互联网时代对精神科医师职业精神的挑战与应对*

陈 恺

21世纪对于医师职业精神(medical professionalism)的研究和探讨正在潜移默化地改变着包括精神医学在内的传统医学教育和医疗模式。自20世纪末，西方医学界对医学本质和医患关系的反思催生了医师职业精神的建立，到2002年，美国内科学基金(American Board of Internal Medicine Foundation)、美国内科医师学会基金(American College of Physicians Foundation)和欧洲内科医学联盟(European Federation of Internal Medicine)共同发表的《新世纪的医师职业精神——医师宣言》(以下简称《医师宣言》)[1]，提出了构成现代医师职业精神的3项基本原则和10条职业责任，首次把医师职业精神写入到国际认可的文件当中。2013年美国精神病学协会(American Psychiatric Association,APA)更是对精神科医生的医师职业精神拟定了详细的注释并出台了专业标准[2]，与此同时，各个国家和地区也在积极跟进和提出符合当地社会、文化和价值观的医师职业精神。

从发展历程来看，医师职业精神的构建不仅存在空间属性，同样存在时间属性，即其定义和具体内涵会随着时间的推移而不断发展和变化，以适应社会和科学变革对医学发展提出的要求[3]。本文从互联网技术对精神科医师职业精神的伦理挑战入手，从法律和行业规范、数字职业精神的建立和培养以及维护医师数字职业精神的具体建议3个方面进行讨论和分析，以期为心理治疗的伦理学发展和精神科医生应对互联网技术的挑战提供参考。

1 互联网技术对精神科医师职业精神的伦理挑战

1.1 精神科医生的隐私权

在互联网时代，患者在网上寻找关于医生信息的现象已经相当普遍，美国马萨诸塞州贝斯泰医学中心(Baystate Medical Center)的研究人员通过对全美28个医生评价商业网站开展的研究发现，近60%的患者在选择医生时，网上的评价对他们非常重要[4]。患者在互联网上搜索关于医生的信息，主要的目的是希望了解其他患者如何评价该医生的医疗水平和职业态度，从而为自己能够获得满意的医疗服务提供参考。但是根据现实经验，在网络上能够获得的对医生的评价很大一部分来自患者的投诉，公众无法从这些主观的意见当中了解这些评价是真实的、虚假的还是夸大的。很多医生被网络上对其医疗能力的负面评价甚至与其有相同姓名医生的指责困扰多年。而更令医生担忧的是，在患者通过网络搜索关于医生信息的过程中，往往会获得很多医生的个人隐私，包括他们本人的照片、家庭情况、经济水平甚至个人爱好。尽管一些专业人士建议将私人自媒体平台和专业自媒体平台相分离，但随着私人生活和职业生活之间界限的不断模糊，这种区分变得越来越困难。如果一个医生向患者抗议他的隐私权被侵犯，患者可以简单地回答，任何出现在网络上的信息都是公共信息。如果医生试图禁止患者搜索信息，就好比母亲告诉孩子不要打开房子里的某扇门，即使是最合作的患者也很想知道医生到底想隐瞒什么。更重要的是，从医师职业精神所强调的尊重患者自主权的伦理原则清楚地表明，医生不能以任何方式限制患者获取对决定将要接受的治疗方案可能有价值的信息。对于精神科医生来说，在治疗的过程中越来越多地会面临这样的情况：患者带来了关于他们私生活的信息并希望在治疗过程中进行讨论，如果精神科医生认为他们的个人隐私被侵犯了，他就不得不把这件事作为一个临床问题来处理，并努力解决他们内心的反应，因为这很可能涉及到反移情。这也导致很多精神科医生希望在与患者探讨个人隐私时寻求监督、咨询或心理辅导[5]。

1.2 患者的隐私权

保密是所有心理治疗所强调的核心伦理原则。这一点在《医师宣言》中也充分地被体现，在其10项职业职责中特别强调了在汇集患者资料的电子系统信息越来越容易获得的今天，履行保密的责任比以往都更为迫切。然而，精神科医生面临的一个非同寻常的挑战就是通过电子邮件和短信交流已经成为大多数患者的期望。许多患者习惯于发短信给精神科医生确认或更改预约，甚至通过电子邮件或短信来交流病情，尽管像电子邮件等利用网络进行信息交换的通信方式普及率很高，但谁也无法保证这些信息足够的隐秘和安全。除了被第三者有意识或者无意识地窥探以外，含有隐私信息的邮件也可能因各种意外被错误地发送。而更令人担忧的是，很多精神科医生已经屈服于使用短信与患者进行沟通，因为与心理治疗过程中的复杂面谈交流相比，患者认为短信交流突破了时间和空间的限制，看上去更方便、快捷。但实际上短信交流除了存在与电子邮件相同的泄密风险以外，使用这种简洁的、非正式的、匆忙且不完整的方式来交流病情可能会因为患者表述不清或者医生缺乏充分的思考而造成潜在的医疗风险[6]。此外，患者无法预见的是医生在接受和回复短信时的状态，如果医生已经休息或是酒醉，患者可能无法得到及时、有效的回复。而这些风险不但侵犯了患者的隐私权，而且可能会影响心理治疗的质量和效果。因此，美国卫生部(United States Department of Health and Human Services，HHS)自1991年开始关注电子数据的交换问题，并发布了健康保险携带和责任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA)来规范和管理医生与患者使用电子邮件进行交流，但对于医患之间如何使用短信进行交流却没有提出具体要求[7]。

1.3 以患者为目标的互联网搜索

之前探讨过患者通过网络搜索医生的信息可能存在侵犯隐私权的问题，如果反过来，医生通过互联网搜索关于患者的信息是否符合医学伦理？针对这一问题医学界也没有明确的共识。一项针对精神科医生和心理学家的调查发现，75%的被调查者认为在线搜索患者信息是合乎道德的[8]，而另一项对于加拿大和美国心理学博士的调查中却有67%的受访者认为使用谷歌搜索患者信息是“通常不”或“永远不”可以接受的[9]。接受心理治疗的患者可以自由讨论他们关心的问题，并设定边界将某些问题排除在与医生沟通的范围，特别是一些涉及隐私或者敏感的话题，尽管这些内容可能对于其治疗是十分重要的，但心理治疗并不是强制的，如果患者愿意，他们有权决定不把哪些信息告诉给医生。这一现实将精神科医生陷入一种两难境地：如果医生在网络上发现其患者并未配合治疗，他们应该如何处理？或者医生发现患者遗漏了重要信息，他们能否在治疗中直截了当地提出？因为一旦患者发现医生正在利用网络窥探他们的隐私，可能会影响医患之间良好信任关系的建立甚至导致治疗的终结。另一方面，也有学者担忧精神科医生在过分关注患者隐私的情况下可能出现反移情，Gabbard[10]曾提出一个假设，如果设想在20世纪80年代，一名精神科医生选择在晚上慢慢开车从患者门口通过，并从窗户窥探患者与家人相处或者其他行为方式，大多数同行会认为这种做法存在明显的“越界”并需要对这名精神科医生进行咨询，那么这与数字时代通过网络搜索患者的隐私有没有区别？有人会说在网上搜索患者信息的合理性应视具体情况而定，比如在急诊室昏迷而无法进行有效沟通的患者，通过互联网搜索相关信息可以挽救患者的生命，或者对于精神科医生来说如果在线搜索发现患者有自杀倾向而未进行干预，他可能会承担责任。还有人认为参与刑事调查的法医心理专家有理由在网上寻找患者在面谈中刻意隐瞒的信息。但是众所周知在互联网上搜索的信息很多是不准确的，通过这种未经核实的信息得出的结论很有可能误导医生作出正确的临床判断。这些都是复杂的伦理问题，无法提供简单的答案。

1.4 心理治疗中互联网技术的滥用

互联网时代对于医师职业精神的另一个挑战是对互联网技术滥用的结果难以评估。医生的职业道德要求他们对其提供的建议或治疗方案承担责任，并接受相应的监督。但实际上，互联网由于其特有的信息获取的便捷性和无偿性，很多患者可能会选择在线咨询的方式或者干脆使用一些未经确认有效的软件和APP来参与医疗决策甚至进行治疗。2016年，21岁的大学生魏则西因患滑膜肉瘤求医，通过网络搜索到某莆田系背景医院开展的生物免疫疗法，经其治疗无效后离世的新闻震惊国内，一时间将互联网医疗推向风口浪尖，但公众一方面在指责互联网企业未经审核发布虚假的医疗广告违背了广告伦理和消费者至上原则以及监管部门缺乏有效监督机制的同时，另一方面却并未减弱通过互联网医疗平台寻求在线医疗咨询或诊疗的热情。2018年一项针对中国现有在线医疗平台的调研分析显示，有58.5%的被调查者使用过互联网医疗类网站或 APP获取医疗信息，但超过半数(54.07%)的受访者表示“得到了帮助，但问题没有得到解决”，还有16.29%的被调查者“没有得到想要的帮助”和5.7%的被调查者“问题没有得到解决，反而陷入了更大的困惑”[11]，这一现象在国外同样普遍存在。但是，支持临床治疗的软件应用仍不断被开发出来，但对于其技术和应用效果的评价却缺乏严格的管控。例如，APA估计现在可供下载的关于抑郁和焦虑相关的自助应用程序超过一万个，但经过专业评估的不到1%[12]。此外，为提高民众对医疗类网站或APP的可信度和推广效应，很多平台要求患者提供个人信息并将平台上的互动内容设置为对社会公开可见，如何保护患者的隐私或者个人信息不被泄露或者出售，仍是摆在互联网医疗发展道路上一个亟待解决的难题。

2 应对互联网时代精神科医师职业精神挑战的思考

2.1 主管部门出台相关法律及行业内部具体规范

互联网时代对传统诊疗模式和职业精神带来的冲击和挑战已是不可避免，但谁也无法阻止这场颠覆性的时代变革，主动地适应和改变才是医疗行业适应并融入互联网时代的唯一出路。在这方面，发达国家也经历了一个从禁止到解禁、从探索到成熟的过程，特别是在政府层面制定和出台了一系列相应法律和指导规范，并作出了许多有益的实践探索。以美国为例，自1974年《隐私权法》的出台，其“公平信息实践原则(fair information practice principles,FIPPS)”就强调了在搜集个人信息、知情同意、数据完整性与准确性安全保障和合规性审计中的透明度。1996年颁布的HIPAA法案和2000年颁布的《隐私和安全规则》(Privacy and Security Rules,PSR)规定，在网络中传输或接收任何有关医疗保健提供者资料、健康计划和医疗保健票据都被纳入“HIPAA覆盖的范畴”，必须遵守HIPAA法案中非常具体的技术指导方针。而患者的行为健康数据更需要额外的保护，《美国联邦法规》(Code of Federal Regulations,CFR)中明令禁止未经患者签字同意，医疗部门不得向任何第三方提供患者可识别信息，用于记载患者资料的电子健康记录和移动健康应用程序必须由医疗部门直接提供给消费者，而不能通过电子产品的供应商。其他的联邦法律包括各州法律也对具体的医疗实践(如开具处方)作出了明确规定，旨在防止通过互联网非法销售、滥用和贩运处方药，特别是对于未成年人和吸毒者等特殊群体。对于涉及网络中侵犯隐私的行为，这些联邦机构有权提起公诉。例如，在2011年，美国联邦贸易委员会(Federal Trade Commission,FTC)就曾起诉Facebook多次公开用户性取向、政治观点和商业互动等“潜在敏感关系”。2013年FTC指控美国移动设备制造商未能在其移动设备上设计和定制软件时采用“合理和适当的安全做法”，从制度上保证了公众的隐私权得到保护[12]。在这一点上，我国政府和卫生主管部门起步虽晚但正在迎头赶上，2018年9月，国家卫生健康委员会出台《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》和《远程医疗服务管理规范(试行)》三大重磅文件，为中国快速发展的互联网医疗指明了方向[13]。

但需要指出的是，与欧美国家医疗卫生行业协会和委员会等共同参与的良好态势相比，我国医疗行业专业组织出台和制定的关于网络医疗服务的专业标准和临床指南相对较少，以欧美国家的精神病学领域为例，据不完全统计自2000年以来共制定了十余项针对互联网远程医疗服务、医疗机构和医生的资质认定、远程医疗纠纷或事故的处理方法和患者权利维护与救济的行业规则和技术规范[12]，其参与力度和重视程度可见一斑，这些做法和经验都值得我们学习借鉴。

2.2 互联网技术在医学领域的广泛应用呼唤医师职业精神的回归和完善

个人道德、职业精神和法律是密不可分的。法律作为保障医疗服务的外在约束必不可少，但同样不可忽视的是医务人员医师职业精神的教育和培养。特别是作为精神科医生，其特殊的工作性质和工作对象要求他们应比其他医生坚持更高的伦理标准。由于心理疾病对思想、认知和行为能力的影响，精神病患者与精神科医生之间的权力差异可能会加剧，导致他们特别容易受到侵犯。此外精神科医生作为一个有感情的人，是治疗过程中必不可少的工具，因此，良好的医师职业精神在心理疾病治疗中显得尤为重要。但之前讨论到的在数字革命的冲击下产生的一系列职业困境，已经无法用传统医师职业精神的框架和思维去应对，在这一背景下数字伦理(digital ethics)和数字职业精神(e-professionalism)等新的理念应运而生。数字伦理研究的是数字时代中的伦理框架。以期解决数字技术入侵私人生活以及公共空间所引发的复杂问题，包括人际关系、职业互动和大众娱乐等[14]。而数字职业精神作为数字伦理研究的重要内容，Cain等[15]将其定义为通过数字媒体体现出来的传统职业精神所要求的态度和行为，即在虚拟世界或平台中专业人员所展现出来的职业精神，与数字伦理相比，数字职业精神更加侧重于职业活动中在网络或数字平台上体现出来的职业态度或行为暗示。对于数字职业精神的教育和培训，相关理论框架和课程体系的建设受到医学工作者和教育家的广泛关注，在这一方面，美国精神病住院医师培训协会(American Association of Directors of Psychiatric Residency Training,AADPRT)开展了一系列卓有成效的实践与探索并确定了数字职业精神教育的九个核心领域：责任追究、保密和隐私、心理治疗和边界、安全问题和强制性报告、诽谤、利益冲突、学术诚信、网络礼仪和医师职业精神的辅导。并创新性地构建了以具体问题为导向的课程，向精神科医生传授有关数字职业精神的要求。Sandra[16]在其《精神病学中的职业精神和互联网：教学内容和教学方法》一文中详细论述了数字职业精神中9个核心领域的内涵并深入地讨论了职业边界问题，对数字职业精神的教学提出以下6个方面的建议：(1)承认并尊重各代人对数字媒体的不同态度；(2)不要假定受训者认识到职业精神的问题，要把它们说清楚；(3)使用住院医生自身临床实践中具体的临床困境开展互动式教学；(4)教学内容应包含AADPRT提出的数字职业精神的9个核心领域；(5)提供包括官方指导方针和政策、职业道德准则以及维护在线职业身份建议的参考资料；(6)重视框架性的原则和概念，而不是可能随时间而变化的技术细节。要求在成为医生的过程中，尤其是精神科医生，必须在培训过程中对以上问题充分的讨论和理解，以帮助他们在临床实践中作出更好的决策。

2.3 从习惯向意识的转变，关于维护医师数字职业精神的具体建议

在AADPRT的数字职业精神的教学模式中建议应重视框架性的原则和概念，而不是可能随时间而变化的技术细节。需要说明的是，接下来讨论的并非随时间而变化技术细节，而是涉及到医生日常习惯、交流方式、职业素养等非专业能力范畴的能力，以及在网络环境中可能面临的一些具体困境的建议，这一点与AADPRT的原则并不矛盾。

首先，精神科医生在使用社交媒体，如Facebook或者朋友圈等，应该确保他们激活了隐私设置，最好的做法是将专业在线信息与个人在线信息分开，并引导患者更加关注其专业部分的内容。此外，精神科医生应该学会定期检查搜索引擎以了解他们的“网络面孔”，并在必要时采取适当的措施“清洗”那些虚假的或是不准确的信息[5]。与此同时，在与患者进行电子邮件或者短信交流的过程中，应对当前环境是否存在泄露患者信息的风险进行评估，否则需尽量避免讨论涉及隐私的话题或内容。第二，如果患者坚持使用电子邮件或短信的方式与医生进行交流，建议医生指导患者签署电子邮件(短信)通信同意书并告知其重要性，同意书中应规定邮件的回复时间范围、非紧急情况下使用的限制、适当的邮件名称、隐私和保密问题以及允许的内容。第三，在互联网上搜索患者信息的决定必须经过深思熟虑，必要时可以向上级伦理审查部门进行咨询。在线搜索患者的信息并不一定是不道德的，但是，这样做只是为了促进患者的护理和健康，而不是为了满足精神科医生的好奇心或其他需要。同样重要的是要考虑这些信息将如何影响治疗，以及临床医生最终将如何使用这些信息。第四，医生有权利在线创建和维护职业身份，医生在创建在线身份时，内容应准确、专业，并应说明任何潜在的利益冲突。如果通过网站与患者互动，必须谨慎避免超越正常的医患关系，此外任何预期的临床互动都需要知情同意。第五，精神科医生在博客或网站上发帖应确认不包括患者信息、照片或对患者和同事的负面评论。特别是对于工作时间短、临床经验不足或心理调适能力较弱的年轻医生，必须接受相关的培训，避免其在网络上发表不恰当的言论甚至泄露患者的身份。第六，在面对患者在社交网站、博客或医师评分网站上发布不真实且涉嫌对医师质疑的信息，精神科医生需认识到，单一的或者匿名发表的评论一般不会影响医生的职业风评，甚至这种网络的监督对于其职业操守或提高执业能力可能会产生的积极作用。但是对于恶意的诽谤，精神科医生可以寻求法律顾问或声誉保护公司的服务。最后，精神科医生需要学习如何与患者和工作人员进行专业的在线交流，也就是“网络礼仪”的学习，包括招呼礼仪(网上如何问候与称呼)、交流礼仪(网上如何礼尚往来)、表达礼仪(网上如何表达态度、情感与幽默)等，这既是医务工作者自身素质的体现，更重要的是有助于构建良好的医患关系，提高患者对治疗的依从性。

尽管有学者认为医师职业精神的培养过度重视医生在临床实践中的具体行为会削弱其提升道德修养的意识，但源于西方价值体系的医师职业精神构建的基础就是医学界与社会就保障医疗质量达成的一种社会契约[17]，这一前提决定了法律或社会层面对医生临床诊疗中具体行为的规范和约束，包括现有的医师职业精神测评体系多是针对医生具体行为的评价而非属性的定义，实践证明对青年医生具体行为方式的指导是有效的，有助于帮助其医师职业精神从习惯向意识的转变。

3 结语

互联网时代的到来为医患双方获取信息、加强交流和辅助治疗提供了新的途径和方法，这一积极作用毋庸置疑，但是在临床实践中，也给精神科医生带来了新的职业精神、伦理和法律风险。因此，扩展医师职业精神的内涵和要求，特别建立数字职业精神的理论框架和法律体系是十分必要的。目前国际和国内医学界对于这方面的重视程度和研究力度正在不断加大，但是仍未达成广泛的共识，特别是数字职业精神的定义、培养体系以及评价方法还需要做更多的工作，现阶段的研究和探讨还仅仅是一个起点。