从脾论治卵巢早衰

齐 玉，王翠霞

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 116600；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指女性在40岁之前出现卵巢功能减退[1]，提早进入衰竭状态，出现月经紊乱或者闭经(≥4～6个月)，患者以卵泡期血清卵泡刺激素、促黄体生成素升高、雌激素降低为主要临床表现，可伴有性欲减退、潮热汗出、烦躁、失眠等围绝经期综合征。近年来，随着社会的不断发展，卵巢早衰发病率明显升高，并呈现逐渐年轻化的趋势[2]。卵巢早衰以育龄期女性发病率较高，其一般人群的发病率为1%～3%[3]，西医大多采用激素治疗，但可能增加子宫内膜增生、子宫内膜癌、乳腺癌等疾病发生的风险[4]。中医辨证论治卵巢早衰独具特色，本研究探讨从脾论治卵巢早衰，为临床治疗卵巢早衰提供治疗思路。

1 古代医家对卵巢早衰的认识

中医古籍并没有“卵巢”这一名词，但将附着于子宫的脉络称为胞脉，卵巢形态中空，排出卵子，属于“腑”的范畴，卵巢也可以储藏优势卵泡，和“脏”功能相近，储存卵泡为“藏”，排出卵子为“泄”，因此卵巢具有藏泄功能，属于“奇恒之腑”。中医古籍也并无“卵巢早衰”这一病名的记载，但在古籍中有不少相关记载，如“血枯”“血隔”“经闭”“经断前后诸证”等，尤以《傅青主女科》中所记载的“年未老而经水断”与卵巢早衰最为相近[5]。本病病机复杂，多数医家认为卵巢早衰的主要病机为肾虚，如《医学正传》有云：“月水全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”不过，亦有认为卵巢早衰是肝郁所致者，如《万氏妇人科·调经章》云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”也有人认为脾虚是导致卵巢早衰的关键病因，如《万氏女科》云：“妇人女子，经闭不行，乃脾胃损，饮食减少，气耗血枯而不行。”《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》认为“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”。由此启发，结合临床，本研究从脾虚论治卵巢早衰，浅析如下。

2 从脾虚论治卵巢早衰的生理基础

脾主运化，主生血统血，主升清，为“后天之本”“气血生化之源”，胞脉与脾之间的关系，主要表现在经血的化生与统摄方面，脾气健运，化源充足，统摄有权，胞脉气血充足，则功能正常。

(1)脾主运化：指脾主运化水谷与水液，能够将饮食水谷转化为水谷精微，并将水谷精微吸收，向全身转输。水谷精微是气血生成的主要物质基础，“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾胃化生之气血滋养五脏六腑、经络、四肢百骸，女性的胞宫、胞脉亦不例外。故脾气健运，水谷精微源源不断化生，方气血充足，可滋养冲任、胞脉，血海按时满溢，月事以时下。

(2)脾主生血统血：指脾具有生血、统摄血液、控制血液在脉内运行的作用，这些都与脾主运化的功能相关。《景岳全书》曰：“血者水谷之精也……源源而来，生化于脾”，《类经》认为脾胃为“气血生化之源”；沈明宗《张仲景金匮要略》提及“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”；《寿世保元·妇科总论》也提到“况心生血，脾统之……此调经之要法也”，由此可见，脾统血功能正常是女性经期正常的条件之一。

3 从脾论治卵巢早衰的病理基础

(1)脾胃虚弱、气虚血少、冲任不足、血海空虚、胞脉失养是导致卵巢早衰的关键[6]。张景岳有言：“女为阴体，不足于阳，故其衰也，自阳明始”，指出女性衰老从阳明脉衰，即脾胃功能下降开始[7]。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中指出“脾胃之气既伤……而诸病之所由生也。夫脾胃不足，皆为血病”，《兰室秘藏》有“妇人脾胃久虚，或形羸经绝，为热所烁，肌肉消瘦，血海枯竭，病名曰血枯经绝”的论述，表明脾胃虚弱，运化功能失司，不但气血生化乏源，血海蓄溢失常，亦可影响水液运行，致痰湿内生，闭阻经络，气血不得下注胞脉，胞脉失养，功能衰竭[8]。

(2)脾脏累及心肝肾，最终导致卵巢早衰。脾主中央，以灌溉四旁，《灵枢·本神》认为“脾气虚则四肢不用，五脏不安”，由此可见脾脏病变可累及他脏，“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心、肝、脾之气郁乎”，表明脾脏累及心、肝、肾等脏腑，最终也可导致卵巢早衰。

脾肾两虚：脾为后天之本，肾为先天之本，藏精，主生长发育生殖，脾所转运的水谷精微，化生为气血，与肾中精气相互滋生，“水谷之海，本赖先天为之主；而精血之海，又赖后天为之资”，《傅青主女科》有“经水出诸肾”“经本于肾”的说法，说明二者共同为月经提供物质基础。若脾之气血虚弱，后天无以滋养先天，导致肾精、肾阴、肾阳不足，冲任二脉虚损，天癸枯竭，血海不充，则“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”功能异常，胞宫失养。脾肾二者也可通过气化作用，共同调节水液的代谢；若脾虚肾气肾阳不足，温煦气化失常，水液代谢失司，水湿内停，阻滞血脉，气血难下，则胞脉失养。

心脾两虚：脾通过运化，将水谷精微向上转输至心，由心化赤而为血，脾亦需要心血供养以维持正常的运化功能，二者相互滋养、相互促进，参与血的生成与血在脉道中的正常运行，如此方可保证各脏腑器官气血供应充足，发挥正常生理功能；亦可保证胞宫胞脉正常产生月经，孕育胎儿。正如李东垣所云：“脾为生化之源，心统诸经之血，心脾平和，则经侯如常。”《景岳全书·妇人归》有云：“凡欲念不随，深思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭。”若忧思过度，损伤脾气，耗伤心血、心气，血行无力，冲任气血乏源，渐至血枯经闭，则胞宫功能失常。

脾虚肝郁：脾生血统血，肝藏血，调节血量，脾气健运，生血有源，统血有权，则肝有血可藏，肝血充足，血量正常受到调节，肝脾相互协调，维持血液正常运行。再者“木能疏土而脾滞以行”，脾主运化，肝主疏泄，二者为中焦气机升降之枢纽，相互配合，使脾胃升降有度，肝得水谷滋养，共同维持气血津液的运化输布。若脾虚失健，肝木乘脾土，致脾虚肝郁，则肝脾“藏统失司”，生化乏源以致血虚，统摄无权以致血不循常道，疏泄失职以致水液内停，阻碍血液运行，均可导致经血失于充盛，胞脉失养。正如《景岳全书》所言：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”

脾虚血瘀：脾统血，统摄、控制血液循行，气为血之帅，脾气健旺，则气顺血行，并能保证津液正常运行。《医林改错》有言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”若脾气不足，无力行血，不能推动血液运行，则血液瘀阻脉络；脾虚失于运化，津液运行受阻，引起血液运行失常，则阻滞血脉。《陈素庵妇科补解·调经门》云：“妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之八九。”表明血瘀致血液不能及时下行，胞脉失养，发为闭经。

4 健脾益气养血的重要性

卵巢早衰既从脾论治，治疗关键在于补脾健脾，益气养血[9]。李东垣有云：“治肝心肺肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。”认为脾胃乃一身之本，脾气健旺，五脏气血阴阳可平衡协调。李东垣的这段话指出了补脾健脾的重要性。

4.1 补肾健脾

用于脾肾两虚者，证见：经期延长，量少，闭经伴有不孕，小腹空坠，面色少华，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，纳少，腹胀，便溏，舌淡，苔白，脉缓。《景岳全书》有言：“调经之要，贵在补脾胃以滋血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”此治法的意义也在于补脾肾以丰富胞宫胞脉血液供应，提高卵巢功能。现代医家陈丽霞[10]给予患者菟丝子、枸杞、女贞子、丹参、炙甘草、觉参、仙灵膊等口服，以补肾健脾法治疗卵巢早衰。刘宇新[11]自拟抗衰复巢汤(人参、枸杞、生地黄、黄芪、龟板、牛膝、桂枝、白芍、肉苁蓉、丹皮、甘草)补气生精，治疗卵巢早衰效果显著。

4.2 补益心脾

用于心脾两虚者，证见：月经量少，色淡，甚至闭经，心悸怔忡，失眠多梦，头晕乏力，健忘，面色萎黄，舌质淡苔白，脉细弱。赵素蕊[12]以加味甘麦大枣汤(合欢皮、浮小麦、炙黄芪、酸枣仁、百合、甘草、大枣、熟地黄、山茱萸、当归、川芎)调和心脾，使气顺血和，冲任得以滋养，以调节生殖功能。

4.3 疏肝健脾

用于肝郁脾虚者，证见：月经错后渐至闭经，不孕，胸胁胀满，食少腹胀，口干，体倦乏力，情绪烦躁，善太息，嗳气频频，阴道干涩，大便溏结不调，舌暗红，苔白，脉弦细。《程杏轩医案辑录》言：“一培其土，则根本坚固，津液上升，布达周流，木欣欣向荣矣。”孙平[13]选用抑脾疏肝通经丸(党参、丹参、白术、茯苓、柴胡、香附、枳壳、鸡血藤、巴戟天、黄芪、淫羊藿、红花、覆盆子、当归、泽泻、苍术、菟丝子、甘草)，治疗卵巢早衰，以补气健脾，行气疏肝。黎志远[14]以逍遥散合四君子汤加减(当归、白术、法半夏、白芍、红参、柴胡、何首乌、茯苓、薄荷、怀山药、木香、川芎、谷芽、橘皮)，疏肝解郁，健运脾气，治疗卵巢早衰。

4.4 健脾益气，化瘀通经

用于脾虚血瘀者，证见：月经错后，闭经，量少，色暗，有血块，神疲乏力，气短懒言，面色晦滞，局部青紫，刺痛，舌淡，有瘀点或瘀斑，脉细涩。陈学奇[15]方用黄芪、炒白术、炒杜仲、大腹皮、龟版、炒川断、地骨皮、猪苓、炒当归、郁金、黄柏、麦冬、炙桂枝、炒白芍、炒丹参、茯苓皮、玉米须、甘草，以益气养血活血，综合调理卵巢早衰。

5 病案举隅

黄某，女，38岁，已婚，2018年11月19日初诊，主诉：停经近6个月。此患者既往月经欠规律，1～2个月一潮，经行3～4天，量少，色淡，无血块，腰酸，痛经，腹部凉，得热缓解，末次月经：2018年5月，量色同以往，近6个月月经未来潮，刻下：体倦乏力，纳少，睡眠、二便正常。查：舌质淡，苔白，脉沉细。尿妊娠试验：阴性；彩超示：子宫大小3.9 cm×2.4 cm×4.0 cm，内膜厚约0.55 cm，余未见明显异常；外院激素六项示：FSH：60.9 mIU/mL，LH：16.1 mIU/mL，PRL：12.0 ng /mL，E2：15.3 pg/mL，PRGE：0.72 ng /mL，T：0.48 ng /dL。西医诊断：卵巢早衰；中医诊断：闭经(脾肾两虚)；处方：党参15 g，川芎10 g，牛膝15 g，当归15 g，续断15 g，熟地黄20 g，白芍20 g，炙甘草10 g，山药15 g，香附15 g，枸杞20 g，菟丝子25 g，杜仲20 g，茯苓20 g，淫羊藿20 g，巴戟天10 g。服法：14剂，1剂/d，分二次服，服用时间为早晚饭后0.5 h。二诊：2018年12月3日，服药后乏力腰酸明显缓解，月经未潮，舌质淡，苔白，脉细。上方加丹参20 g、蒲黄15 g。14剂，续服。三诊：2018年12月20日，月经于12月15日来潮，量少，色淡，持续6天，痛经缓解，舌质淡，苔白，脉细。上方减丹参20 g、蒲黄15 g，加白术15 g。续服1个月，嘱月经来潮复查FSH、LH、E2。后随访月经正常。

按：根据患者停经6个月等症状及激素水平等检查结果，西医诊断：卵巢早衰；中医诊断：闭经(脾肾两虚型)。此患者脾虚失健，先天失于后天滋养，肾精亦虚，冲任气血不足，血海不充，月经后期，且量少，色淡；气血亏虚，阳气不足，失于温煦，胞宫失于濡养，不荣则痛，并腹部发凉，得热则缓；腰为肾之府，肾精不能濡养腰府，故腰酸；脾虚运化失常，脾胃难以腐熟水谷，见纳少；舌质淡，苔白，脉沉细均为脾肾两虚、气血不充之表现。方中党参健脾益气补血；川芎活血止痛，可“下调经水，中开郁结”，为妇科要药；当归、白芍入脾经，可补血活血，调经止痛；牛膝补肾活血通经；山药脾肾双补，益气养阴；香附有“气病之总司，女科之主帅”之称，可理气调经止痛；熟地黄益肾养血；枸杞子补肾，治疗早衰证；茯苓健脾宁心；菟丝子入脾肾经，平补阴阳；淫羊藿、巴戟天、杜仲、续断入肾经，温阳补肾健骨，善治肾阳虚诸证，可缓解腰酸腹痛；炙甘草可调和诸药，并有补益气血之效。诸药合用，共奏健脾补肾之功，使先后天相互滋养，缓解患者早衰症状。二诊加丹参、蒲黄，可活血化瘀，促进月经来潮。三诊加白术(脾脏补气健脾第一要药)增加健脾益气之功。

6 结语

卵巢早衰可以引起月经紊乱、闭经、不孕、围绝经期综合征等一系列症状，王翠霞医师在临床上严谨辨证，认为脾为“后天之本”“气血生化之源”，卵巢保持正常功能，女子月经能够按时来潮，胞宫孕育胎儿，均需要脾所化生的气血滋养，脾虚则气血不充，胞脉失养，脾虚不养先天则脾肾两虚，血不养心则心脾两虚，脾虚肝郁，脾虚血瘀等，从而导致卵巢功能下降，卵巢早衰，故可从脾虚论治卵巢早衰，补脾健脾，兼顾他脏，以达治疗卵巢早衰的目的。