升降散临床应用概述

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(1.山东中医药大学 中医学院，山东 济南 250014；2.青岛市中医医院，山东 青岛 266034)

1 升降散溯源及方解

升降散，别名“内府仙方”“太极丸”“赔赈散”“温证解毒散”，最早可溯源于明代医家龚廷贤所著《万病回春》，成书于公元1587年，以之治疗蛤蟆瘟、肿项大头病。后由清代杨栗山在其著《伤寒温疫条辨》卷四中正式更名为升降散，作为治疗瘟疫十五方之首方，并将其发扬光大，该书记录了古方升降散的组成：“白僵蚕酒炒，二钱，全蝉蜕去土，一钱，广姜黄去皮，三分，川大黄生，四钱。”[1]除此之外，该方还以黄酒、蜂蜜为引药，但在实际应用中，大多将二者去掉，因黄酒性热味辛，易促郁火上逆；蜂蜜味甘，甘使人满，不利分散湿热；同时，剂型改为汤剂，以水煎服[2]。

2 治病机理

升降散主治“三焦火郁、气机失畅”，杨栗山将此方作为治疗瘟疫之总方，认为瘟疫杂气多从口鼻而入于表里三焦，郁而化火，阻碍气机，清阳不升，浊阴不降而致病，在治疗上则应 “清热解毒，以疏利之”。古今各医家对升降散的应用进行了不断总结，有人认为凡是气机失调的病证，皆可予升降散[3]。气是人体内充满活力而又运行不息的极精微物质，是构成、维持人体生命活动的基本物质之一。气机是气的运动，有着升、降、出、入四种基本形式，它推动着血液循环和水谷精微输送，维系着人体的生命。正所谓“百病皆生于气”“天地气合，万物自生”，若是气机失调，不仅仅只是造成气郁，气行不畅而至血郁，血滞则食不消化而食郁，饮食内存而生湿邪则湿郁，湿则日久化火则火郁，火热炼液为痰而痰郁……以上种种，无需辨别寒热虚实，皆适宜于升降散。

3 方解配伍

除去黄酒与蜂蜜，正方仅四味中药，僵蚕味辛、咸，性平，归肝、肺、胃经，可祛风解痉，化痰散结，为君药；蝉蜕味甘、咸，性凉，归肺、肝经，可疏散风热，利咽开音，透疹，明目退翳，熄风止痉，为臣药；僵蚕味辛，蝉蜕质轻，皆有升浮之性，入气分，升阳中之清阳。姜黄味苦、辛，性温，归肝、脾经，可破血行气，通经止痛，为佐药；大黄味苦，性寒，归心、肝、脾、胃、大肠经，可泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，导热下行，为使药；此二者味苦沉降，入血分，降阴中之浊阴。四味药相互配伍，方小效专，归经广泛，表里兼顾，“一升一降，内外通和，杂气之流毒顿消矣，名曰升降，亦双解之义”。

对于君药，刘培民等[4]有不同的看法，所谓君药，是整个方剂中对主证起主要作用的药，通常药量较大。在整方之中，大黄为四钱(约12g)，其剂量最大，且升降散主治郁火，僵蚕性平，其清热解毒之力明显不如苦寒之大黄；再者，大黄归经众多，可清上泻下，导一身之热。因此，学者们有大黄为君的观点。

4 现代药理

僵蚕的主要成分为蛋白质、氨基酸、白僵菌素等，具有杀虫抑菌、解痉、抗肿瘤、抗凝、抗血栓等作用[5]；蝉蜕含有蛋白质、氨基酸、甲壳质及多种微量元素，药理研究表明其有抗炎、抗惊厥、抗肿瘤、抗凝、止咳平喘、镇静止痛等作用[6]；姜黄的化学成分主要有姜黄素类物质、挥发油、无机元素等，具有抗炎、抗病毒、抗肿瘤、保肝、抗氧化、降脂降糖等药理活性[7]。大黄由大黄酸、大黄素和大黄酚等构成，在抗炎、抗病毒、保肝、导泻、免疫调节、止血、利尿等方面有独特功效[8]。

有学者对升降散开展了现代实验药理学研究。沈涵菁等[9]通过研究自拟加味升降散，得出其具有抑制人胰腺癌细胞PANC-1生长增殖的作用，并可诱导癌细胞的调亡。南淑玲等[10]研究升降散对流感病毒鼠肺适应株FM1感染小鼠免疫功能的影响，证明升降散可增加黏膜分泌IgA，调节炎性因子和抗炎因子，提高T细胞亚群的比值，发挥抗病毒作用。朱亮等[11]研究升降散干预治疗脓毒小鼠的效果，得出升降散具有抑制脓毒症小鼠炎症细胞因子IFN-γ、TGF-β、IL-4及IL-6 的作用，从而发挥抗炎作用。张丽萍等[12]采用戊四唑对大鼠造模,用升降散化裁之宁痫汤治疗，发现其可明显降低大鼠脑内亮-脑啡肽含量,从而提高惊厥域值。刘欣[13]开展了加味升降散干预膜性肾病大鼠的实验，得出加味升降散有抑制肾小球基底膜增厚、减少免疫复合物沉积和减轻肾脏病理损伤的作用。孙晓泽等[14]通过观察升降散对糖尿病大鼠肠道菌群和炎性因子的作用，证实升降散会通过增加肠道益生菌、减少致病菌、调节菌群结构来抑制炎性状态，从而减轻胰岛素抵抗，降低血糖。 综合以上药理及实验研究可知，升降散主要有抗炎、抗病毒、抗惊厥、抗肿瘤、抗凝等作用，并对心、肝、脾、肺、肾多脏器及各个系统都有调节作用。

5 临床应用

升降散主治温病表里三焦大热，其证不可名状者，如谵语狂乱、头面肿大、咽喉肿痛、胸膈满闷、呕吐腹痛、绞肠痧、大头瘟、蛤蟆瘟、丹毒、麻风等[15]。现代临床可将其用于脑供血不足、血管性痴呆、突聋、急性扁桃体炎、咳嗽、支气管哮喘、乳腺增生、肝硬化、急性胰腺炎、胃下垂、痛经、肾小球肾炎、糖尿病、关节炎、荨麻疹、痤疮、神经性皮炎等多学科疾病的治疗[16，17]。升降散的临床应用，大致可分为两类：①治疗温热疫毒之病。郑启仲教授[18]多次在治疗乳娥、感冒、肺炎喘嗽、时行感冒、麻疹中应用升降散并取得良好效果；蒋建胜[19]以升降散合麻杏石甘汤与喜炎平对照治疗小儿病毒性肺炎，发现升降散组的有效率明显高于喜炎平组；陈银灿[20]观察43例肺胃热盛型急性扁桃体炎患者，结果发现升降散合银翘散组的临床疗效优于青霉素液体组，且无不良反应发生；李红娜[21]对有发热、咳嗽、烦渴、小便黄赤、大便秘结、舌红脉数的外感风邪火郁证患者，给予升降散加减治疗颇有疗效。②治疗热邪、毒邪入里郁闭之病。陈星宇等[22]通过实验研究，发现升降散合泻青丸能有效治疗并改善肝郁化火型失眠症患者的症状；岳仁宋教授[23]认为消渴病早期病机多为火热炽盛，当从火断，以升降散升清开郁，可有效控制血糖；唐宽裕[24]在探讨伏毒致病理论治疗阴虚热毒伏络型过敏性紫癜性肾炎的研究中，发现加味升降散对治疗该类型肾炎有显著作用；孙萌等[25]用新加升降汤联合西药治疗痰热壅肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，可明显改善患者症状，提高生活质量与活动耐力。

在临床应用中，我们只要在把握 “三焦火郁、气机失畅”病机的基础上，临证加减即可发挥治疗作用，如对于气滞火郁者，加柴胡、枳壳、木香、香附、佛手、代代花等；对于有血瘀表现者，可加桃仁、红花、当归、川芎等；对于伴有食积者，则加山楂、神曲、麦芽、鸡内金等；对于因湿阻致病者，加薏米、赤小豆、茯苓、白术等；对于痰饮之证，加半夏、陈皮、胆南星、瓜蒌等。需要注意的是，在服用升降散半天内，不可饮茶、抽烟、进食，若不能忌，则病不愈。饮茶后会有气上脑门、发热等感受[26]，为“茶气”所致，多因为茶叶中含有茶碱，会扩张血管，加快血行；烟为辛热之最，辛热则使气机上升过度；进食后，易致中焦停滞；此三者皆可影响气机升降，不利于郁热外透。

此外，升降散还可外用。陈昕[27]研究发现，将升降散制成喷剂，对外感风寒发热患者以之擦浴，可明显降低体温,透发郁热，且不易反复。这也体现了《理瀹骈文》所说：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”[28]

6 验案举隅

刘某某，男，80岁。主诉：周身皮疹、瘙痒3天。患者既往肺纤维化病史，平素咳嗽少痰，略喘憋，口服吡菲尼酮、百令胶囊等药物。就诊3天前无明显诱因出现周身皮疹、瘙痒，皮肤发红，未服用药物治疗。证见：周身皮疹、瘙痒，皮肤发红，上半身重，伴有腹胀，咳嗽较前加重，少痰，略喘憋，舌红，苔黄腻，脉弦大弹指，滑数，寸脉弱。西医诊断：①荨麻疹；②肺间质纤维化。中医诊断：①风疹；②肺痿。辨证：外感风邪，邪郁化热。方选升降散加减，组方如下：蝉蜕12 g，僵蚕12 g，姜黄12 g，大黄3 g，党参12 g，茯苓12 g，白术12 g，炙甘草9 g，紫河车6 g，蛤蚧粉6 g，连翘12 g，荆芥9 g，防风9 g，木香9 g。开药3剂，水煎服，1剂/d。服3剂后患者皮疹、瘙痒明显减轻，原方继服5剂，皮疹痊愈，咳嗽、喘憋减轻。

按：患者外感风邪，邪气无处散发郁于肌表，阻滞气机而见腹胀，脉大而滑数，唯有寸弱，为郁在上焦之象，故咳嗽加重；邪气郁而化热，浮于肌表而见皮疹、瘙痒，皮肤发红，舌红、苔黄腻、脉滑数亦为佐证；方中以升降散调畅气机，合连翘、荆芥、防风祛风除热，木香行气导滞。另患者有肺痿病史，久咳伤肺、肾，予党参、茯苓、白术、紫河车、蛤蚧粉补益肺肾。

7 结语

升降散问世几百年以来，虽然众多医家对其有着自己独到的认识，但总的来说，将其作为调节气机升降、透发郁热的首选方剂，方中四味药物相互配合，增效减毒，其应用范围广，涵盖上中下三焦、心肝脾肺肾等多脏、内外妇儿等多学科的疾病，作用途径多样，且经过了临床试验的验证，可以其“救大证、怪证、坏证、危证”，以一方治疗百病，异病同治，这也体现了中医辨证论治的特色。