远方教授运用茯苓导水汤加减治疗肾性水肿临证心得

马晶晶，远 方

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

肾性水肿是由于多种原发性或继发性肾脏疾病，导致体内水钠潴留，引起头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿的病证[1]。根据其发病原理的不同，临床上常见肾病性水肿和肾炎性水肿两类。在中医看来，肾性水肿主要是肺、脾、肾脏腑功能失调，三焦气机不畅，水液的运行、输布、排泄出现障碍，停留在体内，泛溢肌肤导致水肿，感受外邪常常可以诱发或加重本病。西医常予以口服或静脉注射利尿剂、输注白蛋白，严重者予以单纯超滤脱水等方法治疗，还可采用针对肾脏疾病的发病原因应用激素或配合免疫抑制剂抑制免疫、控制炎症等措施，但是临床上有些患者产生激素抵抗，或者服用激素后副作用较大，此时，中医辨证论治常可凸显优势。远方教授是辽宁中医药大学附属医院肾内科主任，主任医师，硕士生导师，沈阳市名中医，全国第四批名老中医郭恩绵教授学术传承人，辽宁省中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员。远方教授治疗肾性水肿积累了丰富的经验，在临床上常用“茯苓导水汤”加减治疗肾性水肿，效果明显，现将其临证经验介绍如下。

1 肾性水肿的病因病机

1.1 脏腑功能失调为致病之本

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。”指出水液代谢的全过程。肺为华盖，水之上源，主宣发肃降；脾为中土，制水之脏，主运化水湿；肾为寒水，主水之脏，主蒸化水湿。所以无论何种原因导致肺脾肾功能失常，都会出现水液运行、输布、排泄障碍，停留在体内，泛溢肌肤而为水肿。

1.2 以风邪为先导，夹杂寒、热、湿邪为致病之标

张景岳所著《景岳全书》有言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”提出外感风邪可以导致浮肿，又外感六淫以风为先导，常常相兼致病，所以风邪常兼夹寒、热、湿邪从皮毛或口鼻侵袭人体，导致肺失宣降，水液运行不利，停留体内，泛溢肌肤，出现水肿。

1.3 血病亦可致水病

1.3.1 津液和营气相互根生 津液、血液都是由饮食化生的水谷精微生成。《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”说明血液由津液和营气相合而成。血液运行在脉内，津液运行在脉外。

1.3.2 血病和水病相互影响 仲景在《金匮要略》中曾言：“血不利则为水。”一方面即血瘀导致的水肿，血液运行不利形成瘀血，瘀血阻滞气机，气机不畅，导致水液运行不利出现水肿。《素问·调经论》指出“瘀血不去，其水乃成”，即瘀血作为病理产物，是肾性水肿进展过程中持续加重的重要影响因素，此与仲景之意不谋而合；另一方面也包括血虚导致的水肿。20世纪60年代初，由于食品缺乏而出现饥馑，人体气血化生无源，许多人都患了水肿病；现代医学认为多种原因所致的低蛋白水肿，都是由于血液稀薄即血虚引起的水肿[2]。临床上血病和水病常常相互影响。

1.4 气病亦可致水病

1.4.1 气和津液相互根生 气和津液都是由饮食所化生的水谷精微生成，而气可以推动津液的运行，津液亦为气的载体，所以有气行则水行，吐下之余定无完气之说。

1.4.2 水与气相互影响 气虚水液运行无力或者气滞水液运行阻滞，都可以导致水肿；然而水液运行不畅又会阻滞气机，从而导致气滞。所以有气滞则水停、水停气亦滞之说。关于水与气的关系，《金匮要略》认为：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，名曰气分。”在这里说到气分的治法，即调理营卫，使阴阳和谐，气机通畅。大气一转，调动了人体的气化功能，水液才得以正常运行、输布、排泄。所以推断出气分的病机为气滞，水液的正常运行依赖气的运行正常，所以在水肿的形成原因中气成为了决定性的因素。

2 远方教授辨治肾性水肿

2.1 治则

关于水肿的治疗，早在《黄帝内经》中就提及“开鬼门”“洁净府”“去宛陈莝”，而东汉时期张仲景在《金匮要略》中亦言：“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”都提到发汗利小便、给水液出路的消散水肿的常用治法。然而针对血水同病、气水同病的病机，合理应用活血化瘀药、行气药、补血药、补气药能够起到如虎添翼的作用。远方教授临床上运用茯苓导水汤加减治疗肾性水肿，以行气化湿、利水消肿为主，随证加减，疗效显著。

2.2 茯苓导水汤方义

茯苓导水汤出自《医宗金鉴》，言其治子肿及产后浮肿，喘而难卧，小便不利者，由茯苓、猪苓、泽泻、白术、紫苏、木瓜、槟榔、陈皮、砂仁、木香、桑白皮、大腹皮组成。茯苓、猪苓、泽泻利水消肿；《神农本草经》曾谓猪苓“利水道”，即功专渗泻，为利水消肿要药；泽泻，《主治秘诀》曾谓其“利小便，消水肿”，即功专利水消肿，也为利水消肿要药；茯苓作为利水渗湿药里面的第一味药，更是利水消肿的第一要药，《神农本草经》曾谓其“利小便”，无论寒热虚实的水肿均可配伍应用，此三药合用协同增效；白术，益气健脾，燥湿利水，祛邪的同时扶正，一身兼二职，从根本上治疗水肿；以上四味药为五苓散去桂枝的组合，五苓散出自《伤寒论》，仲景用其治疗邪犯太阳经不解，循经入腑，膀胱气化不利的小便不利，这里的小便不利可以看成水肿的互词，都是水液代谢障碍，运行、输布、排泄不利，停留在体内形成的，由此可见，茯苓导水汤着实是在五苓散基础上发展而来。紫苏、木瓜、槟榔、陈皮、砂仁、木香等药行气化湿，湿为水之渐，水为湿之积，所以化湿有利于水液的消散，而且气行则水行，行气有利于行水，辅助上面四味药利水消肿。桑白皮、大腹皮均为皮类药，质轻，能直接利水消肿；桑白皮，《药性论》曾谓其“治肺气喘满，水气浮肿”，指出其还能够泻肺，肺为水之上源，肺气通利则宣发肃降有权，水液得以输布运行，即提壶揭盖之意。大腹皮，《本经逢原》曾谓其“痞满膨胀，水气浮肿……宣之”，即行气利水之意。综上所述，茯苓导水汤具有行气化湿、利水消肿之功，而且外疏内利相结合，可有效促进水肿的消散。远方教授在临床上擅于用此方治疗肾性水肿，根据其形成的原因和预后转归加减，疗效颇好。

2.3 临床应用加减化裁

2.3.1 治疗水肿兼有表证者 对于以外感风寒为主，临床上出现明显的恶寒发热，以恶寒为重，伴有周身疼痛，无汗，鼻塞，流涕，舌质淡，苔白滑，脉浮紧者，加麻黄、桂枝、荆芥、防风等药解表散寒；对于外感风热为主，临床上出现恶风发热，咽喉肿痛，汗出不畅，头胀痛，口渴，咳嗽，舌尖红，舌苔薄黄，脉浮数者，加金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、蒲公英、蝉蜕、僵蚕、芦根等药疏风清热、消肿利咽。肺与皮毛相表里，解表药通过疏风散邪，解除卫气郁遏从而恢复肺气的宣发肃降，促使水液经由汗液、尿液排出体外，恢复人体正常的气化功能。急性肾小球肾炎的发病多与急性咽喉炎、急性扁桃体炎等上呼吸道感染有关，常会引起人体的免疫炎症反应，出现水肿和上呼吸道感染等症状，而病毒、细菌等感染因素就是中医的邪气，所以患者处于急性肾炎初期、慢性肾炎急性发作期，常表现为水肿兼有外感症状和肺系症状。

2.3.2 治疗水肿兼有血瘀者 对于临床上出现面色黧黑或青紫，肌肤甲错，腰痛，以刺痛为主，夜间加重，皮肤或舌头出现瘀斑瘀点，或伴血尿，舌质紫暗，苔白，脉细涩者，根据其瘀血的轻重程度给予适当的活血化瘀药；对于瘀血症状较轻者，予丹参、红花、桃仁、益母草、泽兰、王不留行等活血调经药，益母草、泽兰还可利水，一举两得；瘀血症状较重者，予莪术、穿山甲、水蛭、地龙等活血通络、破积消癥药，促进瘀血的消散，治疗顽固性水肿。现代医学认为，导致肾病的原因虽多，但增生性变化、免疫复合物沉积、肾小球毛细血管内凝血、肾小管狭窄及微血栓形成为重要病因，改变这些病理环节是现代医学研究的重要课题，而这些病理变化和瘀血十分相似[3]。

2.3.3 治疗水肿兼有血虚者 对于临床上出现面色淡白少华，口唇、爪甲、眼睑色淡，乏力肢倦，失眠多梦，时有头晕，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉沉细者，常常加入芍药、川芎、当归等药养血利水，即合用当归芍药散之意。

2.3.4 治疗水肿兼有气虚者 对于临床上出现声低气怯，气短懒言，食少纳呆，肢倦乏力，恶心，呕吐，肠鸣，便溏，脘腹胀满，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉弱者，常常加入黄芪、党参、山药、薏苡仁、杜仲、桑寄生、续断、山茱萸等药补肺益肾，健脾化湿，促进水肿的消退。远方教授十分推崇黄芪这味药，黄芪可补益肺脾之气，肺气充足则宣发肃降有权，脾气充足则脾主运化功能正常。肺为水之上源，脾为制水之脏，所以肺脾两气充足，则水液得以正常输布运行。日本汉方大家吉益东洞在《药征》里谓黄芪“主治肌表之水也”，张锡纯在《医学衷中参西录》言其“善利小便”，说明黄芪本身也能起到利水消肿的作用。

2.3.6 治疗水肿兼有阴虚者 对于临床上出现潮热盗汗、五心烦热、口干咽燥、心烦、失眠、舌质红，苔少，脉细数者，常常加入知母、黄柏、女贞子、墨旱莲、熟地、山萸肉、枸杞子、山药、麦冬等药滋补肝肾，养阴清热。临床上使用糖皮质激素的患者早期多伴有阴虚症状，根据中医 “治未病”理论，应在服用大剂量激素的早期就开始预防性用药，以滋补肾阴、清热抑阳，防止阴液耗伤，此举可以减少激素副作用的发生[4]。

2.4 病案举隅

何某，女，52岁，2018年6月25日初诊。自述双下肢浮肿反复发作4年，加重10天。刻下：双下肢浮肿，按之凹陷不起，畏寒肢冷，腹胀，纳差，大便稀溏，日3次，舌质淡，苔薄白，脉沉弦，既往有高血压病史2年。查尿蛋白定量：4.14 g/24 h；生化示：白蛋白27.6 g/L，甘油三酯2.06 mmol/L总胆固醇7.38 mmol/L。西医诊断为肾病综合征，中医诊断为水肿，辨证为气滞湿阻兼阳虚证。治以理气化湿、温阳利水，予茯苓导水汤加减，组方：茯苓20 g，猪苓15 g，泽泻15 g，白术15 g，紫苏10 g，陈皮10 g，砂仁6 g，木香10 g，桑白皮15 g，大腹皮15 g，桂枝10 g，仙灵脾10 g。1剂/d，水煎服，早晚温服。7月2日复诊，自述双下肢浮肿缓解，大便调，腹胀纳差减轻，畏寒肢冷减轻，查其舌质淡，苔薄白，脉弦，复查尿蛋白定量：2.66 g/24 h，上方去仙灵脾，改茯苓15 g、桑白皮10 g、大腹皮10 g，继服半月，后门诊随诊，多次复查尿蛋白定量正常。

按：此病属于中医水肿病范畴，患者双下肢浮肿病史4年，按之凹陷不起，故属于中医阴水。病机为气滞湿阻，且阳虚水湿蒸腾气化失司，水液停留在体内泛溢肌肤发为水肿。气滞故而腹胀纳差，阳虚故而畏寒肢冷，水湿下流大肠，故而便溏，舌脉均为气滞湿阻，兼有阳虚之明征。方选茯苓导水汤加减，理气化湿，加桂枝、仙灵脾温阳化气。复诊患者双下肢水肿明显消退，且其他诸证均较前减轻，故效不更方，稍加调整，半个月后患者诸证缓解，未再复发。

3 结语

肾性水肿的致病机制复杂，临床上西医诊治尚有缺陷，祖国传统医学辨证论治效果可观。此病急性期多有外邪侵袭，应注意风药的应用，但是《黄帝内经》有言“邪之所凑，其气必虚”，所以也要兼补肺脾肾，正气充足方可抵御外邪。平缓期调理肺脾肾，根据气分、血分、水分的关系，要重视瘀血和气滞贯穿疾病的始终，注意活血化瘀药和理气药的应用，使得上焦得通，津液得下，促进水肿的消退，恢复人体正常的气化功能。发汗、利小便的同时要顾护人体的阴液，以利水而不伤阴为目的。平时多注意饮食，唐代孙思邈首次提出了水肿必须忌盐的主张，为后世临床医家所认可。患者还应保持心情舒畅，使肝气得舒，三焦得利，三焦作为决渎之官，是水液和元气运行的通道，所以水液的正常运行也要依赖三焦通畅。临床上肾性水肿常常虚实夹杂，寒热夹杂，所以作为临床医师，我们要铭记仲景的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则，从根本上解决问题。