赔偿只是作出了授权性规定，而没有作出义务性规定。《保险法》只是规定了“保险人应当直接向该第三者赔偿保险金”的选择权，即保险人可以支付保险赔偿金，也可以不支付，并没有赋予受害第三人可以直接向保险人行使赔偿请求权。因此，该规定不能成为受害第三人行使直接请求权的法律依据。第二，对受害第三人行使赔偿请求权设置了前置性条件。一是规定对保险人赔偿责任的确定以被保险人的“怠于请求”为条件，必然会增加受害第三人行使直接请求权的难度。对于如何理解和界定被保险人“怠于请求”的具体含义，学界认为，“怠于请求”是指保险事故发生后被保险人既不积极向受害第三者进行侵权损害赔偿，又不主动请求和协助保险人对受害第三者进行保险赔偿[5]。二是设置“由保险人先付后赔”的前置条件，阻却了受害第三人直接向保险人行使赔偿请求权的救济方式。第三，受害第三人请求权的实现缺乏制度保障。由于《保险法》未明确规定受害第三人直接请求权制度，保险人就会以给付不能对抗受害第三人支付赔偿金的请求。所以，医疗责任保险合同一般都没有规定患方第三人可以直接向保险人提出给付赔偿金的条款，使患方第三人的请求权很难得到有效的保障。为加强医疗责任保险中对患方权利保障的目的，充分补偿受害患方的损失，使医疗纠纷得以高效、及时的解决，一是应当修改和完善我国《保险法》关于责任保险的规则，删除“被保险人怠于请求”、“先付后赔”的前置性规定，赋予受害第三人直接请求权。二是起草和制定专门的“医疗责任强制保险法”，确立患方第三人的概念和范围，明确规定患方第三人直接行使赔偿权的具体规则。

4.2 建立患方第三人保险赔偿优先权制度

在医疗责任保险中，患方第三人对保险赔偿金的优先权应当优先于一般债权人受到清偿。在保险实务中，贯彻执行优先保护受害第三人利益原则显得尤其重要，一方面，医患关系中的患方一般处于弱势地位，一旦受到医疗损害，获得赔偿救济具有相当的难度；另一方面，如果作为医方的被保险人被宣告破产或者无力偿还债务，根据债的平等性原则，患方第三人的直接请求权与其他债权人的债权在同一顺位予以清偿，就很难保证受害患方得到足额的保险赔偿。在赋予受害患方直接请求权的同时，确立对医疗责任保险赔偿金享有优先权，就能保证患方享有的债权得以充分实现。为了有效补偿患方第三人的损失，体现现代责任保险注重保护受害患方利益的立法理念，我国应当借鉴国外的立法经验，不仅要确立患方第三人直接请求权制度，还要明确规定患方第三人对医疗责任保险赔偿金的优先权制度。

4.3 明确规定被保险人、保险人的协助义务

在受害第三人对合同的具体内容并不了解、信息不对称的情况下，患方第三人直接请求权的实现，一方面，需要被保险人对患方第三人负有协助义务，允许受害第三人核实相关的合同文件，向患方提供索赔需要的保险合同及如何行使权利的相关资料；另一方面，如果能够推定患方第三人确实享有直接请求权，则保险人对其也负有类似的协助义务。如存在保险合同关系，保险人应当允许患方第三人查阅并复制保险合同等相关文件和资料。由于责任保险合同的相关信息将使受害第三人行使直接请求权，缩减与保险人在信息掌握程度上的差距，能够提高纠纷解决的效率，保证纠纷解决结果的公平、公正。基于此，我国在明确规定受害第三人直接请求权的同时，应当规定被保险人、保险人提供责任保险合同及必要信息的协助义务，对于违反协助义务造成受害患方损害的法律责任作出规定。

4.4 适当限制保险人的抗辩权

责任保险中受害第三人直接行使保险赔偿请求权，即给付对象由被保险人变成受害第三人，给付的内容并未改变。当受害第三人向被保险人索赔时，保险人基于维护被保险人的利益参与医疗纠纷的处理，并对受害第三人的请求提出抗辩。所以，保险人对患方第三人索赔抗辩的性质，既是合同权利，也是合同义务。基于诚实信用原则，保险人履行抗辩义务的实质在于抗辩第三人不正当的损害赔偿请求[6]。也就是说，保险人承担对受害第三人索赔抗辩的义务，应当遵循诚实信用原则。在实践中，赋予患方第三人直接请求权的同时，应当对保险公司的抗辩权做出适当的限制：第一，保险人无权以在保险合同中约定的对抗医方的抗辩事由对抗患方第三人。患者因医疗过失行为受到损害后，在没有签订调解协议或者作出司法裁判之前，都可以直接向保险公司提出给付保险金的请求。第二，依据保险法律法规的规定，受害患方的直接请求权是独立于被保险人的一种权利。患方第三人提出给付请求时，保险人不得以对抗被保险人的事由对抗第三人的请求，但得以被保险人对抗第三人的抗辩事由，对抗第三人的请求[7]。

综上，为了有效保护受害患方的合法权益，维护社会的安定与公正，有必要突破合同相对性理论的束缚，充分发挥责任保险的功能，将责任保险中维护被保险人利益的目的转移至保护受害第三人的利益，确立受害第三人保险金直接请求权，最大程度地保护患方的合法权益，完全符合现代医疗责任保险的实践发展和需要。因此，我国应当借鉴和参考发达国家和地区的先进经验及相关立法例，结合我国实际推行医疗责任强制保险，修改和完善我国《保险法》的相关规则，确立责任保险中受害第三人的直接请求权制度，为受害患方直接请求权的实现提供立法保障。同时，还应当起草和制定“医疗责任强制保险法”，明确规定患方第三人向保险人请求支付保险金的法律规则。这样既可以适应医疗责任保险的发展需求，有力地保护处于弱势地位的患方利益，又可以对受害患方的损失给予充分、合理的补偿，使医疗纠纷得以迅速解决，有效缓和目前较为紧张的医患关系，符合医疗责任强制保险制度设立的最终目标。