医患利益冲突及其平衡*

陈 化 黄钰桃

利益冲突是多向度的现代性议题。从医患关系看，它既是解构传统医患同质化框架的必然结果，又是推动医疗卫生制度改革与医患形态变迁的历史力量。在资本市场与高新技术密切结合的医患语境中，利益冲突为建构现代医疗秩序提出新的要求。但是，医患利益分裂因素的彰显，被寄予和谐愿景的医患关系矛盾重重，陷入“多重隐忧”之中。然而，医患利益冲突作为一个复杂的社会课题，对其反思不能仅停留在自身领域，任何用否定或控制的方式来解决是根本行不通的，需要从社会变迁与医患关系史相结合的理路来把握与审视。对现代医患利益冲突的思考内含了对资本的批判与现代性的反思。

1 利益冲突：考察医患关系的重要向度

医患利益冲突是指医患利益关系的激化、对峙与对抗，是医患双方对彼此利益的相互否定，也是各自利益诉求存在互竞与威胁的外在表现。根据Davis等[1]的界定，医患利益冲突属于这样一种情形：当且仅当(1)医生与患者处于要求医方代表他做出判断的关系中；(2)医方具有干扰其做出合适判断倾向的特殊利益。在利益冲突概念中，关系与利益构成其核心要素。利益冲突包含内在与外在两个维度，前者体现于医务人员在执业过程中面临患者利益与个体利益的冲突，涉及道德考验与道德判断；后者是前者的具体表象，是一种外在的实然状态，涉及制度建设。前者是个别医务人员的角色冲突，即公共身份与私人角色所应承当的权利和义务面临的冲突；后者是对医生与患者作为利益主体身份的认可，并将彼此作为一种利益相关者以及不同利益诉求考察。具体言之，中国医患的利益冲突具体表现在：(1)体制性的经济利益冲突。即由于卫生制度而引发的医务人员侵犯患者经济利益的现象。这种冲突根源于政府投入不足，催生医院的公益性难以实现，医务人员通过过度医疗等方式维护其经济利益。尽管“以药养医”被“以技养医”所取代，但是并未从根本上改变患方养医的局面。(2)个体性的权益冲突。尽管有制度性的规约，但是暴力伤医事件依然时有发生。不同于以往的集体性医闹，在制度严厉打击下，现在的暴力伤医呈现个体性特征，侵犯了医务人员的安全和身体等权益。(3)潜在性的价值冲突。价值是利益的表现形式，价值冲突是利益冲突的潜在表达，也是利益冲突发生的根源。价值冲突根源于现代社会价值观的多元化，也是利益冲突最常见的形式。不论何种形式，利益冲突成为市场经济条件下考察医患关系的重要向度。

其一，利益冲突是对医患双方作为利益主体身份的肯定表达。在传统医患关系视域中，医生因掌握技术而具有充分的主体性，而患者因携带疾病和被动地位被当作诊断的对象和客体，遮蔽了患者本身的主体属性。患者主体意识的觉醒，叠加着法律对医疗的介入，患者主体性逐步进入社会视野。在本体论上，患者主体性在医患关系框架中展开，离开医患关系，患者的主体性也就丧失了。马丁·布伯指出：人只有通过“你”而成为“我”，从而成为本真的存在[2]。患者主体性是在临床决策参与中实现的，即本体论层面的主体性与临床实践不可分离。在现代临床实践中，尽管医患间存在信息不对称性，但是知情同意的历史已经昭示：医患关系是一种平等的共在关系，患者是临床决策实施的决定性因素。医患关系的知情同意模式颠覆了家长主义模式，改变了医生临床决定的状况与单向度的利益模式。利益冲突否定了医患利益的单一性与决策主体的唯一性，充分肯定医患各自的主体性。

其二，利益冲突是对医患不同利益诉求的客观表达。利益冲突是利益主体基于利益差别与矛盾在追求各自利益过程中发生的利益争夺。它是社会领域最敏感与最根本的问题之一，也是剖析社会问题的重要方法。“也许有冲突较少的社会和时代，却不存在没有冲突的社会和时代”[3]。利益冲突是对医患关系作为一种利益关系的深刻诠释。从伦理学视角看，信托关系作为医患关系的本质，强调医生与医学本身携带的具体的行善观与适当行动观的价值承诺，这种理念对于强化医学价值与医生的职业精神发挥着重要作用，但这不能否定利益在医患关系中的地位。人类历史发展规律表明，正是对自己利益与社会利益的追求，推动了社会形态的演变与社会制度的变迁。“人们奋斗所追求的一切，都同他们的利益有关。”[4]在市场化语境下，利益元素在医患关系中日渐凸显，且出现分歧。如果说传统语境下医患利益更多聚焦于患者健康而成为“道德朋友”，那么现代社会中则出现利益分歧而成为道德异乡人。对医生而言，他们的利益包括：“从事其专业以获得收入和荣誉；帮助该专业永存；追求获得知识。”[5]对患者而言，个体的健康、健康维系的成本以及治疗疾病对家庭成员生活的影响。以患者健康为中心，诸多利益在此交汇并相互缠绕。利益冲突是对医生与患者不同利益的表达，强调某些特殊情况下二者存在矛盾。

其三，利益冲突是剖析医患冲突的重要工具。医患冲突是医生与患者在诊疗过程中存在各种冲突的综合表现形式，涉及价值观念、道德习俗甚至法律制度等多方面。利益是解读医患冲突的关键词，且冲突的激烈程度与利益的相关性呈现正态分布。在医疗行为中，过度医疗等不合理的医疗行为，有利医者有损患者。同时，暴力伤医、医闹的维权方式，看似维护了患者利益，实则破坏了医疗秩序、侵犯了医务人员的合法权益。换言之，医患双方在某些特殊情况下都会以侵犯对方利益的形式，以确保自身利益。道德谴责与法律制裁是对这些行为的否定，而要深刻考察背后的原因，唯有利益机制。“当前发生的不少医疗纠纷，内容虽涉及多方面，但其本质问题是医患双方的经济利益冲突”[6]。应当说，医患冲突是利益冲突的终极表象，而利益分歧也是冲突发生的深层根源。离开利益冲突来谈医患冲突，如同隔靴搔痒，难以把握根本。

综上所述，利益是考察医患关系的重要视角，它将传统医患间单向度的道德维度拓展到利益视域下，丰富了检审医患关系本质的视角，为解读医患关系问题提供了有力武器。利益冲突是医患冲突的根本，只有理解医患关系的利益本质，才会深刻理解医患关系从和谐到冲突的演变路径。利益冲突作为医患关系的特殊面向，为我们考察医患关系提供新的路径。

2 医患利益冲突的现代追问

在医患关系的变迁史上，由于医患信托的道德本质，社会遵循“患者利益优先”的价值理念，医患关系的信托本质，导致他们的利益分野在“道德共同体”中长期被遮蔽。随着社会形态从单向度的伦理形态向异质多元的法治社会变迁，医疗机构的诞生与医保机构在医疗中的介入，医患利益的一致性被解构。具体说，利益冲突是医生角色分化、社会道德价值多元化以及社会制度变迁尤其是医疗卫生制度改革的必然结果。

首先，医疗职业化催生医务人员公共角色与私人角色的分化，是利益冲突发生的角色根源。某种意义上，利益冲突是医生角色利益冲突的外在显现。角色分化是社会团体或社会组织为发挥其功能，依据其任务与地位特性，而形成不同的社会角色。在传统个体化医疗模式中，社会角色处于混沌状态，且由于医患关系的信托本质和医生对患者利益优先的价值承诺，医患利益的异质性被遮蔽。在现代化进程中，医疗职业化与专业化成为医疗实践的重要特点，医生职业成为个体谋生与实现自我价值的重要手段，这为医生利益异质于患者健康利益提供了可能。

医疗职业与专业的出现，为医疗专业人员规定了相应的道德义务，从而形成了职业角色与私人角色的分野。前者强调个体的社会责任与公共义务，而后者凸显主体的私人权利和道德义务。医务人员不同角色意味着不同的利益诉求，承担不同的道德责任。如果说私人角色受社会道德的规制，那么职业角色则受制于医学专业伦理。职业利益隶属于个体的私人利益，但是二者毕竟存在区别，某些情况下会出现分歧甚至冲突。医患利益冲突，实际上分化为医务人员公共角色承载的利益与私人角色诉求在诊疗过程中发生利益冲突。易言之，医患利益冲突已经转化为医务人员两种角色的冲突，即个人利益与医务人员义务之间的冲突，它为滥用其职业权利谋取私利的机会。市场经济条件下，“公域”与“私域”的二分造成医务人员公共身份与私人身份的冲突，催生个体行为、态度与情感等，与社会公众的预期存在距离，成为医患利益冲突发生的根源。

其次，价值判断依据的多元化是利益冲突发生的道德根源。“利益冲突”的复杂性在于其“两船并行”(two ships passing)的情况，“冲突的客观性与人们对冲突理解的主观性”[7]。从判断标准看，利益冲突涉及事实与价值两个向度:在事实层面，利益冲突发生具有客观性；在价值层面，利益冲突则有是否应当的价值判断。传统视界认为，由于利益冲突对社会以及相关者破坏性，而将冲突当作“恶”的存在。但是，随着社会变迁以及冲突的普遍性，冲突的价值被重新定位，人们对于冲突的认识更加理性与深刻，齐美尔将冲突当做是一种互动形式。Jeffrey等[8]在谈到临床实验中的利益冲突时,指出:利益竞争, 尤其是那些因为要提高科技知识或获得认同的愿望而产生的利益竞争是学术生涯的一部分。如果说前一种现象能用道德评判善恶，那么后者则基于现代伦理价值的多维性。价值多元是现代社会的特征之一，也是区别于传统社会的重要向度。在传统单一同质的伦理社会中，职业美德与义务论成为判断医务人员行为方式的核心理论；现代社会背景下，功利论、公益论与权利论、正义论均成为评价医务人员行为的理论基石。各种道德理论，有不同的价值基础与判断标准。如检查出呈现阳性的艾滋病患者要求保密，那么当配偶询问医生患者实情，医生实施保密，则潜在地伤害无辜的第三方利益，也是不公正的。如果告知的话，则可能侵犯患者权利。在现代医疗技术语境下，医务人员不仅承担维护患者利益的义务，还承担社会资源的维护问题。正是现代语境下，医者责任的多维性与患者主体性的张扬，社会价值的多元性，造成医患间观念冲突与利益分歧。

最后，从我国情况看，医疗制度市场化改革是医患利益冲突的制度性成因。我国医患利益冲突的历史变迁表明，经济体制改革、社会结构转型与利益冲突存在一定的线性逻辑。社会转型的实质是不同利益关系格局的建构，主体之间的利益博弈及其合理化成为社会的重要主题。医疗卫生制度的市场化改革，医患利益格局的变迁是利益冲突的导火线。“社会转型期间，医患关系利益博弈是全方位的，即以健康利益为基础，广泛涉及经济、法律、道德等利益领域。”[9]在重构医患利益的过程中，医护人员的个人特质、患者的家庭情况、医疗卫生体制都会影响医患关系，而医疗卫生体制作为医生执业与医患互动发生的主要环境无疑是关键因素。庞大无形的体制通过影响医生的执业行为而塑造医患关系，如医疗服务目标的更改和服务质量的下降等。计划经济条件下，单一的利益主体、被动的利益行为与贫乏的社会资源构成同质社会的利益框架，“以药养医”的卫生政策并未完全释放医务人员的个体欲望。与此同时，民众对于医疗服务需求尚局限于“最紧急”的症状，他们经常自我诊断和治疗。社会主义市场经济体制的建立，个体作为独立的经济利益主体地位得到逐步承认，医疗服务被塑造成商品买卖，医生异化成为企业人员。由于市民对于医疗服务的敏感度与需求快速增强，政府对于公立医疗机构的核心制度设计是自负盈亏与放权让利，对于医院和医生的经济利益考核模式强化了医生的营利行为逻辑，医疗资本化催生医疗强大的逐利倾向，无疑增加了患者的医疗负担。医疗保险对医生临床决策的介入，医生只能扮演在经济利益与病人利益之间左右摇摆的为难角色，医患关系由此受损这种语境下，当医生面对病人利益与经济利益的选择时，他们往往选择后者。医生对于经济利益的渴求，成为医患关系恶化的重要原因。他们徘徊于自我的经济利益与病人的健康利益之间，摇摆于经济利益与职业道德之间[10]。

近年来，国家加大医疗卫生体制的改革力度，建构分级诊疗制度与医联体。然而，市场化体制下的逐利模式并未从根本上得到扭转，医患冲突难以避免。利益冲突难以消除，问题在于重视调节和平衡这种利益冲突, 使双方的利益处于合理的、彼此都能接受和认可的范围内[6]。利益平衡作为价值取向，强调对医患双方的合理诉求，不仅是基于医生角色的理性认识，也是对现代医患双方作为利益相关者存在的公平表达。

3 利益平衡对利益冲突的超越

应当说，社会从传统到现代的转型、价值判断的多元是利益冲突发生无法改变的因素，而卫生体制设计既是最根本的，也是最可靠的。新制度主义提出了“制度攸关”假设，其核心使命是诠释“制度如何影响个体行为以及制度化的行为又会产生怎样的结果”[11]。卫生制度的设计需要修正传统单向度的患者利益模式，平衡医患双方的权利义务模式与合法经济利益。利益平衡的关键在于重新审视当下医患关系的本质。一方面，市场经济条件下，医患关系携带的经济元素比以往任何时代都强，从这个意义上说，我们不应该否定医患关系的利益本质。另一方面，现代医学的社会化与患者的主体化决定了我们应该重视患方责任。传统视界中，医方承载着治疗疾病的使命；如今社会中，医学承担着健康责任与必要的社会服务，医方的责任更广。与此同时，随着权利话语的介入，患者主体性日益提升，医患平衡成为医患关系的重要特质。医患关系的本质再审成为了卫生制度设计的关键。

医改制度的设计需要平衡考虑医生权利与患者义务。权利与义务是利益的核心内容和外在表现，他们是“结构上的相关关系、数量上的等值关系与功能上的互补关系”[12]。 医患权利与义务的对等性是利益平衡的关键。医改初衷是将医疗推向市场化，强调医疗服务的购买服务，导致医患关系异化为商品服务。然而，基于中国市场不成熟与医疗产品的公共属性，决定了医疗服务市场化的失败。最关键在于，对于医务人员的评价依然沉浸在传统的义务模式中，而缺乏医务人员应有权利诉求的考量，如获得尊重的权利、人身安全权。另一方面，随着患者权利意识的增强与推崇，而忽视了患者应履行的义务，如配合诊疗的义务、遵守医院规章制度的义务。应该说，医疗市场化改革虽然抓住医疗服务的本质，但造成了医患权利义务的失衡。新一轮的医改设计既需要考虑患者的权利，医者的义务，更需要考虑保护医者的合法权利。近几年，国家出台了相关政策和法律法规，强调对医务人员合法权益的保护,《医疗纠纷预防与处理条例》(2018年10月1日起实施)第一条就强调“保护医患双方合法权益”。

医改设计应考量平衡医患双方的合法经济利益。医改的初衷是为解决社会“看病难、看病贵”问题，其难点在于对医疗秩序的重新建构，这是“非帕累托改进”的进程，其特征并非医患双方利益的平衡与协调，毋宁说是重构医患利益格局。医改进程中，不同主体间的利益最大化冲动必然导致利益冲突的发生，应当说，利益冲突贯穿医疗体制改革的全过程，并直接影响医疗体制改革的深化、战略调整与路径变迁。冲突理论学家达伦多夫将“相对剥夺感”作为影响冲突强度和烈度的变量之一，且呈正比关系。这表明，利益冲突实质上医患合理利益在改革过程中的满足缺失造成，即相对剥夺。根据教育收益率测算,医务人员平均收入应达到全社会职工平均收入的2.04倍，医务人员平均收入水平是城镇就业人员平均工资的1.18倍,并且地区分布不均,部分地区医务人员平均收入甚至低于城镇就业人员平均工资;医务人员收入与工作时长、工作负荷、受教育年限不对等[13]。数据表明，医疗卫生行业的平均收入与医生的教育程度、工作强度、职业风险等因素相比，收入待遇不匹配；基层医护人员收入更低，难以吸引和留住人才[14]。为此，通过制度设计，抑制与消除利益最大化行为与机会主义行为引起的冲突，建立适应卫生行业特点的薪酬分配制度和医生收入增长机制,充分体现医务人员劳务价值，使医患双方在一定的法律框架内平等有序地实现自己的利益。令人欣慰的是，医改将医务人员的薪酬制度改革作为重要内容，如国务院颁布的《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》要求，及时总结公立医院薪酬制度改革试点经验，推动建立符合行业特点的薪酬制度[15]。事实上，医务人员的合法权益是确保患者权利的重要条件，实践证明，唯有保护好医者的合法权益，他们才能更好地投入到患者健康的维护中。

4 结语

利益冲突极易发生在公共领域与私人领域的交接处，特别是在医疗机构与医药企业合作业务日益增多的情况下，医务人员则面临更多的利益冲突。医务人员的医务实践与其经济利益直接挂钩，且对于临床处理具有极强的自由裁量权，他们有机会在临床诊疗过程中优先考虑私人利益。但是，利益冲突的消解既需要依托医务人员的职业道德，但根本在于卫生体制改革的制度设计。若因为制度的不当设置而将医务人员推向利益冲突，并因此以道德绑架的方式将医务人员作为批判的对象，则是不公平的。从这个意义上说，从卫生体制改革的源头，平衡医患利益，妥善解决利益冲突，有助于重塑岌岌可危的医患信任具有重要意义，也是破解医患矛盾的终极出路。