从肾论治产后缺乳探析

马 旭，王志华

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

产后缺乳亦称“乳汁不足”或“产后乳汁不行”，是指产妇在产褥期内乳汁分泌少甚至无乳，不能满足婴幼儿生理需求的产后常见病[1]。目前常见的中医辨证分型为气血亏虚证、肝郁气滞证、痰浊阻滞证。产后缺乳病名始见于隋代《诸病源候论·产后乳无汁候》：“妇人手太阳少阴之脉，下为月水，上为乳汁。妊娠之人，月事不通，初以养胎，既产则血水俱下，津液暴竭，经血不足者，故无乳汁也。”[2]可见产后缺乳与元气亏虚、阴血不足、津液耗竭等因素有关。因元气、阴血、津液的盈亏均与肾的生理功能密不可分，故本文通过肾与乳汁的关系研究，分析从肾论治产后缺乳的临床思路。

1 肾与泌乳的关系

1.1 肾与元气

肾为先天之本，主藏精，肾中精气，即元气，主生长、发育、生殖。若肾中元气亏损，则人体的生长发育及生殖机能必然受到影响。正如孙一奎在《赤水玄珠全集》中提到“乳汁乃气血所化，若元气虚弱，则乳汁减少”。乳汁的生成与分泌有赖于肾气的化生，若肾中精气不足，则可导致乳汁分泌短少。

1.2 肾与冲任

肾为冲任之本，冲任二脉起于胞中，上关元至胸中。而胞络者系于肾。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，故冲任与肾关系密切。《妇人大全良方》认为乳汁的分泌“资于冲任”。《景岳全书·妇人规·乳病类》曰：“妇人乳汁，乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。若产后乳迟，乳少者，由气血之不足，而犹或无乳者，其为冲任之虚弱无疑也。”[3]冲任的盛衰受肾的调控，若肾精不足，冲任不固，则乳汁无以化生。

1.3 肾与经血

肾为经血之本，傅山认为“经本于肾……经水出诸肾”。肾藏精，精能化血，如《女科经纶》云：“月事全赖肾水施化”；《女科摄要》云：“血者，水谷之精气也……在男子则化为精，在妇人上为乳汁，下为血海。”月经与乳汁同出一源，故可相互转化。《本草纲目·人部·乳汁》曰：“乳为阴血所化，生于脾胃，摄于冲任，未受孕则下为月水，既受孕留而养胎，已产则赤变为白，上为乳汁”，说明在肾的调控作用下，月经与乳汁规律转化，以满足人体生殖机能的需求。若肾精亏虚，调控不利，则出现经乳化生乏源，或经乳转化失常，影响乳汁分泌。

1.4 肾与津液

肾主水，《内经知要》云：“肾水主五液，五气所化之液，悉归于肾”[4]，水液通过肾阳、肾气的气化作用，分清泌浊，司开合，维持机体的水液代谢平衡；张仲景认为“亡津液”乃产后病的重要致病因素；《校注妇人良方》认为产后缺乳“此内亡津液之故也”；《女科经纶》更明确指出“产后乳汁不行属亡津液”。若肾阳、肾气不足，则水液气化失常，津液不足，影响乳汁分泌。

1.5 肾与脾

脾肾为人体生命活动之本。《景岳全书·论脾胃》曰：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮……是以水谷之海本赖先天之主，而精血之海又必赖后天为之资。”肾藏精，主生长发育和生殖，为先天之本；脾主运化水谷精微，化生气血津液，为后天之本。《医门棒喝》曰：“脾胃之能生化者，实由肾中之阳气之鼓舞；而元阳以固密为贵，又赖脾胃生化阴精以涵育”，明确指出脾肾相互协同、相互为用的机制。肾阳温煦以助脾运，而脾运化水谷精微以充养肾精。若肾阳不足，脾阳失于温煦，运化失司，气血无以化生，则乳汁化生乏源。

2 肾虚缺乳的辨证论治

2.1 肾精亏虚证

肾精亏虚证临床表现为产后乳少，甚或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀感。伴见眩晕耳鸣、精神萎靡、健忘恍惚、腰膝酸软，舌淡红苔薄，脉沉细无力。患者临床多无明显寒热表现，既往月经过少病史多见。治以补肾填精、益元通乳，方用大补元煎加减。方中熟地、当归益肾滋阴补血，与党参相合，气血双补，以疗肾精之不足；菟丝子、山萸肉、桑椹益肾填精；枸杞子、杜仲生精助阳；紫河车、鹿角霜为血肉有情之品，可补先天精亏之不足[5]，炙甘草助补益而调和诸药。诸药相合，气血双补，阴阳共调，益肾生精。肾精充盈，气血调和，冲任固密，则乳汁化生充足。

2.2 肾气不足证

肾气不足证临床表现为产后乳少，甚或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀感。伴见头晕耳鸣，腰膝酸软，小腹重坠，下肢水肿，尿少，大便难解，舌淡苔白腻，脉沉细。治以补肾益气、利水通乳，方用六味地黄丸合苓桂术甘汤加减。方中熟地、山茱萸、山药益肾精、补肾气；茯苓、桂枝、白术、甘草助肾气化，以利水湿。肾气复，气机通畅，清升浊降，水湿自去，津液调达，乳汁得通。

2.3 肾阴虚损证

肾阴虚损证临床表现为产后乳少，甚或全无，乳汁稍黄稠，乳房柔软，无胀感。伴见潮热盗汗、五心烦热、口干咽燥、腰膝酸软、舌红苔少、脉细数。治以滋阴清热、益肾通乳。方用六味地黄丸合二至丸加减。方中女贞子、旱莲草、熟地、山药滋补肝肾、养血益精；山茱萸可敛浮越之阳、丹皮凉血清相火、茯苓益心肾、泽泻入肾经而行水，四者合用，泻肾火而清虚热；配伍陈皮健脾行气，以制约补肾药物的滋腻之性，甘草调和诸药。肾中阴阳平衡，而虚热退，乳汁自生。

若肾阴亏虚，阴阳失衡，损及肾气，水液开合失司，清不升浊不降，水湿内停，郁结于内，可见黄腻苔，治以益肾滋阴、健脾行气、利水通乳。方用滋肾丸合参苓白术散加减。方中黄柏苦寒，入肾经血分，知母辛苦寒，入肾经气分，二者相须为用，以达益肾滋阴清热之功；肉桂补肾命火，佐之以阴中求阳，三药合用平衡肾中阴阳，恢复肾气司开合、泌清浊之功；茯苓、白术、扁豆健脾利水湿；陈皮、砂仁行气开郁。诸药合用阴阳平衡，津液输布正常，清升浊降，则乳汁自生。

2.4 肾阳虚衰证

肾阳虚衰证临床表现为产后乳汁稀少，乳房柔软无胀感。伴面色白，神疲乏力，畏寒，腰膝酸冷，小便清长或遗尿，舌淡苔白，脉沉细。治以温肾壮阳，散寒通乳。方用右归丸加减。方中鹿角霜、菟丝子、杜仲温阳补肾以助本源；熟地、山药、桑椹、山萸肉、枸杞子滋肾益精，以求“善补阳者，必于阴中求阳”之义，配伍桔梗、通草升提开窍，使阳气升发，津液腾达而通乳。

若肾损及脾，致脾肾阳虚，可伴见面色萎黄或苍白无华、全身浮肿、腰膝沉重、纳呆腹胀、小便不利、泄泻便溏、舌淡苔白滑、脉濡细。治以温肾散寒、健脾利水为主，方用真武汤加减。方中附桂相合，温肾通经；茯苓白术健脾行气助运化，诸药协和，肾阳复，脾气振，脾肾阳复，则气血、津液化生，输布正常，水肿渐消，乳汁化源充足[6]。

3 验案举隅

患者王某，女，29岁，2019年1月9日初诊。患者于1个月前顺产一男婴，产后乳汁分泌不足，不能满足婴儿需求。症见：双侧乳房柔软，触之无胀感，乳汁稍黄稠，量少。伴潮热盗汗，五心烦热，腰膝酸软，下腹重坠，小便不利，大便难解，口干纳差，寐欠安，舌红苔黄腻，脉沉细数。中医诊断：产后缺乳，证型：肾阴虚损、水湿郁结证。分析：患者因肾阴亏虚，阴阳失衡，损及肾气，津液输布失常，水液开合失司，三焦气机郁滞，故出现乳汁分泌不足、下腹重坠、小便不利、大便难解、口干纳差等症状；阴虚阳亢而生虚热，故乳汁色黄稠，潮热盗汗，五心烦热；腰为肾之府，肾阴亏虚，肾脏失于滋润，故患者自觉腰膝酸软；舌红苔黄腻，脉沉细数，均为肾阴亏虚、水湿郁滞的临床表现。对症治以益肾滋阴、健脾行气、利水通乳。方用滋肾丸合参苓白术散加减，处方：黄柏 20 g、知母 6 g、肉桂 3 g、党参10 g、白术15 g、茯苓20 g、扁豆 15 g、砂仁 6 g(后下)、陈皮 10 g、桔梗 6 g、路路通15 g、王不留行15 g、炒神曲30 g、酸枣仁15 g、甘草6 g。共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。方中黄柏、知母滋肾阴而清虚热；肉桂补肾命火，《景岳全书》曰：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”，三药合用，平衡肾中阴阳，振奋肾气机能；党参、白术、茯苓、扁豆、炒神曲健脾助运化而利水湿；砂仁、陈皮疏利三焦气机而解郁；王不留行、路路通通经下乳；桔梗宣通气血，载药上行而助行乳；酸枣仁养心除烦而助眠；甘草调和诸药。诸药合用，肾中阴阳和而肾气复，气机疏利而水湿祛，津液输布正常而乳汁自通。7日后复诊，患者乳汁较前增多，色淡黄，乳房触之有胀感。继予前方14剂，复诊时患者乳汁量基本可满足婴儿需求而停药。

4 结语

现代社会，由于人们生活方式、饮食习惯、工作压力等方面的影响，产后缺乳的发病率逐年上升，严重影响我国纯母乳喂养率，2013年中国居民营养与健康状况调查结果显示，我国6个月内婴儿纯母乳喂养率为20.8%，4个月内婴儿的纯母乳喂养率为56.5%，同比2002年下降了15.1%[7]。母乳喂养一方面可以促进婴儿的生长发育、降低患病率、增进母子情感交流，另一方面可以促进女性产后子宫恢复、降低乳腺疾病的发病率。因此，认识和治疗产后缺乳，提高母乳喂养率是临床医学面临的重要课题。目前现代医学多以催乳素类药物治疗该病，中医对该病认识明确，辨证以气血亏虚、肝气不舒、痰浊阻滞为主。根据临床观察以及分析肾通过元气、冲任、经血、津液、脾脏与乳汁的联系，认为产后缺乳的发生与肾有密切联系，故笔者尝试从肾精、肾气、肾阴、肾阳四方面入手，系统分析产后缺乳的病因病机及辨证论治，以期为临床治疗产后缺乳提供思路。