卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发处理措施

包媛媛，洛若愚

(武汉大学人民医院妇科，武汉430060)

卵巢子宫内膜异位囊肿是一种女性常见病，本质属于子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)，常见于育龄期女性；主要临床表现为持续性、进行性加重的盆腔粘连、痛经、性交痛等，长期病程者可出现不孕及慢性盆腔痛[1]，严重影响患者生活质量及生育功能。治疗方法以药物及手术治疗为主，药物治疗适用于囊肿直径<3 cm或术后的辅助治疗，手术治疗适用于囊肿直径>3 cm或药物治疗无效者，为育龄期妇女首选。但据Koga等[2]报道，11%～32%接受保守性手术的患者会在术后1～5年内复发，其中33%的患者接受了二次腹腔镜手术。即使在初次手术后联合药物辅助治疗，停药后疾病复发风险仍不可避免[3]。腹腔镜探查是诊断卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发的最可靠方法，但再次手术风险及并发症发生率均增加。目前临床复发诊断依据主要为盆腔症状、影像学和血清学检查。表现为术后病灶缩小、消失或症状缓解后，再次出现盆腔阳性症状或加重、复查B型超声发现异位病灶、血清糖类抗原125水平下降后再次升高等。对于复发者，反复的手术剥离易造成卵巢组织损伤，使卵巢储备功能下降甚至完全丧失[4]。因此，针对卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发患者如何从个体化出发同时保持诊疗规范性、改善患者预后是治疗的关键。现就卵巢子宫内膜异位囊肿术后处理措施予以综述。

1 药物治疗

临床考虑卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发者再次手术难度大，在囊肿体积较小、排除恶变情况下常优先选择药物保守治疗[5]。促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)可造成药物性卵巢切除假象，引起暂时性闭经，使机体处于低雌激素状态，缩小灭活病灶。因长期用药时部分患者无法耐受围绝经期症状，且可能造成不可逆转的骨质丢失，故一般建议患者根据自身情况使用4～6个周期。停药后短期内排卵可恢复，适用于有生育要求者。近年来，有学者推荐在术前酌情运用GnRH-a，使异位病灶萎缩便于术中清除，但对于GnRH-a预处理是否造成部分小病灶或深部病灶术中暂时性掩盖而影响预后的观点暂无共识[6]。

青春期卵巢子宫内膜异位囊肿患者常用短效口服避孕药调整月经周期以及促排卵。短效口服避孕药通过反馈性抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，减少卵泡刺激素和黄体生成素的分泌，从而降低雌激素水平使异位病灶萎缩坏死。有研究表明，短效口服避孕药用于中、重度卵巢异位囊肿保守性术后辅助疗效及远期妊娠率不及GnRH-a类药物[7]，但可抑制相关炎性因子合成，长期应用延缓疼痛复发时间，在临床被视为缓解EMs痛经症状的一线药物[8]。

孕激素、雄激素类可缓解疼痛、控制囊肿生长。周艳和严宇仙[9]采用随机对照原则将108例复发性EMs患者分为米非司酮治疗组和达那唑治疗组，于月经第1日开始服药，连服84 d，结果发现治疗后两组患者黄体生成素、雌激素水平均较治疗前降低，卵泡刺激素显著增加，卵巢功能得到改善，米非司酮组在痛经改善率、停药后月经恢复时间、不良反应发生率等方面表现均优于达那唑组。但临床经验表明，米非司酮服用时间过长可能造成突破性出血，达那唑易引起男性化表现，长期用药时不宜选择。

左炔诺孕酮宫内节育系统(曼月乐)属孕激素局部用药，以20 μg/d的速度向患者宫腔稳定释放左炔诺孕酮，在剂量维持时间内，抑制宫腔内、外异位内膜增生，帮助子宫蜕膜化及消除内膜基质水肿[3]。刘志红[10]的一项随机对照试验表明，针对卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发患者，曼月乐组相较口服短效避孕药组在总有效率、囊肿体积、血清糖类抗原125降低水平、痛经及慢性盆腔痛视觉模拟评分等方面均具有显著优势。

人绒毛膜促性腺激素由胎盘合体滋养层细胞合成，在妊娠状态时维持月经黄体寿命，增加甾体激素分泌；运用于卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发患者时造成假孕状态，一定程度上缓解EMs患者病情[11]。一项针对116例复发性卵巢子宫内膜异位囊肿患者的随机分组研究表明，联合运用米非司酮和人绒毛膜促性腺激素者在痛经视觉模拟评分、囊肿体积改善幅度方面表现更佳，药物治疗总有效率为91.4%，显著高于单独服用米非司酮者(69.0%)[12]。

综上，各药物作用机制不同，在综合考虑患者意愿及个体情况后选用。但需注意，任何药物治疗均存在停药后疾病复发风险，仅用于保守性治疗患者控制症状或再次手术者术前辅助治疗。

2 超声引导下囊肿穿刺术

卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发者，不建议反复手术[13]。尤其对于有生育需求者，反复撕脱囊壁易影响卵巢储备功能，术后妊娠率较初次手术显著下降[14]。囊肿穿刺术是在超声引导下对囊肿进行抽液，不影响卵巢功能，避免再次手术对卵巢组织的破坏。作为治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿的微创技术可反复使用，在临床已有相当丰富的运用经验，安全性和有效性得到广泛认可。Zhu等[15]的一项研究认为，在治疗EMs时，重复的穿刺异位囊肿效果可观，且患者无明显不良反应，1次穿刺复发率约91.5%，随穿刺次数增加复发率逐渐降低，呈线性回归相关，6次穿刺后复发率降为5.4%，随访2年，累计妊娠率达43.4%。国外的一项回顾性研究发现，重度EMs合并不孕患者二次手术后9个月累积妊娠率仅为24.4%，而在改变方案进行2周期体外受精-胚胎移植(vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)后妊娠率却高达69.6%，以此推论，在初次手术后妊娠失败者应积极考虑IVF-ET治疗[16]。郝敏等[17]认为，卵巢囊肿穿刺术可作为复发性卵巢子宫内膜异位囊肿患者接受人工辅助生殖治疗前的首选，经反复穿刺抽液减少囊肿内容物对卵泡液的污染，尤其适用于术后近期复发者，并推荐在施行IVF-ET术前联合GnRH-a治疗。国外的一项随机对照研究对已确诊的EMs合并不孕患者分组，观察组25例行IVF-ET+术前GnRH-a治疗3周期，对照组26例直接行IVF-ET，结果显示，观察组妊娠率及着床率均显著高于对照组(80%比53.85%，42.68%比30.38%)[18]。分析可能与两者联合治疗时抑制垂体分泌促性腺激素、减少内源性雌激素产生、抑制异位内膜病灶生长、创造了利于妊娠的环境等有关。目前超声引导下囊肿穿刺术主要用于囊肿直径较大、年轻、有生育需求、不愿手术、超声及血清学检查等基本排除恶变可能的患者。

3 卵巢囊肿穿刺术联合药物灌注治疗

3.1无水乙醇 无水乙醇是卵巢子宫内膜异位囊肿硬化疗法中最常用的硬化剂。在超声引导下行卵巢囊肿穿刺术后进行，机制在于使囊壁上的子宫内膜腺体和间质细胞蛋白凝固、变性，改变生物膜脂质和蛋白比例，使囊壁细胞丧失分泌功能，从而硬化、粘连闭合[19]。因无水乙醇渗透能力较弱，对正常卵巢组织影响较小，在卵巢良性囊性病变中运用广泛。有研究将120例卵巢囊肿患者随机分为两组，分别予卵巢囊肿穿刺术和卵巢囊肿穿刺+无水乙醇硬化治疗，结果表明，穿刺术后联合药物治疗的治愈率(80.00%)显著高于仅行穿刺者(40.33%)[20]。金秋龙等[21]对40例复发性卵巢子宫内膜异位囊肿患者行超声引导下穿刺联合大剂量无水乙醇冲洗治疗，随访1年后超声复查治愈率达72.50%，推荐将其作为无生育需求的复发性卵巢子宫内膜异位囊肿患者非手术治疗优选方案。影响疗效的关键主要在于囊壁的厚度、病变数量、大小、分布以及囊液稠厚程度等。也有学者研究认为，疗效与乙醇在体内的停留时间呈正相关[22]。但因造成EMs的根本病因未除，单纯穿刺注入硬化剂治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿的远期疗效欠佳。近年来，一些学者在卵巢囊肿穿刺联合无水乙醇硬化治疗后配伍曼月乐[23]、GnRH-a[24]等辅助治疗也取得了较好效果。

3.2高渗糖硬化剂 通过高渗透压及化学刺激作用，使囊壁细胞脱水、皱缩甚至坏死，加剧局部组织损伤，引起无菌性炎症反应，促使炎性渗出和纤维增生，使囊肿粘连闭合[25]。目前囊肿穿刺联合高渗糖硬化治疗在肝、肾、腘窝囊肿以及蛛网膜、乳腺囊肿中的临床疗效已得到证实。有研究报道，超声引导下穿刺联合高渗葡萄糖硬化治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的总有效率可达85%[26]。卢箫笛等[27]认为，将高渗糖作为卵巢囊肿硬化剂时较无水乙醇发生盆腔痛、灼伤以及呼吸循环系统并发症的风险降低，尤其适用于对乙醇过敏者。但需注意对于影像学或临床提示恶性病变、凝血功能障碍、多房或过大(>8 cm)的卵巢囊肿患者不宜行穿刺硬化治疗。

4 手术治疗

复发性卵巢子宫内膜异位囊肿再次手术仍不能避免复发风险[28]。前次手术后盆腔形成粘连，分离时囊壁破裂、创面渗血等均是手术难点。

4.1保守性手术 保守性手术适合较年轻患者。腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术较开腹手术对生育功能和排卵周期、卵巢功能的影响均较低，为首选手术方式[29]。临床经验表明，与电凝止血相比，缝合止血对卵巢组织的保护以及促进残留卵巢储备功能恢复方面效果更佳[30]。郎月华等[31]对腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后压迫止血、缝合止血以及电凝止血方法对卵巢功能的影响进行研究，结果显示，术后1个月及6个月，电凝组卵泡数少于压迫止血组和缝合止血组，卵巢早衰率高于压迫组，对卵巢组织影响最大。因此，术中应谨慎使用电凝止血，减少热损伤，尤其注意避开卵巢门区域，且缝合卵巢时不宜过紧，以免造成卵巢缺血，影响卵巢功能预后。Vercellini等[32]报道，复发性EMs的重复保守手术比例为20%～40%，其中15%～20%的复发病例需要再次手术。多次卵巢囊肿剔除易对正常卵巢组织造成伤害，减少卵泡储备量，有生育需求者行IVF-ET治疗时卵巢对促性腺激素反应性下降、优势卵泡及获卵数减少等[17]。EMs合并不孕的妇女初次手术后总体受孕率约为41%，重复手术治疗后受孕率低至26%，二次手术妊娠率显著降低[33]。有生育需求患者术前应行卵巢储备功能测定，评估手术条件，术中尽量避免使用电凝术损伤卵巢组织；储备功能低下者，酌情考虑超声引导下穿刺治疗。无生育需求者，有研究推荐在腹腔镜囊肿剔除术中一并行双侧输卵管结扎，截断经血逆流通道，防止内膜异位种植，缓解因经血逆流至盆腔刺激引起的疼痛，降低远期复发率[34]。但输卵管结扎不能清除EMs根本病因，且易造成输卵管积水、盆腔炎症等，故临床应用局限。

4.2卵巢放射去势治疗 卵巢放射去势治疗适用于接近或已绝经、症状严重、药物治疗无效但不愿手术的复发患者。孙建衡[35]认为，对卵巢采取放射去势的治疗剂量较小，对盆腔照射区内其他器官及组织几乎无影响，相对安全。有学者报道了6例年龄在45岁左右，自愿接受卵巢放疗去势者，治疗后随访5年，其中3例治疗后3个月症状完全消失，盆腔包块明显缩小，2例治疗后6个月症状完全消失，1例达到临床缓解，未出现任何放疗并发症及卵巢病变[36]。但目前这方面的临床研究资料较少，远期疗效尚不确切。

4.3半根治/根治性手术 对年龄>45岁、术中卵巢条件欠佳者可考虑单/双侧附件切除术，同时根据病情及患者意愿决定是否切除子宫，但出于对围绝经期问题的担忧，部分患者不愿切除卵巢。有研究表明，单纯行子宫切除术保留卵巢者(半根治性手术)与根治性手术者相比，术后复发及再次手术风险增加6倍，子宫切除术后持续存在EMs症状的患者比例高达15%，更有3%～5%的患者出现症状加重，甚至新发症状[32-33]。说明单纯子宫切除并非解决EMs症状的根本治疗方案。卵巢的保留可在一定时间内维持体内的激素水平，但也从另一方面推动了卵巢子宫内膜异位囊肿的复发，在与患者术前谈话时应充分告知相应手术利弊。

5 小 结

制订个体化、高效化的治疗方案是预防复发的关键。针对囊肿体积较小的年轻卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发患者应优先考虑药物保守治疗；囊肿体积较大、有生育需求者，推荐先予GnRH-a预处理，再行超声引导下穿刺及IVF-ET；无生育需求者可在施行穿刺同时联合硬化剂等药物治疗，并视情况在术后配伍曼月乐、GnRH-a等；手术治疗适用于盆腔症状严重或经药物及穿刺治疗无效、反复IVF-ET失败、囊肿增长迅速、影像学或血清学提示囊肿有恶变倾向者。但需知晓保守性手术对术后妊娠率具有一定影响，根治性手术与半根治性手术相比术后复发率明显降低，但存在术后围绝经期问题，可依据个体情况适当给予激素补充治疗。