外用中药干预糖尿病足溃疡创面VEGF研究进展

陈晓静，刘 政，李扬会，陈国栋

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

糖尿病足溃疡(Diabetic Foot Ulcers，DFU)是糖尿病的慢性并发症，是由长期糖尿病导致周围血管闭塞性病变，从而引起足部感染、溃疡及深部组织损坏等，严重者可出现截肢甚至死亡，是临床中的治疗难点[1]。研究显示，DFU创面生长因子分泌量明显降低，生长因子与创面修复关系密切，已成为DFU创面修复的研究热点[2]。临床证实，外用中药具有促进创面愈合的作用，并被写入DFU中医循证实践临床指南[3]。现将外用中药制剂干预DFU创面VEGF(vascular endothelial growth factor)的研究进展综述如下。

1 VEGF促DFU创面愈合的作用机制

VEGF是一种与血管生长相关的特异性生长因子，是肝素结合性双价蛋白，正常条件下由中性粒细胞及血小板分泌，在缺氧条件下由角质形成细胞和上皮细胞分泌[4]。VEGF在正常人体皮肤组织中表达较少，在机体创伤时则大量释放。其可以与内皮细胞表面的特异性受体结合，有效刺激细胞的有丝分裂，使其增殖，从而促进新生血管的生成；也可以增加血管的通透性，使血管内成分渗漏，给血管内皮的形成和迁移提供基质，进而上调血管的生成。VEGF在维持和恢复内皮细胞的完整性中发挥重要作用，还可增加侧枝循环血量，起到保护作用；还能刺激肉芽组织及上皮的形成、角质形成细胞和成纤维细胞的移行，进而促进溃疡面愈合[5]。

2 外用中药对VEGF的干预作用

2.1 掺药

掺药是将不同药物研成粉末，根据制方规律及药物作用配伍成方，用时直接掺布于病变部位，或掺布于膏药及油膏上，也称为散剂或粉剂[6]。巴远明等[7]在DFU模型大鼠实验中发现，天楼解毒消肿散(重楼1.5 g、拳参2 g、制天南星1 g、山柰1 g、樟脑0.5 g)外用可有效上调创面缺氧诱导因子 1α(HIF-1α)、VEGF蛋白及微血管密度(MVD)的表达水平，一定程度改善了高血糖状态对缺氧正常反应的抑制作用，改善了创面微环境，促进新血管的生成，从而起到促进创面愈合的作用。

2.2 油膏

油膏是将药物与油类煎熬或倒匀成膏的制剂，现称软膏[6]。Hui Jia等[8]将DFU模型大鼠随机分为UO(由黄柏、白芷等中药制成的溃疡油)治疗组、依沙吖啶液(ELS)治疗组、对照组和阳性对照组，治疗组每日8时创面给药，对照组和阳性对照组每日给予碘伏换药，在第3、7、14天手术切除大鼠皮下组织检测VEGF水平。结果表明，用药后第3天，UO组VEGF水平明显高于其他组，差异显著；在第7天和第14天，四组大鼠VEGF水平无显著差异。UO能上调VEGF表达水平，从而促进创面愈合。张东萍等[9]利用大鼠DFU模型，将40只大鼠分为正常对照组、糖尿病模型组、中药治疗组和西药治疗组，正常对照组大鼠与糖尿病模型组大鼠创面外涂生理盐水，中药治疗组予以血竭生肌膏(主要组成：蜈蚣、三七、蜂房、血竭各50 g)外涂，西药治疗组外涂 EGF(金因肽)。4周后中药治疗组创面趋于基本愈合，且明显优于西药治疗组，DFU模型组创面未见明显缩小。在创面VEGF的表达方面，中药治疗组与DFU模型组及正常对照组有极显著差异(P<0.01)，且优于西药治疗组。李旗等[10]将56例DFU患者分成两组，治疗组在对照组扩张血管、控制血糖、降脂等治疗的基础上外敷消毒愈肌膏(主要组成：黄连、黄柏、白芷、甘草、当归等)，8周后结果表明，治疗组创面肉芽组织的VEGF含量及蛋白表达水平均高于对照组(P<0.05)，足背血供优于对照组，创面愈合率(65.74±4.29)%也较高。动物实验[11]也表明消毒愈肌膏可显著提高VEGF含量，促进创面愈合。万研等[12]将25只大鼠随机分为非糖尿病组、糖尿病假治疗组、二甲双胍组、三黄生肤油组(黄芩、大黄、黄芪、当归、白芷、冰片等15种中药)、联合治疗组，每组5只。三黄生肤油组大鼠以生理盐水灌胃，左后足底涂抹三黄生肤油，二甲双胍组大鼠以稀释的二甲双胍灌胃，双后足底涂抹麻油，联合治疗组大鼠以稀释的二甲双胍灌胃，双后足底涂抹三黄生肤油，治疗21天。结果表明，三黄生肤油组、联合治疗组大鼠创面面积明显小于糖尿病假治疗组(P<0.05或P<0.01)，三黄生肤油组及联合治疗组大鼠创面VEGF表达明显上调(P<0.05或P<0.01)。三黄生肤油可通过下调创面组织中环氧化酶2(COX-2)表达、上调创面组织中VEGF表达，进而促进大鼠糖尿病足溃疡的愈合。孙传秀等[13]将干细胞移植与中药膏(组成：川芎、赤芍、水蛭、地龙、肉桂等)外敷创面相结合，在兔DFU模型的实验中发现，中药外敷可以提高创面VEGF表达水平，促进骨髓基质干细胞向血管内皮细胞分化，加快新生血管形成，从而促进创面溃疡组织的修复。临床研究[14-15]显示，湿润烧伤膏(组成为黄连、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳)可以提高DFU创面VEGF水平，缩短溃疡愈合时间，提示湿润烧伤膏能上调VEGF水平，调动机体自身的修复功能，从而促进创面愈合。

2.3 熏洗剂

中药熏洗疗法是使药物作用于机体后，其挥发性成分经皮肤吸收，局部可保持较高的浓度，对改善血管的通透性和血液循环、加快代谢产物排泄、提高机体防御及免疫能力、促进功能恢复具有积极的作用[3]。黄凤洞等[16]将47例患者随机分为观察组23例和对照组24例，观察组在负压封闭引流技术(VSD)持续负压吸引的同时，加用复方黄柏洗液(山东汉方制药，国药准字 Z10950097，批号：1208301，组成：黄柏、连翘、金银花、蒲公英、蜈蚣)灌洗，取第7天及第14天患者伤口内引流液中的相关组织，测定VEGF表达情况。结果显示，复方黄柏液可以有效控制创面的炎性反应，提高VEGF的表达，促进创面修复。白现花等[17]将64例患者随机分成观察组32例和对照组32例。西医常规治疗为对照组，观察组在对照组基础上给予中药(组成：吴茱萸、红花、透骨草、桂枝、细辛等)水煎后熏蒸治疗。结果显示，观察组治疗7天和14天的创面愈合率均高于同期对照组(P<0.05)，创面渗液中VEGF及基质金属蛋白酶抑制剂 1(TIMP-1)水平均高于治疗前(P<0.05)，且高于对照组(P<0.05)。TIMP-1可促进坏死物的清除、细胞迁移和细胞外基质降解重塑，VEGF在创面渗液中的高表达可以提高创面的愈合速度。李晓庆等[18]将60例DFU患者随机分成两组，治疗组在对照组常规治疗的基础上将脉络疏通丸颗粒(山东鲁南厚普制药有限公司，批准文号：国药准字Z19991025组成：黄芪、金银花、黄柏、苍术、薏苡仁、玄参、当归、白芍、甘草、水蛭、蜈蚣、全蝎)溶解后浸泡创面，治疗前后留取创面肉芽进行VEGF含量测定。28天后，治疗组创面愈合率明显高于对照组(P<0.05)，VEGF含量较治疗前明显升高(P<0.05)，且高于对照组。

2.4 其他外用中药

选用大鼠DFU模型，张晓义等[19]采用鲜蟾皮外敷创面，并以用生理盐水清洗溃疡面为对照，在第2、3周末切取创面周围组织，采用LAB VISION 2D全自动免疫组化染色仪，En Vision二步法染色，观察组织中血管内皮生长因子表达情况。结果显示鲜蟾皮外敷可增加溃疡创面VEGF表达水平及持续时间，促进糖尿病大鼠皮肤溃疡愈合。芦荟可以保护创面、抗炎、促进表皮修复，还对末梢循环有很好的调节作用。赵钦等[20]将DFU模型大鼠随机分为对照组和干预组各20只。干预组在患处涂抹磺胺嘧啶银的基础上给予芦荟烧伤膏，连续给药35天。结果发现芦荟烧伤膏能改善糖尿病大鼠末梢循环引起的温度及痛觉迟钝，同时能提高VEGF的表达，抑制炎性因子的释放，促进足溃疡大鼠溃疡面愈合。

3 结语

研究指出DFU患者组织中VEGF蛋白含量显著低于非糖尿病患者，且随着创面发展，VEGF水平进一步降低[21]。VEGF水平被认为是促进血管形成的先决条件，在促进血管内皮细胞生长方面具有高度特异性，但糖尿病患者多存在内皮功能受损，这与VEGF下降密切相关[22]。DFU创面外用中药制剂可改变创面的微环境。现代药理学研究证实，黄芪、当归具有抗感染的作用，熟地、肉桂有降糖作用，均有助于VEGF表达水平的提高，加快创面修复过程，但哪一类中药能更好地提高VEGF水平，有待进一步研究。

目前外用中药干预DFU创面VEGF表达水平的研究仍存在一些不足：①文中所提方剂部分为医院自制剂，其制作工艺及浓度标准不统一，研究数据及结果无法横向比较；②系统的在体实验、细胞水平实验研究尚缺乏，样本量少，临床研究不足；③中药目前的研究只停留在提高VEGF水平的层面，并未深入探讨其作用机制。中药对 VEGF的影响是通过直接作用于VEGF自身还是通过其他途径起到多重影响还需要进一步证实。因此应进行更完善的细胞水平、动物水平相关研究，以全面探索中药调节DFU创面VEGF水平的作用机理，为中药的临床应用提供实验基础和理论依据，以期开发出治疗DFU的新型中药制剂。