白内障超声乳化术后抗炎治疗进展

陈霞琳，汪 迎

(柳州市柳铁中心医院眼科，广西 柳州 545007)

白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入具有组织损伤小、切口愈合快、术后视力恢复好等优点，是目前治疗白内障最常用的手术方式。与囊外白内障摘除术相比，白内障超声乳化摘除术后前房炎症反应明显减轻，但由于超声能量和手术机械刺激等因素，仍不能避免术后不同程度的前房炎症，术中术后合理使用抗炎药物不仅可降低术后眼内炎症反应，也可减少药物的不良反应。糖皮质激素是目前临床常用的控制白内障术后炎症的有效药物，具有导致青光眼、继发细菌、病毒或霉菌感染的风险[1]。有学者认为，白内障的围术期治疗可给予非甾体抗炎药物[2]。对于外伤或葡萄膜炎等并发的白内障，单纯局部激素滴眼液治疗可能不足以控制术后的炎症反应，因此联合应用多种治疗方式以及使用特殊处理的人工晶体可最大限度减少手术并发症发生，提高术后视觉质量。现对近年来白内障超声乳化术后抗炎治疗的研究进展予以综述。

1 糖皮质激素

糖皮质激素是白内障术后最常用局部抗炎药物，以显著的抗炎作用而广泛应用于眼科的临床治疗，常用给药方式为局部滴眼和球结膜下注射。球结膜下注射有局部疼痛以及刺穿眼球的风险，现已逐渐被局部滴眼治疗替代。

1.1 糖皮质激素滴眼液 目前，临床常用的糖皮质激素滴眼液有妥布霉素地塞米松滴眼液(商品名：典必殊，爱尔康公司生产；主要成分为0.3%妥布霉素和0.1%地塞米松)、1%醋酸泼尼松龙滴眼液(商品名：百力特，眼力健公司生产；主要成分为1%泼尼松龙)、氟米龙滴眼液(商品名：氟美童，参天公司生产；主要成分0.1%氟米龙)等。糖皮质激素对眼压的影响较明显，一般抗炎效果越强的糖皮质激素引起眼压升高的可能性越大，眼压升高的程度越严重。

地塞米松作为角膜穿透性最强的糖皮质激素，成为白内障术后首选的局部抗炎药，但对眼压的影响最明显。糖皮质激素通过增加房水外流阻力导致眼压升高，局部应用1个月内安全，但由于高度近视者对糖皮质激素的高反应性，故高度近视者术后应慎用糖皮质激素[3-4]。魏艳丽和叶剑[5]对1 459例白内障术后局部应用糖皮质激素眼液和眼膏发生激素性青光眼的24例患者进行多因素Logistic回归分析表明，除高度近视外，糖尿病、眼色素膜炎、年龄均是激素性高眼压的危险因素。随着超声乳化设备及手术技术的不断发展，白内障术后炎症反应已大大减轻。有学者认为，术后未见炎症反应患者可不进行糖皮质激素治疗[3]。

1.2 糖皮质激素前房内应用 近年来，前房内注入激素预防术后炎症反应的研究较多，但注入剂量不同。由于角膜屏障及血-房水屏障的存在，激素局部滴眼和球结膜下注射的眼内抗炎治疗有时不能达到预期效果，而全身激素治疗可能导致消化道溃疡、血压升高以及血糖升高等不良反应。有学者采用激素前房内注射的方法(在白内障术中植入人工晶体后，直接将地塞米松或者曲安奈德注入前房内)，使药物直接与虹膜及人工晶体接触，直接抑制前房内炎症介质的合成和释放，较好地抑制了术后前房炎症反应，避免球结膜下注射或全身应用激素，并减少术后激素滴眼液的使用，对机体无毒性，无严重并发症，是方便的术中给药途径[6-7]。刘辉和孙静淳[8]对比妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼以及曲安奈德前房内注射对前房炎症反应的抑制效果的研究发现，激素滴眼液局部滴眼劣于术中前房内注射，前房内注射曲安奈德术后可不使用糖皮质激素滴眼液，减少了糖皮质激素滴眼液不良反应的发生。有文献报道，曲安奈德前房内注射对角膜内皮细胞无明显影响[9]。除前房内直接注射外，还可将激素(如地塞米松)加入灌注液中[10]。前房内注入激素不仅可减轻术后炎症反应，还可减少术后后发性白内障的发生。

前房内注射激素对眼压的影响与激素的种类和剂量有关。有研究发现，前房内注射0.1～2.5 mg地塞米松，对术后眼压无影响，且不影响术后视觉质量和屈光状态[11-13]。而曲安奈德局部用药吸收缓慢，且作用时间长，前房内注射出现与注射剂量有关的眼压升高[14-15]。

1.3 糖皮质激素缓释剂 糖皮质激素缓释剂主要用于葡萄膜炎并发性白内障或外伤性白内障手术时。刘凯波[16]认为，地塞米松缓释剂是一种安全有效的给药途径，前房内植入思诺迪清(Surodex，每粒含地塞米松0.06 mg)可以减轻葡萄膜炎并发性白内障人工晶状体植入术后的炎症反应，减少后发性白内障的发生，且术后高眼压的发生率较术后前房内未植入地塞米松缓释剂的对照组低。吕博文等[17]对外伤性白内障手术中应用激素缓释剂的研究认为，前房内植入地塞米松缓释剂可有效地减轻外伤性白内障患者早期手术的炎症反应，使手术时机的选择更灵活、效果更好，并可预防后发性白内障的发生。激素缓释剂可以维持较高的前房内药物浓度，药物吸收缓慢、作用持久，减少用药次数，避免患者频繁使用滴眼液或球结膜下注射，减轻了患者痛苦，并可降低药物不良反应发生率；但可能对植入部位造成损伤，植入前房内药物颗粒的移动可能对前房角和角膜内皮造成潜在危害，若出现并发症，该植入物不易取出。新型生物可降解激素缓释剂——Ozurdex为另一种临床治疗选择，其生物降解和持续释放的特点减少了术源性并发症的发生，延长了药物的作用时间。目前，主要用于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、玻璃体切割术后黄斑水肿，尚未有应用于白内障术后的报道[18]。

2 非甾体抗炎药

非甾体抗炎药可避免糖皮质激素引起的眼内压增高、影响上皮生长、增加感染机会等不良反应。前列腺素是眼内主要的炎症介质之一，非甾体抗炎药通过直接抑制环加氧酶活性抑制前列腺素合成，稳定血-房水屏障，减少炎症细胞及纤维蛋白进入前房，减轻炎症，防止白内障术后前房内纤维膜形成。有研究认为，与激素类药物相比，非甾体激素重建血-房水屏障的作用更强[19-20]。目前，临床上使用的非甾体滴眼液主要有0.1%双氯芬酸钠滴眼液、0.1%普拉洛芬滴眼剂(普南扑灵)、0.03%氟比洛芬滴眼液(欧可芬)等，其中0.1%双氯芬酸钠滴眼液抑制环氧化酶的作用最显著[21]。有研究表明，局部应用0.1%双氯芬酸钠滴眼液较0.1%地塞米松滴眼液的抗炎和止痛效果更好，且对升高眼内压的影响更小[22]。鞠宏等[23]的研究表明，非甾体抗炎滴眼液与糖皮质激素滴眼液具有相同的控制白内障超声乳化术后炎症反应的疗效，可作为糖皮质激素的替代药物。非甾体激素与激素类滴眼液联合使用的效果优于单独使用激素类滴眼液[24-25]。但使用非甾体激素的研究大多排除了白内障合并糖尿病患者。

一般在白内障超声乳化术前1～3 d开始使用非甾体抗炎药。郭哲峰等[26]认为，术前2 d使用0.1%双氯芬酸钠滴眼液，并在术后应用皮质类固醇及普拉洛芬滴眼液，可减轻术后炎症反应，尤其对陈旧性虹膜炎患者更重要。

非甾体激素抑制前列腺素等炎症介质释放，除可减轻术后炎症反应外，还可促进瞳孔散大，抑制术中瞳孔缩小。张福燕等[27]对双氯芬酸钠滴眼液促进糖尿病性视网膜病变患者瞳孔散大作用的研究发现，15 min内使用复方托吡卡胺联合0.1%双氯芬酸钠滴眼液滴眼3次能有效促进瞳孔散大，术中瞳孔散大可有效减少手术操作对虹膜的触碰刺激，从而减少术后炎症反应。

非甾体抗炎药不引起眼压升高，但频繁使用可引起角膜上皮损伤，孙亚杰等[28]通过对兔角膜上皮损伤的研究发现，眼部频繁持续使用0.1%双氯芬酸钠滴眼液可影响角膜上皮的生长。王雅坤等[29]也报道了1例斜视术后频繁使用0.1%双氯芬酸钠滴眼液导致的角膜上皮点染。因此，严重干眼症、长期同时滴用多种滴眼液的患者也应注意非甾体抗炎药的不良反应。

3 低分子肝素

肝素作为传统的抗凝药物还具有抗炎和抗肿瘤等作用。低分子肝素具有肝素的特性，且对血小板功能的影响极小，故出血风险更小。有动物实验表明，低分子肝素减少术后前房炎症反应发生的机制可能与房水中碱性成纤维细胞生长因子含量下调有关，碱性成纤维细胞生长因子能够促进炎症因子产生，趋化炎症细胞，并增加细胞间的黏附力[30]。周希和李平华[31]对加入低分子肝素(浓度12.5 IU/mL)的白内障摘除术前房灌注乳酸林格液(试验组)和常规前房灌注乳酸林格液(对照组)的研究发现，试验组术后前房炎症反应及后发性白内障发生率均较对照组低，但低分子肝素的最佳安全有效剂量仍有待进一步研究。另有研究发现，用含肝素(50 U/mL)的平衡盐溶液进行术中水分离，术后前房炎症反应及后发性白内障的发生率均较不含肝素平衡盐溶液低，差异有统计学意义[32]。低分子肝素眼内应用的安全浓度尚未明确，用量过大可引起自发性出血，故未在临床广泛应用。

与低分子肝素眼内灌注相比，肝素表面处理的人工晶体的应用更为广泛，可减轻白内障术后炎症反应，且对葡萄膜炎性白内障以及糖尿病性白内障等潜在术后炎症反应较重患者的治疗更具临床意义[33-36]。白内障手术损伤可导致房水中一氧化氮合成增加，于世伟和夏媛玲[37]通过测量房水中的一氧化氮浓度的研究发现，合并糖尿病的白内障患者超声乳化术后植入肝素表面处理的人工晶体，术后房水中一氧化氮水平低于术前，且植入肝素人工晶体组术后房水中一氧化氮水平低于植入非肝素人工晶体组，差异有统计学意义。研究证实，肝素表面处理的聚甲基丙烯酸甲酯人工晶体和丙烯酸酯人工晶体均可有效减轻白内障术后早期的前房炎症反应，还可减少术后后发性白内障的发生[36,38-39]。

4 5-氟尿嘧啶

5-氟尿嘧啶作为抗代谢作用的药物，主要作用于细胞生长周期的S期，干扰成纤维细胞DNA和RNA蛋白合成或细胞分裂，减少纤维素生成，故可将5-氟尿嘧啶用于促进白内障术后前房纤维素渗出物的吸收。杨建国和刘亚东[40]给予52例白内障术后迟发葡萄膜炎患者结膜下注射5-氟尿嘧啶和地塞米松各5 mg，每天1次，使用1～3 d，其治疗有效率为100%，治愈率为96%。张玉秋等[41]将5-氟尿嘧啶用于糖尿病性白内障及白内障继发青光眼患者的研究发现，术后早期球旁注射5-氟尿嘧啶和地塞米松各5 mg能有效促进术后前房内纤维素性渗出物吸收，且可避免结膜下注射对角膜的损害，防止角膜上皮点状剥脱、角膜基质浸润混浊及角膜溃疡等的发生，可多次注射。

5 小 结

滴眼液滴眼仍是白内障术后主要的抗炎治疗方式。糖皮质激素具有强大的抗炎作用，是目前最常用的抗炎药物，但长期应用糖皮质激素滴眼可能引起激素性高眼压、继发感染等不良反应，术中前房内注射激素以及激素缓释剂的使用可以减少术后激素滴眼液滴眼次数。非甾体抗炎药具有与糖皮质激素相似的抗炎作用，可避免激素性高眼压的发生。肝素前房内应用以及肝素表面修饰的人工晶体可以减轻白内障超声乳化术后的炎症反应，并减少后发性白内障的发生。5-氟尿嘧啶结膜下或球旁注射可以促进白内障术后前房渗出物吸收。综上所述，合理选用抗炎药物可以减少药物不良反应和手术并发症发生，提高患者的术后视觉质量。