从三焦论治单纯性肥胖治疗思路探讨

杜涵哲，罗本华，郭雅文

(广西中医药大学 针灸推拿学院，广西 南宁530001)

单纯性肥胖症是指因人机体内热量的摄入远远大于消耗，造成脂类物质在体内过多积聚，代谢不足，导致体质量指数、体脂超出正常值的一种病症。肥胖已经成为一个在中国乃至全世界范围内威胁着人类健康的疾患，给患者、家庭和社会带来了巨大负担。目前，单纯性肥胖的发病机制尚未明确，缺乏满意的治疗方案。肥胖早在《黄帝内经》中就有相关论述，并且从古代文献记载来看，历代医家多从“痰湿”角度论述肥胖的病因病机[1]。从现代医学的观点看，肥胖患者体内脂肪堆积和血脂升高为主要特征[2]，并且经研究发现痰湿与胆固醇、甘油三酯成正相关性[3]，以上皆可证明痰湿是单纯性肥胖的重要病因。三焦是人体运行水谷、精微的器官，如《灵枢·五味》云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦以溉五脏，别出两行营卫之道。”《灵枢·本输》有言：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府。”孔光一等[4]提出了“三焦膜系”理论，认为三焦膜系不通，从而痰湿留滞于肌肤之间、中焦脾胃、下焦肾及肠的膜层，就形成了肥胖。由此可见三焦与人体代谢关系密切，三焦功能的失司可导致单纯性肥胖的发生。通过调理三焦治疗单纯性肥胖成为了重要的研究方向，本研究将论述以调理三焦法治疗单纯性肥胖的针灸思路及理论基础。

1 单纯性肥胖的中医病机

祖国医学并无单纯性肥胖的病名，从本病的临床症状上分析，本病应归属于祖国医学“膏人”“肥人”“肉人”“高粱之疾”等范畴。在汉代以前，中医古籍就有关于肥胖的病因病机记载，如《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”指出肥胖与饮食的关系——肥人多爱食肥甘厚腻。朱震亨所著《丹溪心法》有言：“肥人多虚，肥人多痰多湿。”与宋代杨仁斋著《仁斋直指方·火湿分治论》所言：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿。”不谋而合，均指出“因虚致痰，因痰而肥”的肥胖成因。《素问·通评虚实论》直接将“肥贵人则高粱之疾”的病机归咎于“血黑而浊，气涩以迟”，汪昂曰：“肥人多痰而经阻，气不运也。”解释了五脏失调、气血不畅，气虚血瘀或痰瘀互结而致肥胖。综上古籍所述，单纯性肥胖患者中痰湿是最重要的表实证，痰湿为疾病本身的病理产物，痰湿反过来也是慢性疾病形成的重要因素。肥胖形成的病因虽复杂，但不外乎先天禀赋及后天因素，先天禀赋是单纯性肥胖形成的物质基础，饮食起居失常是单纯性肥胖形成的主要原因，久病误治亦对单纯性肥胖的形成产生影响。近现代对单纯性肥胖的成因与痰湿的论述更为深入，张新普[5]提出肥胖的相对能量富裕、体脂较丰是虚性体质加上现代不当的生活方式，导致消耗不平衡转化为痰湿，因此“痰湿”是肥胖的主要病理产物。龚海洋认为肥胖的病机是由于水饮病理产物无法正常代谢集聚而成痰湿，痰湿久积于脉中形成痰瘀互结，引发疾病的发生发展[6]。朱燕波等[7]的调查研究也显示痰湿质者与气虚质者与肥胖患病率高度关联，此与中医对肥胖的认识“肥白人多痰湿”的观点相印证，都指出了痰湿质是单纯性肥胖形成的重要先天因素。以上皆可说明单纯性肥胖的主要病机为本虚标实之证，痰湿是单纯性肥胖进展的主要因素，提示单纯性肥胖患者应以治疗痰湿作为关键的切入点。

2 从三焦论治单纯性肥胖

三焦主气机的升降出入,司通行水道；津液的生成、输布和排泄依赖于气的升、降、出、入，离不开三焦的气化。三焦主气化的作用是对肺、脾、肾三脏以及膀胱水谷津液代谢功能的高度概括，气能行津，水化于气，津液属阴主静，行则为液，聚则为痰，其转输、输布、排泄均依赖气的推动。三焦阻遏必致气机郁滞,水道不通,而出现以痰湿致病为特点的症状[8]。如《灵枢·营卫生会》中关于“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”的论述，即是对于上焦肺、中焦脾胃、下焦肾和膀胱，关于水谷代谢的论述，也可以认为是三焦通行水谷津液作用的概括。饮食由口进入胃，胃熟腐水谷，脾气升腾布散水谷精微，上归于肺脏，肺朝百脉进入十二经脉循环发挥功能，使津液散布全身宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，中焦泌糟粕并使其归于大肠，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱，维持二便的三焦气化功能的畅达，保证下焦肾水和暖，中焦脾土温燥，上焦肺金清燥，则能化气为水，而归膀胱，癸水温升，肝木条达，膀胱清利，疏泄无停，此水道之所以通调也。

水道通调的原动力则是来源于先天元气，三焦为元气之通道，如《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二》对三焦通行元气的生理作用作了具体的描述：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”由此可见元气鼓动人体器官，是通过三焦通道散于全身经络、脏腑，从而激发脏腑功能。三焦疏调元气畅达，则能促进连续不断的阳化气阴成形，保持上中下脏腑功能正常，使得气机升降出入调达，体内环境干净清爽，五谷五味靠人体气化化生的气血津液源源不断地产生和充分利用消耗,以入血脉营养全身；津液之余的糟粕部分被顺利排出，此是水谷精微的正常代谢途径。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“人之一身,皆气所撑悬也,此气在下焦为元气。”临床治疗“大气下陷证”的体会，缘水之所以化气，与气之所以化水，与元气的鼓动有着密不可分的联系[9]。

三焦不通和先天元气不足导致气化失司，从而出现气血津液代谢失常则变生痰浊、水湿等病理产物，反之亦可加重其代谢失常。久而致肺、脾、肾、膀胱脏腑功能虚损、气血逆乱或衰败，阴阳失调，出现虚实夹杂病证[10]。人在年轻壮年时先天不足常常被掩盖，随着年龄的增长加之后天饮食无节、起居无常、贪凉等现代不良生活习惯的影响，耗散先天元气，形成先天不足，后天也得不到脾之供养的失调状态。元气根于肾,元气耗散而肾水寒，寒水上犯脾胃致运化功能失常,升清降浊失司，此所谓火虚不能生土，则不利于中焦化生营卫气血，不能蒸水化气上归于肺部，则生脾土寒湿。脾土寒湿中焦气机不畅，清气堙塞，肺失肃降不能降气化水，则郁生痰涎。水液代谢失常贮于二肠，不入膀胱，清浊不分，致大便不收、小便不利，形成下焦水湿。正如《类经·藏象类》所言：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”上焦、中焦、下焦气化层层相济,使后天脾胃生化之气补济先天肾精,后天充养先天,使先天元气源泉不竭，则生化有源[11]。元气不足和三焦不通是单纯性肥胖形成的原始途径和本因。

3 调理三焦的针灸治疗方案

肥胖症的治疗方法很多，针灸疗法以其安全性高、临床疗效好、不良反应小、经济实惠等优点备受患者青睐。传统取穴多以调理脾胃为指导原则,以内关、足三里、丰隆等较为常用，但在临床上常有患者针灸疗效不显。治疗单纯性肥胖补之则痰益固，攻之则正不支，惟寓攻于补，庶正复而痰不滋；或寓补于攻，斯痰去而正无损。调理三焦应用针灸法治疗单纯性肥胖运用整体观思维和方法，标本兼顾，以恢复人体自身机能为主旨，避免只治表不调本、祛邪而伤正的情况出现。调理三焦针灸法治疗单纯性肥胖的基本治则，一是扶本培元，关键在于生发元气；二是疏理三焦通道，祛除瘀滞之邪。

3.1 扶本固元

元气是生命活动的原动力，元气通过三焦通道激发脏腑功能。因此，元气不足则不能维护人体五脏六腑、十二经脉、四肢百骸，导致阳化气不足而阴成形有余。正如《景岳全书》所载：“痰之作，必由元气之病……元气不能运化，愈虚而痰愈盛也。”始因元气虚而脏腑功能失调，继而生痰，因而成实者，形成虚实夹杂证候。现代临床上见到的单纯性肥胖常常外在的形盛与内在的元气不足并存，大多是痰湿和气虚、阳虚等虚损性体质兼夹的复合证型。因此辨清体质调治单纯性肥胖是治本之法。《金匮要略》曰：“若五脏元真通畅,人即安和……腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注。”指出培元补虚、鼓动元气以充气血、填精补髓，以调动机体自身的修复能力。针灸选穴以腰脐之下腹部穴位，以关元、气海为主穴。《医经理解》认为关元乃“人生之关要，真元之所存也”，古代医家称之为元阴元阳交关之处；《针灸资生经》提及气海：“治脏气疲惫，真气不足，一切气疾久不瘥。”此穴为先天元气聚会之处，针之振扶元阳。针刺二穴有培补元气的作用，从而促进五脏六腑阳化阴功能的正常发挥。

3.2 疏利三焦通道

三焦是元气的通道，三焦条畅则气化功能正常，气血津液升降出入的路径通畅，才能保证人体健康无病。正如《难经·六十六难》有言：“三焦者，元气指别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”上焦气化概括了心、肺的功能。肺主司呼吸,吸清呼浊,吸入自然界的清气,使运行在体内的水谷精微在心肺的作用下输布于全身。在三焦体系中肺主气机宣发，故取肺经之合穴尺泽穴，合穴主气逆而泄，可宣导上焦气机。配合肺之背俞穴，肺俞穴位于膀胱经，可快速导上焦郁热、肃降水饮，两穴相配可复上焦功能。中焦脾升胃降是气机枢纽，中焦不通，在上不能降，在下无法升，在中壅堵易使痰湿生，故以中脘穴配天枢穴复中焦气机。中脘穴是上中下三焦的中点，《素问次注》言中脘穴“手之太阳少阳、足之阳明三脉之所生，任脉之所发”，即以一穴便与四条经络发生关系，此穴乃调气之要穴。再根据“中焦者…其治在脐傍”的原则，配以天枢穴；以远端取穴太白配丰隆，原络相配，可调脏腑经气，运化精微，助气血化生之本。下焦作用是泌别清浊、排泄二便的场所，取阴陵泉健脾运中、导水下行，配大肠下合穴上巨虚，逐秽行滞、排渗利湿。如此通利三焦，则气机流转不滞，元气同行三焦，则水道通利无湿积气逆。

4 结语

现代临床研究显示，单纯性肥胖与痰湿瘀滞有一定相关性。通过以上论述可以看出，三焦不通、元气虚衰导致代谢失常都与单纯性肥胖有着密切的相关性。三焦为元气之所在，元气虚衰导致三焦失司而水谷运化失调，痰浊内生，形成单纯性肥胖。因此，从三焦着手，是论治单纯性肥胖及临床中穴位选择、配伍的新思路。