高度近视合并白内障患者术后人工晶状体位移对屈光度的影响

张婉琪 程缨淋 黄惠春 王耿 王振茂

作者单位：515000 广东省汕头市，汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心

随着白内障手术进入屈光时代，为了让白内障手术患者术后拥有更清晰更舒适的视觉效果，我们应该尽量减少手术的屈光误差。有学者提出，20%～40%白内障术后屈光误差是由术后有效晶状体位置(effective lens position，ELP)预测误差造成的[1]。本研究通过眼前节光学相干断层扫描(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)观察高度近视合并白内障术后患者的ELP，并探讨其变化对术后屈光度的影响，从而为高度近视合并白内障患者术中预留屈光度提供理论依据和指导。

1 资料与方法

1.1一般资料收集我院2017年6月至2018年1月确诊为高度近视合并白内障的患者共21例(27眼)，所有患者行白内障超声乳化摘出联合人工晶状体植入术，其中男5例(6眼)、女16例(21眼)，年龄49～82(60.48±8.78)岁。排除晶状体悬韧带异常及严重眼底病患者(如黄斑裂孔、视网膜脱离、糖尿病性视网膜病变等)；术中或术后发生并发症者，如晶状体脱位、后囊膜破裂、眼内炎等。

1.2手术方法术前3 d常规抗生素眼液滴眼，并行裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙灯、眼底镜检查、角膜内皮细胞检查、眼部A超及B超、角膜曲率测量等。行白内障超声乳化摘出联合人工晶状体植入术，由同一医师进行手术，术中采用连续居中环形撕囊，直径大小约为5.5 mm，I/A注吸手柄行后囊膜及前囊膜抛光，植入人工晶状体，本研究共应用三种人工晶状体(Rayner920H 12眼；Zeiss509M 9眼；SOFTEC HD 6眼)。术后常规抗生素及激素眼液滴眼。记录术后1 d、1周、1个月的UCVA、BCVA、屈光度。屈光度检查采用主觉验光，术后屈光度记录球镜度数，术后屈光度变化为下一随访时间点的球镜度数减去上一随访时间点的球镜度数。术后1个月时绝对屈光度误差为术后1个月时球镜度数与术前预留屈光度数之差的绝对值。使用Tomey SS1000 AS-OCT测量ELP。ELP测量及图像分析由同一检查者完成，在自然光条件下进行检查。ELP为在视轴上瞳孔中心角膜后表面到人工晶状体前表面的距离。人工晶状体位移为下一随访时间点ELP减去上一随访时间点的ELP。使用IOL Master生物测量仪测量眼轴长度及角膜曲率[K=(K1+K2)/2，K为角膜曲率，K1为水平轴向的角膜曲率，K2为垂直轴向的角膜曲率]。

1.3统计学方法采用SPSS 16.0软件进行相关的数据分析，Kolmogorov-Smirnov检验用于检测数据是否呈正态分布；计量资料且呈正态分布者以均数±标准差表示，偏态发布者以中位数(median，M)表示。SNK-q两两比较用于分析随访时间点屈光度的差异；配对t检验用于分析术前预留度数与术后1个月屈光度差异；Spearman秩相关分析用于分析术后屈光度变化与人工晶状体位移的关系，分析术后1个月绝对屈光误差与术前眼轴的关系。Pearson相关系数分析术后1个月绝对屈光误差与术前晶状体厚度、角膜曲率的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后屈光度患者术后1 d、1周、1个月的屈光度分别为(-1.59±1.64)D、(-1.80±1.66)D、(-1.47±1.39)D，术后各时间点屈光度差异无统计学意义(F=0.295，P=0.746)。术后1 d至1周屈光状态出现近视偏移，术后1周至1个月屈光状态出现远视偏移。

2.2术后屈光度变化与人工晶状体位移的关系术后各时间点屈光度变化为(0.06±0.96)D，人工晶状体位移值为0 mm，用Spearman秩相关分析显示，术后屈光度变化与人工晶状体位移呈正相关(r=0.355，P=0.008)。

2.3术后绝对屈光误差术前预留屈光度数为(-2.14±1.17)D，术前眼轴长度为(27.86±3.11)mm，晶状体厚度为4.50 mm，术前角膜曲率为43.80 D，术后1个月绝对屈光误差为(0.96±0.67)D。其中术前平均预留屈光度数与术后1个月的平均绝对屈光误差比较，差异有统计学意义(t=3.598，P=0.001)；术后趋向远视偏移的有20眼，占74.1%。术后1个月的绝对屈光误差与术前眼轴长度呈正相关(r=0.514，P=0.006)，与术前角膜曲率无相关性(r=0.272，P=0.169)，与术前晶状体厚度亦无相关性(r=0.130，P=0.516)。

3 讨论

随着白内障超声乳化摘出技术的飞速发展，越来越多的高度近视性白内障患者接受白内障超声乳化摘出联合人工晶状体植入术，不仅治疗了白内障，而且还矫正了大部分屈光不正。为了让患者术后拥有更舒适更清晰的视觉质量，我们希望能有更准确的屈光预测。

Olsen[1]指出，20%～40%白内障术后屈光偏差是由术后ELP预测偏差造成的。ELP反映的是白内障术后人工晶状体在眼球内的纵向位置，即视轴上角膜后顶点至人工晶状体前表面的距离。高度近视患者长眼轴、较大囊袋及晶状体悬韧带松弛的解剖特点[2-4]，术后可能引起人工晶状体的轴向运动更明显。本研究发现，患者术后1 d至1周屈光状态出现近视偏移，1周至1个月屈光状态出现远视偏移。这与既往对普通白内障术后患者进行ELP的观察结果相一致[5-6]。我们进一步探究出现这种屈光度偏移与人工晶状体位移的关系，发现它与人工晶状体位移相关。因此我们推测高度近视合并白内障患者术后1个月内产生屈光度波动的主要因素为ELP的移动，且当人工晶状体向前移动时造成近视偏移，当人工晶状体向后移动时造成远视偏移。这可能与白内障术后晶状体上皮细胞增殖导致晶状体囊袋皱缩相关[7-10]。

本研究发现，术前预留度数与术后1个月屈光度有差异，术后1个月的平均绝对屈光误差与术前预留度数相比，术后产生远视漂移占绝大多数，这与既往其他研究一致[11]，有人分析高度近视白内障术后出现的远视漂移可能是因为高度近视眼长期后巩膜葡萄肿，巩膜的物理化学性质发生变化，在晶状体摘出后眼内容物减少，眼压降低使其收缩的术后眼轴变短[12-13]。本研究也发现，患者术后1个月绝对屈光误差与眼轴长度呈正相关，即术前眼轴越长者术后的屈光度与术前预留度数相差越大。有研究表明，0.1 mm的眼轴测量误差可导致0.28 D的屈光误差[11]，因此术前眼轴长度的测量误差是引起术后绝对屈光误差的重要因素，提高眼轴长度测量的准确性尤为重要。

综上所述，高度近视合并白内障患者术后人工晶状体位移是术后屈光度变化的主要影响因素，术后1 d至1周时屈光度呈近视偏移，至术后1个月时呈远视偏移。高度近视合并白内障手术患者眼轴越长术后绝对屈光误差越大，故在估算人工晶状体预留度数时不仅要提高术前眼轴测量的准确性，还应考虑到术后人工晶状体后移所带来的远视偏移，才能获得更准确的术后屈光度。