单角子宫妊娠足月剖宫产1例

赵春梅

天津医科大学总医院滨海医院，天津市 300480

单角子宫是子宫发育畸形的一种,系一侧副中肾管发育完好，形成一发育较好的单角子宫及一侧发育正常的输卵管组织，单角子宫占子宫发育异常的1%～2%，65%合并残角子宫，常伴有同侧肾脏发育异常[1]。

1 病例资料

患者,女,27岁,因“G1 P0孕39+4周”于2017年12月10日收入院。该患者平素月经规律,末次月经:2017年3月8日,预产期:2017年12月13日。停经30+d尿妊娠试验阳性,并出现恶心、呕吐等早孕反应,停经50d超声提示宫内早孕，胎芽10mm，与孕周大致相符。孕早期无阴道流血及保胎病史。孕期正规孕检，NT正常，无创基因检测低风险，孕5+个月四维超声胎儿右手多指畸形，并发现孕妇左肾异位伴旋转不良，孕35周彩超提示羊水偏多，后复查羊水正常，入院后彩超提示羊水过少，既往健康,无肝炎、结核等传染病史,无外伤史,无药物及食物过敏史,无高血压、糖尿病、肾病史,无疫区久居史,无烟酒嗜好。月经史:初潮14岁,月经规律，量正常,无痛经史,26岁结婚，配偶体健，未做婚前检查。无家族遗传病史。入院后查体:36.6℃,脉搏80次/min,呼吸19次/min,血压110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),一般状态好,营养中等,神清语利,皮肤无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及,心肺未及异常,腹部膨隆呈足月妊娠腹型,左侧较右侧偏高。肝脾未触及。产科情况:宫高33cm,腹围96cm,胎心140次/min,骨盆外测量23cm-26cm-20cm-8cm，无宫缩。肛诊:宫口消90%，宫口未开，头位,先露S=-2.5。血常规:白细胞计数(WBC)9.8×109/L,红细胞计数(RBC)3.5×1012/L,血红蛋白(Hb)75g/L,中性粒细胞:0.68,淋巴细胞0.32,血型“B”,出凝血时间正常HBsAg HIV均为阴性,尿化验未见异常。于入院当天行彩超检查提示羊水指数39mm，拟行OCT检查，家属拒绝，要求手术，故以羊水过少为手术指征急症行剖宫产术，术中羊水100ml，色清亮，助娩一女活婴，体重3 150g,右手多指畸形,Apgar评分1min为10分,胎盘娩出完整，子宫收缩乏力，活动性出血，给予麦角新碱1支子宫下截肌注后观察效果欠佳，宫腔仍有少量活动性出血，将子宫提出腹腔探查：盆腔多处纤维带粘连，分离无出血，右侧输卵管、卵巢粘连于子宫后壁，左侧圆韧带连于一2cm×2.5cm结节状组织，结节状组织与左侧输卵管卵巢粘连，考虑左侧始基子宫。挤压子宫有效，行B-Lynch缝合，子宫无活动性出血，缝合子宫。术中出血700ml，术中考虑：单角子宫妊娠，合并始基子宫，子宫收缩乏力。术后患者病情稳定，术后第4天痊愈出院。

2 讨论

副中肾管发育及融合异常可形成各种宫颈及子宫畸形，这里着重说明子宫畸形。(1)子宫未发育或发育不良，如：先天性无子宫，常与无阴道并存；始基子宫：子宫极小，仅为无宫腔或为一实体肌性子宫；幼稚子宫：有宫腔及内膜。(2)单角子宫与残角子宫：单角子宫系一侧副中肾管发育完好，同侧卵巢功能正常，另一侧副中肾管完全不发育或未形成管道，常伴有该侧卵巢、输卵管和肾脏缺如。残角子宫为一侧副中肾管发育，另一侧副中肾管中下段发育不良所导致，同侧输卵管和卵巢正常，常伴有同侧泌尿器官畸形。(3)另外子宫畸形还包括双子宫、双角子宫、纵隔子宫、弓形子宫等。以上子宫畸形多引起不孕、 流产、 早产、胎位异常及子宫破裂等。

单角子宫对母儿的影响：(1)反复早期流产：因子宫一侧血管血液供应不足，内膜缺乏受体，蜕膜形成不佳，影响胎儿发育而流产成长，流产率可达21%～48%[1]； (2)胎位异常 、晚期流产、早产、胎膜早破：随妊娠进展，子宫逐渐增大，增大的子宫逐渐偏离中线，且畸形子宫宫腔狭小，可导致孕晚期流产或早产；因宫腔狭小，胎儿活动受限，可发生胎位异常如臀位，胎位异常可导致胎膜受力不均，出现胎膜早破，最终导致流产或早产，胎儿病死率较高；(3)孕晚期发生子宫扭转的概率增加：单角子宫仅有一侧子宫韧带支持，当患者突然改变体位后，增大的子宫可发生扭转，出现剧烈腹痛，可导致胎盘早剥，子宫卒中，DIC，危及母儿生命。一旦发现子宫扭转，需立即手术终止妊娠。(4)子宫破裂、产后出血：畸形子宫由于宫颈、 宫体肌层发育不良, 神经分布不均匀引起子宫不协调收缩, 易出现早产、产程停滞、子宫破裂、产后出血等产科并发症[2]。

孕前及孕期处理：孕前或孕期发现单角子宫，不予处理。但需加强孕期监护，以防并发症发生。孕前发现残角子宫，应及时切除残角子宫及同侧输卵管；残角子宫妊娠，一经确诊，在孕早、中期及时切除，防止子宫破裂；若在孕晚期发现，则在剖宫产手术胎儿娩出后切除残角子宫。

分娩期处理：需根据患者年龄、孕产史、胎位、胎儿大小、宫缩情况、产程进展及子宫畸形种类等酌情放宽剖宫产指征。胎儿娩出后及时应用促宫缩药物预防产后出血。

有文献报道：单角子宫患者的妊娠预后不良，在合并不孕或不良妊娠结局患者中的发生率可高达 25%[3]。 Reichman 等报道早期流产、晚期流产、早产、足月产、活产发生率分别为24. 3% 和 9. 7% 、20.1%、44.0%和49.9%[3]。

此病例患者系单角子宫合并始基子宫，对侧子宫仅为一实体肌性子宫，为残角子宫的一种，属于ⅠA～Ⅰc型，且伴有同侧肾脏发育异常。该患者虽常规做孕前检查，孕期孕检并未发现子宫畸形(单角子宫)，仅术中发现为单角子宫，合并对侧始基子宫，临床比较罕见。因此病例患者手术比较及时，患者及新生儿预后均良好。

作为产科医生，应该做好宣教工作及孕前、孕期检查，及时发现异常患者，加强孕期监护，争取在孕前及孕期及时发现问题并能及时处理，同时要提醒及监督各孕妇及时产检，监测和预防孕期可能发生的并发症，降低母儿不良预后的发生。