吴玉华教授治疗乳腺癌术后上肢肿胀经验总结

衣 珊，吴玉华

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006)

根据2018年全球癌症统计数据显示，乳腺癌是“女性头号杀手”，其发病率和死亡率分别为24.2%和15.0%[1]。对于乳腺癌的医治，目前临床治疗方式主要有手术、化疗、放疗、分子靶向药物、内分泌药物等，从而延长其生存期。但与此同时，乳腺癌术后出现的上肢肿胀等并发症不仅会降低患者的生活质量，有些严重者可引起患肢残疾[2]。西医学认为这与局部淋巴管道受损阻碍正常淋巴回流有关，而对于其治疗西医目前尚无特效药物，主要的治疗方式有功能锻炼和物理治疗等。吴玉华教授系湖南省名中医、湖南中医药大学硕士生导师，从事中医药防治恶性肿瘤临床科研工作30余年，治疗乳腺癌等相关疾病经验丰富。笔者(第一作者)有幸跟从吴师门诊坐诊，收获颇丰，现将吴老师医治乳腺癌术后上肢肿胀经验总结如下。

1调和气血，顾护肝脾

中医理论认为，肝在五行中属木，藏血并主疏泄，对调畅周身气机有十分重要的作用。脾在五行中属土，统血并主运化，为后天之本，是气血生化之源，对滋养各脏腑至关重要。肝脾二脏密不可分，脾运化正常，则气血生化有源，肝才能得以滋养，肝与脾的关系也是气与血的关系。气与血是相互依存的，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，同时各脏腑功能的正常运行得益于血的滋养。乳腺癌根治术后患者，术中耗伤气血，气能生血、行血、摄血，气虚则行血无力，从而导致血脉的瘀阻。肝主情志，女子又以肝为先天，肝怒则脾郁，一方面气血生化无力，另一方面水液输布失司，故水液泛于腠理，导致水肿。对于乳腺癌术后上肢肿胀患者，应尤其注重调和气血，顾护肝脾，这样才能使气机得以调畅，血得以滋养，肝脾二脏功能恢复正常，患者的临床症状缓解，生活质量得以提高。

2标本兼治，处方灵活

吴老师认为该病为本虚标实之证，应从扶正和祛邪两方面来治疗，扶正培本和祛邪消肿应贯穿治疗全程。脾气健运，则水液得以运化，气血生化有源，气机调畅，血液方能运行通畅。水液、瘀血、癌毒为本病之标，是贯穿本病全程的病理因素。临床中主要采用疏肝健脾、利湿消肿、活血化瘀、抗癌解毒等治法，疏肝则气得以运行，脾得以运化，血液得以正常输布，血利则水去，水肿自消。临床中，吴老师治疗该病并非拘囿于一方，而是辨证论治，随症加减，处方用药灵活。例如，若患者上肢肿胀明显，可予猪苓、泽泻、车前草、薏苡仁利水消肿；若患者伴有上肢麻木、疼痛不适，可予桑枝、豨莶草、丝瓜络通利关节；若患者伴有口苦、舌苔黄腻、脉滑数，可予黄芩等清利湿热；若患者伴有胸胁胀痛、烦躁易怒，可予川楝子、香附、佛手疏肝泄热理气；若患者伴有畏寒怕冷、腰膝酸软、小便清长，可予杜仲、菟丝子温补肾阳；若患者伴有疲乏、气短、自汗，可予黄芪、党参益气健脾；若患者伴有午后潮热，口干，舌红少苔，脉细数，予石斛、麦冬、女贞子、玉竹滋阴生津；若患者伴有纳食差，腹胀，便溏或便秘，可予麦芽、鸡内金、山药、大腹皮、火麻仁以调和脾胃；若患者伴有夜寐欠安，可予夜台皮、夜交藤、酸枣仁安神助眠；若患者血瘀症状明显，可予鸡血藤、丹参、红花活血化瘀；对于扶正抗癌解毒方面，吴老师多采用绞股蓝、灵芝、蛇舌草、半枝莲、蜂房等。

3调畅情志，重视功能锻炼

现代生活中，女子不仅承受着工作上的压力，还承受着来自家庭生活方面的压力，性格多压抑或急躁，情志不畅逐渐成为乳腺相关疾病的发病因素。女子以肝为先天，以血为用，忧愁抑郁等不良情志导致肝气不疏，肝怒则脾郁，脾失健运，则气血生化无源。对于患有乳腺相关疾病的患者应积极重视不良情志的疏导，乳腺癌术后上肢肿胀的患者亦是如此，气机得以调畅，血液才能正常运行，水肿才得以消退。吴老师认为，上肢功能锻炼对于乳腺癌术后上肢肿胀患者的恢复是相当重要的，不仅可以改善周身的血液循环，还可以促进病理产物的吸收和排除，加快术后患肢消肿，加强患肢肩关节的活动度。功能锻炼具体可分为爬墙运动、扩胸运动、用患侧手触摸对侧耳及对侧肩部运动、直臂抬高运动等，并在此过程中鼓励患者独立进行刷牙、洗脸、进食等活动，但在临床中应注意叮嘱患者量力而行，以不感到疼痛和疲劳为度。

4验案举隅

周某，女，70岁，已婚。2018年 8月3日初诊。患者自诉于2018年1月自觉扪及左乳肿块，随后就诊于湖南省妇幼保健医院，行乳腺钼靶检查提示“1.左乳外下象限后1/3占位；2.右乳内下象限钙化灶；3.双侧乳腺病，左BI-RADS 4B类右BI-RADS 4A类”，于2018年2月12日行左侧乳腺癌根治术+右乳单纯切除术，手术后病检提示“左乳乳腺非特殊类型浸润性癌，右乳乳腺低级别导管内癌；免疫组化：ER(2+95%)，PR(2+95%)，Cerb2(0)，Ki67(40%)，P63(-)，Calponin(示肌上皮丢失)”，术后未行放化疗，并于2018年4月开始规律服用阿那曲唑至今。2周前，患者自觉左上肢水肿不适，活动稍受限，自行局部热敷后，症状未见好转。现患者神疲乏力，情绪低落，面色萎黄，自汗，左上肢肿胀，伴有麻木，偶有刺痛，肤色正常，纳食差，夜寐欠安，二便尚可。舌色暗淡，苔薄白，脉象沉。查体：全身浅表淋巴结未触及，双乳缺如，两侧胸壁各可见一长约20 cm疤痕，愈合良好，左上肢中度水肿，左肘横纹上10 cm的上臂周径较右侧长4 cm，皮肤正常，无瘀斑，活动轻度受限。中医诊断：水肿，辨证属气虚血瘀证。处方：生晒参10 g，茯苓15 g，白术10 g，黄芪30 g，灵芝10 g，生牡蛎15 g，土贝母10 g，王不留行10 g，八月札10 g，当归10 g，蒲公英10 g，桑枝10 g，安痛藤15 g，郁金10 g，建曲10 g，夏枯草10 g，夜交藤15 g，甘草6 g。予上方14剂，并加强上肢功能锻炼，调畅情志。2018年 8月17日二诊。乏力好转，左上肢肿胀较前明显好转，左肘横纹上10 cm的上臂周径较右侧长2 cm，活动较前明显好转，麻木缓解，仍有情绪低落、夜寐差等症状。原方加酸枣仁10 g、夜台皮10 g，续服14剂。2018年 8月31日三诊。精神尚可，纳寐佳，左上肢水肿明显好转，活动度良好。现病人坚持服中药调理，至今左上肢肿胀症状未再出现。

按语：本案患者为老年乳腺癌患者，年老体虚，加之行乳腺癌根治术治疗，进而耗伤气血。气虚则行血无力，从而导致血脉的瘀阻。该患者久病体虚，脾运化失常，水湿聚于皮肤引起水肿，故当治以益气健脾、活血化瘀、消肿散结为法。方中生晒参、茯苓、黄芪、灵芝、白术健脾益气扶正，生牡蛎、土贝母、八月札软坚散结，当归、王不留行、安痛藤活血消肿定痛，蒲公英、夏枯草消肿散结，郁金行气活血解郁，桑枝通经利水，夜交藤养心通络安神，建曲健脾和胃消食化积，甘草补脾益气协调诸药。患者二诊时仍夜寐差，情绪不佳，故在原方基础上加酸枣仁、夜台皮以加强宁心安神解郁之效。

5结语

乳腺癌术后上肢肿胀不仅降低了患者的生活质量，同时给患者带来了身体上和心理上的问题。吴玉华教授在治疗乳腺癌术后上肢肿胀时，重视顾护中焦，调和肝脾，标本兼治，从而达到改善患者临床症状的目的。吴玉华教授在临床中治疗该病时，并非拘泥于一方，而是辨证施治，随证加减，处方灵活多变。在处方用药的同时重视调畅情志，并配以上肢功能锻炼，临床疗效显著。据相关研究显示[3-6]，中医药治疗该病符合中医理论，且效果甚佳，在减轻不适症状的同时兼而提高生活质量。