废用性骨质疏松症中医治法探析

王 荣，张 林

(辽宁中医药大学 基础医学院，辽宁 沈阳 110087)

当人体长期处于不运动或失重状态时，骨质将会逐步下降，形成骨质疏松[1]。废用性骨质疏松症(disuse osteoporosis，DOP)是指机体在机械负重减少的情况下出现的骨量丢失。随着社会老年化的发展，废用性骨质疏松症发病率显著增加，特别是对于那些长期卧床、脊髓神经损伤及骨折后长期行动受限的患者，骨质疏松症成为一种不容忽视的健康问题。另外，随着人类航天梦想的实现，宇航员长期在外太空执行任务，伴随而来的微重力状态下的医学问题也值得关注，因此废用性骨质疏松症也是航天医学面临的一个重要问题。

1 中医学对废用性骨质疏松的认识

中医学没有“废用性骨质疏松症”这个病名，但根据临床表现可将其纳入“骨痿”“骨痹”“骨枯”范畴。根据《中西医病名对照大辞典》[2]，骨质疏松症病变部位在骨骼，临床表现类似于《内经》所说骨痿病，故此病属于中医病证“骨痿”范畴。骨痿，语出《素问·痿论》，属痿证之一，证见腰背酸软，难于直立，下肢痿弱无力，面色暗黑，牙齿干枯等。正如清代陈士铎《石室秘录·痿病证治》所言：“痿废之证……久卧床席，不能辄起……骨中空虚……无怪经年累月愈治而愈惫也。”长期失用，髓海空虚导致痿废，越久越难治愈。因此，对于骨折后长期卧床患者易发骨痿的特点，可根据中医学“久卧伤气”“肾主骨”等理论，推断骨痿的病机涉及肾虚、脾虚。

2 废用性骨质疏松的中医治法分析

2.1 补肾益精，强健骨骼

肾精不足是骨痿发病的根本，补肾填精防治废用性骨质疏松有其理论基础。肾精生骨髓，肾精充足，则骨髓化生有源，骨质得养，正如《黄帝内经素问集注》所言：“肾藏精髓而注于骨，故所主在骨。”《医经精义》也提到：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，肾之所合也；髓者，肾精所生，精足则髓足；髓在骨内，髓足者则骨强。”骨之强劲与脆弱是肾中精气盛衰的重要标志。肾精不足则易发骨痿，严重影响患者的健康和生活起居，治法当益肾填精。正如孙思邈《备急千金要方·骨极》所言：“骨极者，主肾也，肾应骨，骨与肾合……若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利。”战国时期扁鹊所著《难经》记载：“五损损于骨，骨痿则不能起于床。反此者至于败病也。从上下者，骨痿则不能起于床者死……损于肾者益其精。”

肾中精气有肾阴和肾阳之分，肾阴起滋养濡润作用，肾阳起推动温煦作用，均以肾中精气为物质基础，故而肾阴虚日久可累及肾阳，称为“阴损及阳”；肾阳虚日久可累及肾阴，称为“阳损及阴”。阳亢灼阴精，阳气虚无以生阴精，无形之肾气难以凝聚成有质之肾精，终致精髓不足，无以充骨乃成骨痿。故而应根据具体证型予以对应治法方药。

2.1.1 泻肾火滋肾水以保肾精 肾火亢盛，伤及肾水，阴精不足致骨枯，治疗应以泻肾火滋肾水以保肾精。正如《素问·痿论》所载：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。故《下经》曰：骨痿者，生于大热也。”外受大热内伐舍肾，内生肾热，蒸伐肾津，均会产生此证。《素问·痿论》有载：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”实热可致骨痿，肝肾虚热也会导致骨痿。金元时期李杲所著《内外伤辨惑论》有言：“脚膝痿软，行步乏力，或痛，乃肾肝伏热。”其中“肾肝伏热”即是指阴火内伏肝肾，肝肾阴虚而痿。宋代《太平惠民和剂局方》记载“因肝肾虚热淫于内，致筋骨痿弱”，证见“不自胜持，起居须人，足不任地，惊恐战掉，潮热时作，饮食无味，不生气力，诸虚不足”等，书中记载用“鹿茸四斤圆”治疗。明代宫廷贤在《寿世保元》中用六味地黄丸加五味子“治精血亏损，下部痿软无力，不能步履”，六味地黄丸为滋补肾阴水的经典方剂，加五味子收涩肾精共同抗痿。可见，肾火灼精会导致骨痿发病，治疗以泻肾火滋肾水以保肾精。

2.1.2 补肾气壮肾阳以生肾精 肾气在骨骼发育中有着重要的作用，肾气不足则骨枯。《扁鹊心书·骨缩》有云：“肾气虚惫，肾主骨，肾水既涸，则诸骨皆枯，渐至短缩。”尤其是下肢部位的痿弱，更应强调肾气的作用，“凡腰以下肾气主之，肾虚则下部无力，骨节不用”。肾气为元气所系，其盛衰不只直接影响骨髓肌肉充盛，也影响人体抵抗外邪的能力，从而间接影响骨髓充盛，“夫肾脏者，精神之所舍，元气之所系。若其气强盛，则骨髓满溢，故令肌肤充盛之。若气血不足，脏腑劳伤，真气不守，邪气所侵，则肾气虚弱，骨髓枯竭，不能荣华，故令骨痿羸瘦也”。所以，肾气盛衰与否直接影响骨髓充盛，在骨的生长发育及其病变骨痿中有重要作用。冬季养生需注意顾护肾阳，冬寒伤肾阳，肾藏精不足，则春骨髓生化无源无以生发，而发痿病。《素问·四气调神大论篇第二》言：“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”清代叶天士著《临证指南医案·痿》有相应的医案记载：“黄某人三年久损，同时不绝欲安闲，而致筋弛骨痿，不堪行走，有偻废难状之疾，考虑其病因为冬藏精气既少，当春夏发泄，失血遗精，而精血内怯，奇脉中少气，治疗以鹿筋胶、苁蓉干、紫巴戟、枸杞子、茯苓、牛膝等药获效。”填精之要药鹿茸在很多医书中都有记载。清末张锡纯在《医学衷中参西录》中记载了骨软不能履地者，乃肾虚骨枯，用鹿胶等填精药治疗可获效，原文如下：“有筋非拘挛，肌肉非痹木，惟觉骨软不能履地者。乃骨髓枯涸，肾虚不能作强也。骨痿者加鹿胶、虎胶取其以骨补骨也。”明代虞传《医学正传》中记载鹿角胶丸治疗足痿疗效好，“鹿角胶丸，治血气虚弱，两足痿软，不能行动，久卧床褥之证，神效”。此外，《神农本草经》中记载淫羊藿“治阴痿，绝伤，茎中痛，利小便，益气力强志”。可见，肾的阳气不足则无以生化肾精，补肾气壮肾阳则精化有源。

2.2 健脾化源，运湿除蒸热

脾胃为水谷之海，气血生化之源，脾主肌肉，不仅为骨骼运动提供源动力；而且脾胃所运化的水谷之精也注于骨，充填骨髓。脾主运化水湿，脾胃虚弱，则湿热之气不化，易于侵袭他脏，诸证混杂，更煎熬骨髓之精，加重骨痿。

2.2.1 补益脾胃充养阳明水谷之海，强壮肌肉筋骨 脾胃所运化的水谷精微为骨骼生长发育提供了物质支持。《灵枢·决气》曰：“谷气入满，脾泽注于骨。”脾胃运化水谷产生的后天之精可以填充入骨，以润泽骨骼，可知脾虚生化乏源会对骨骼的生长发育产生影响。《素问·痿论》认为“治痿者独取阳明”，故《内经》认为“四肢不用，形体痿软”之证论在脾胃，治在阳明。《素问·痿论》有云：“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阳明总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”脾胃虚弱则水谷精微不充阳明之海，宗筋不濡，则骨不束，机关不利而痿。因此，从经脉角度，足阳明胃经润宗筋束骨，且与冲脉、带脉、督脉共同会于宗筋，阳明为脾胃所主，故脾胃虚弱则足痿。清末张锡纯在《医学衷中参西录》中论及治疗痿证：“故方中用黄芪以补大气、白术以健脾胃，当归、乳香、没药以流通血脉，灵仙以祛风消痰，恐其性偏走泄，而以人参之气血兼补者佐之。干姜以开气血之痹，知母以解干姜、人参之热，则药性和平，可久服而无弊。”故而，脾胃虚弱化源不足也会导致骨痿。

2.2.2 健脾渗湿，清热燥湿以除蒸烁筋骨之湿热 叶天士在《临证指南医案·痿》中指出“湿热蒸烁筋骨……湿虽阻气，而热蒸烁及筋骨，久延废弃有诸”。脾胃虚弱生湿，湿与热相合，易于侵袭他脏，伤及筋骨，日久可致痿。李东垣《脾胃论·脾胃虚弱随时为病制方》有言：“夫痿者，湿热乘于肾肝也，当急去之，不然则下焦元气竭尽而成软瘫。”认为脾虚湿热不化，流注于下，久则损伤肝肾，从而导致筋骨肌肉失养。湿伤肺金，金不生水，导致肾亏痿厥，“燥金受湿热之邪，是绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿软，瘫痪不能动”，朱震亨《丹溪心法》以清燥汤(黄芪、人参、白茯苓、苍术、白术、泽泻、猪苓、酒柏、柴胡、黄连、五味子、炙甘草等)在健脾基础上佐以清热燥湿的黄连、黄柏、苍术，渗湿的茯苓、泽泻、猪苓治疗骨痿。因此，湿热也可导致骨痿发病，治疗以健脾渗湿、清热燥湿等为法。

2.3 养先天补后天，脾肾同治充养精髓以抗痿

《黄帝内经素问集注》认为“肾藏精髓而注于骨，故所主在骨”，肾精充足，则骨髓化生有源，骨质得养。肾所藏的精气包括“先天之精”和“后天之精”，“先天之精”指禀受于父母的生殖之精，故肾为先天之本；“后天之精”指脾胃运化而生成的水谷之精气。“先天之精”有赖于“后天之精”的不断培育和充养，“后天之精”又依赖于“先天之精”的活力资助，二者相辅相成，在肾中密切结合而组成肾中精气。肾为先天，脾为后天，先天温养后天，脾主运化，赖命门之火温煦；后天补养先天，肾主藏精，须脾精补充[3]。骨骼不仅依赖于先天之本的充养，也依靠后天之本的濡养。二者功能正常，二脏相济，温运周身。同时脾与肾的功能亦相互影响。脾虚日久，气血阴阳俱虚，最终易致肾虚，而肾气虚则易致脾气不升，运化失常。脾主肌肉，脾虚肌肉疲软萎缩，四肢不能行走，脾虚日久，肢体废用，累及于肾，肾主骨生髓，故令骨痿。金元时期李杲《脾胃论·脾胃胜衰论》有言：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨痿，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。”明代宫廷贤在《寿世保元》中提倡固肾气，保根本；调脾胃，养后天，首次提出治疗痿证要补元气的思路，书中提到“肾气虚惫，腰膝酸痛，行步无力”。《灵枢·经脉》也认为“足少阴气绝则骨枯……骨不濡则肉不能著也。骨肉不相亲则肉软却，肉软却故齿长而垢，发无泽，发无泽者骨先死”。可见，肾气虚骨病会累及肌肉，导致骨肉不相亲，亦会加重骨痿，故应脾肾同治，阴阳同调。

袁惠康等[4]通过临床研究发现，壮骨强筋片(党参、龟胶、黄柏、五加皮、杜仲、鹿角胶、淫羊藿、牛膝、肉苁蓉、制何首乌、当归尾、地骨皮、羌活、独活、千金拔)以多种补肾中药为主组方，配以健脾益气的党参、燥湿的黄柏等药，可明显提高四肢骨折术后废用性骨质疏松的骨密度，缓解临床症状，其疗效好于钙尔奇D。杜成田[5]对合并骨质疏松的腰椎骨折患者行经皮椎体成形术，联合应用益肾补骨汤(骨碎补、菟丝子、狗脊、川断、补骨脂、地黄、当归、山药)，能显著改善患者骨密度，缓解患者临床症状，提高临床治疗效果。张海英等[6]选取60例患者作为研究对象，对照组用常规西药治疗，治疗组在对照组治疗的基础上，加用经典古方鹿角胶丸，通过对服药前后所有患者进行分级量化评测，证明治疗组患者加用鹿角胶丸(鹿角胶、鹿角霜、熟地黄、当归身、人参、川牛膝、菟丝子、白茯苓、白术、杜仲、虎胫骨(人工虎骨粉代替)、炙龟板)后，疼痛等症状明显减轻，骨密度得到改善。动物实验进一步验证了这个结论，于学美[7]采用益气补肾活血方(黄芪、太子参、熟地、续断、桑寄生、当归、桃仁、红花、牛膝、骨碎补、甘草)，检测全身及股骨骨密度(BMD)与骨矿盐(BMC)、血清骨钙素(BGP)及骨特异性碱性磷酸酶(BAP)等指标，发现益气补肾活血方能够有效防止DOP模型大鼠的骨量丢失，并能有效抑制骨吸收的发生，促进骨形成。益气补肾活血方重用黄芪、太子参等药物以益气，而且针对老年性大鼠骨折这一现象，选用了熟地、续断、桑寄生、菟丝子等补肾中药，研究验证了益气补肾活血方与钙尔奇同样可以增加DOP的BMD，从而有效防止制动期间骨量的丢失。也有学者开展体外实验对益气补肾活血方的机理进行初步探索，柴生颋等[8]根据骨痿肾精空虚则骨髓化源不足、骨骼失养而致骨质疏松症的病机，组成具有补肾健脾、滋阴养血功效的方药(补骨脂、炙淫羊藿、肉苁蓉、熟地、白芍、黄芪、菟丝子、丹参、当归、大枣等)，发现此方所含有效成分有促进UMR106细胞增殖及ALP活性的作用，且随着含药浓度的增高，其对促进UMR106 细胞增殖的作用减弱，但ALP活性随着浓度增高而增高，此现象的原因有待进一步研究探讨；此方所含有效成分还对成骨细胞UMR106成骨分化具有促进作用，并能上调OPN、RUNX2、BMP2等相关骨形成蛋白的表达[9]。

3 结语

根据古代文献关于“骨痿”的记载可知，废用性骨质疏松症当以中医“骨痿”论治。综合历代医家关于骨痿的辨证，认为此病为一本虚标实之证，本虚为脾肾亏虚，标实责之于肾火与湿热，故防治废用性骨质疏松症可从肾脾论治，治疗应与补肾填精、健脾化源、清热燥湿等法相结合。在实际临床中，临证应以具体证型选取合适中药方剂及治法，可根据骨痿的发病本源，辨证以肾火亢盛或是肾气不足累及肾精；或者脾胃虚弱，亦或是湿热兼夹；治疗又有泻肾火滋肾水、补肾气壮肾阳以填肾精，健脾化源、渗湿除蒸热等治法之别，根据肾脾先后天制化关系，补肾辅以健脾，脾肾同治防治废用性骨质疏松症。