肝硬化门脉高压并上消化道出血治疗研究进展

李 升

广西博白县人民医院 537600

肝硬化门静脉高压合并上消化道出血属于临床上常见的急危重症。根据相关数据显示[1]，患者首次出血的病死率有40.00%，而2年内再次出血率高达70.00%，成为肝硬化患者死亡的主要因素。因此临床上治疗方式主要以控制出血为主，避免复发，提高患者生存质量，为预后提供保障[2-3]。本文对此进行综述，为肝硬化门静脉高压并上消化道出血患者更好的恢复健康提供基础依据以及参考。

1 常规治疗

临床上常规治疗包括嘱咐患者卧床休息，并随时关注其生命体征变化情况。必要时根据患者具体病情采取氧气支持以及镇静治疗。积极调整患者酸碱平衡，并采取抗休克、扩容治疗，其中急性期患者应禁食[4-5]。

2 药物治疗

2.1 止血药物 临床上可采取维生素K1、氨甲苯酸、卡巴克络、酚磺乙胺以及氨基己酸等药物，有效促进凝血因子发生合成反应，从而抑制纤维蛋白溶解，直接降低毛细血管通透性，发挥止血的作用[6-8]。

2.2 抑酸剂 H2受体拮抗剂以及H+-K+-ATP酶抑制剂被广泛应用于临床，其中H2受体拮抗剂包括雷尼替丁、西咪替丁以及法莫替丁等，而H+-K+-ATP酶抑制剂包括雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑以及埃索美拉唑等，均能够有效防止胃酸分泌，提高患者胃内pH值，从而达到止血效果[9]。

2.3 抗生素 由于肝硬化上消化道出血患者患有细菌感染的风险较高，可能造成再次出血，严重者甚至死亡[10-11]。因此无论患者有无腹水症状，均需要采取抗生素进行预防感染，可有效降低感染率以及死亡率。

3 治疗门静脉高压药物

3.1 血管收缩剂 (1)垂体后叶素属于临床上常用的血管加压素，对患者内脏血管具有收缩作用，明显降低门静脉血流量，从而改善门静脉以及侧支循环压力，有效缓解食管、胃底静脉曲张出血情况。但长期用药后可能产生较多不良反应，临床认为结合硝酸甘油进行治疗，不仅增强治疗效果，同时可能减少不良反应发生率[12]。(2)十四肽天然生长抑素以及奥曲肽均属于常见的生长抑素以及其衍生物，能够降低门静脉以及侧支循环的血流量，提高止血效果，同时对血流动力学影响较小，短期内使用无明显不良反应。(3)β受体阻滞剂，其中包括普萘洛尔等，在预防肝硬化门静脉高压引起的上消化道出血的再出血中具有重要意义，相关报道中显示，采取普萘洛尔进行治疗，可有效降低再出血率的40%左右，虽然其在临床上取得了一定治疗价值，但部分患者经过普萘洛尔治疗无效。临床经过研究发现，在普萘洛尔基础上采取硝酸异山梨酯效果明显，且优于单一用药，直接减少再出血率，为预后提供保障。

3.2 血管扩张剂 (1)硝酸酯类药物可有效松弛患者门静脉侧支，并减少其阻力，达到松弛平滑肌的作用，从而改善动脉血压，兴奋交感神经后使内脏血管收缩，通过降低门静脉血流量，达到降低其压力的作用。(2)临床上常采取硝苯地平、粉防己碱促进血管平滑肌松弛，调节肝脏循环功能，从而降低门静脉压力[13]。经过研究发现，患者采取粉防己碱进行治疗，可有效防止肝纤维化产生，同时避免食管静脉曲张复发，减少再出血率，保障患者身心健康。但有报道显示，钙通道阻滞剂对晚期肝硬化门脉高压患者影响较小。(3)酚妥拉明以及哌唑嗪等α受体阻滞剂同样具有改善患者肝脏循环作用，防止功能性梗阻对门静脉造成压力。若与血管加压素进行联合用药，可进一步提高治疗效果，并减少不良反应[14-15]。(4)近几年，随着医药事业不断发展，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂能够抑制肝脏星形细胞，并有效缓解患者肝内循环阻力，其治疗价值与普萘洛尔相似，治疗过程中应重点关注患者血压变化情况，防止低血压现象产生。临床上还有其他药物对肝硬化门脉高压具有一定影响，如利尿剂等，虽然能够有效增强β受体阻滞剂的治疗效果，并缓解血管扩张剂治疗后产生的钠潴留现象，减少血容量扩张等不良反应发生率，但其治疗效果具有一定局限性，不建议临床单独使用。

4 介入治疗

4.1 经颈内静脉肝内门体分流术 经颈内静脉肝内门体分流术适应证包括急性食管静脉曲张破裂大出血者、断流或分流后再出血者、晚期肝硬病变伴食管静脉曲张反复出血无外科手术指征者以及顽固性腹水者等。患者采取局部麻醉，并在右侧股动脉进行穿刺操作，同时进行门静脉造影。从右颈内静脉上穿刺，插管至肝静脉中，选择专用球囊导在肝静脉与门静脉中的肝实质进行扩张作用，同时将支架置于分流通道内，进行食管、胃底静脉同步栓塞[16]。相关报道中显示[17]，将食管胃底曲张静脉患者作为研究对象，经过分流术治疗后，患者治疗的总有效率可达到93.90%。虽然其手术效果取得了较高的治疗价值，但其技术要求较高，术后并发症较多，患者肝功能衰竭的发生率约10%。利用Viatorr覆膜支架术后随访1年，再狭窄的发生率较低，若支架覆盖于肝静脉及肝实质后，其再狭窄发生率低于5%。相关报道中将分流术后患者作为研究对象，所有患者进行随访，结果发现患者1年生存率有65%左右、2年生存率55%、3年生存率30%、4年生存率18%，因此分流术对患者远期生活率具有重要意义[18]。

4.2 断流术 经过断流术治疗后，可有效改善患者肌层与黏膜下的血管向胃底及食管下段的反常血流，操作方式较为方便，且残端缝合器的费用较低，可有效降低瘘及狭窄产生的风险性。但断流术仍存在一定缺点，无法解决患者胃底曲张静脉出血以及门静脉高压性胃出血等，直接威胁患者生命安全。因此临床上应尽早控制患者出血症状，防止肝功能受损，根据患者具体病情选择合适的手术方式，促进病情快速康复[19-20]。与分流术相比，两种手术方式均能够缓解食管胃底静脉曲张，缓解门静脉高压症状。其中断流术能够保留门静脉的入肝血流，对肝功能形成保护，肝性脑病发生率较分流术降低。另外断流术可切断门奇静脉间的反常血流，并切除脾，发挥出止血效果；而分流术则是利用分流改善门静脉血流，从而减少门静脉压力，临床可根据患者具体病情选择有效的手术方式[21]。

5 内镜治疗

5.1 内镜下硬化剂注射治疗 将硬化剂注入患者曲张静脉中，可促进血管壁凝固从而坏死，并造成静脉血栓，从而发挥出止血作用，随后改善周边组织炎症反应，促进疤痕所致的血管消退。临床上通常将无水酒精、5%鱼肝油酸钠以及1%乙氧硬化醇作为硬化剂，其效果相比无明显差别。给予急性曲张静脉出血者采取硬化剂注射，仅一次治疗后止血率高达80.00%左右，若患者仍出现出血症状，可继续进行注射治疗。虽然内镜下硬化剂治疗效果较好，但仍存在较多不良反应，如局部溃疡、出血、胸骨后疼痛以及穿孔等，因此在治疗前后应及时采取生长抑素进行辅助治疗，可降低不良反应发生率。

5.2 内镜下食管静脉曲张套扎术 治疗方式有尼龙绳套扎法、单环皮圈以及多环皮圈连续套扎法等，其中多环皮圈法中不需要采取外套管，从而加速操作方式，降低对患者造成的伤害。套扎结束后使曲张静脉出现局部缺血性坏死，最终产生溃疡。但患者胃底血管较为发达，采取内镜套扎时可能增加出血风险，应受到临床重点关注。

5.3 组织粘合剂注射治疗 组织粘合剂属于快速型凝固化的水样物质，接触血液后可产生聚合反应，从而闭塞血管，达到控制出血的作用。既往研究中，给予胃底静脉曲张患者采取组织粘合剂以及碘油进行注射治疗，患者的总有效率可达到55.00%左右。随访中发现并发症有不同程度胸痛、再出血等。

6 小结

临床上治疗肝硬化门脉高压并上消化道出血方式较多，若能够根据患者具体病情，采取针对性治疗方式，可明显改善临床症状，促进病情快速恢复，提高生存质量。临床上应优先选择药物进行治疗，针对治疗无效或者效果欠佳患者，可及时采取内镜或者放射介入等治疗方式，为预后提供保障。