耳鸣相关治疗的研究进展

张硕颖，张天虹

(哈尔滨医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，哈尔滨 150001)

耳鸣具有高患病率和低治愈率，其治疗是一个全球性的难题[1]。在全世界范围内，有12%～30%的普通人群患有耳鸣[2-3]。耳鸣的患病率随年龄的增长而增加[4]，且由于环境噪声的不断增加，耳鸣的患病率将不断上升。有文献报道，男性耳鸣的患病率高于女性，而严重耳鸣相反，受影响的女性较男性多，且女性耳鸣的特征较男性更复杂，音调也更低[5-6]。大多数患者能够忍受耳鸣，但将近1/10(或占总人口的2%～3%)的患者患有严重的耳鸣，可伴有心烦、烦恼、焦虑、抑郁、认知功能障碍、失眠、压力和情绪衰竭[7]。这些伴随症状导致患者的生活质量大幅度下降[8-9]。除性别、年龄和听力损失外，耳鸣的危险因素还包括社会经济状况、教育程度和各种疾病(高脂血症、骨关节炎、哮喘、抑郁症和甲状腺疾病等)[10]。由于其复杂的发病机制，目前临床尚未研究出治愈耳鸣的具体方案。虽然基于大量临床研究已有多种方法被用于耳鸣治疗，但并没有一种确切疗法能治愈耳鸣，因此其治疗研究仍迫在眉睫。现就耳鸣相关治疗的研究进展予以综述，以为临床研究提供依据。

1 耳鸣的病因及其发生机制

耳鸣一般分为客观性或主观性两种。客观性耳鸣是对身体内产生的实际声音的反应。这些声音是可以测量的，甚至可以听到其他人的声音。而主观性耳鸣仅由患者感知，且具有主观症状患者的问题不同于客观性耳鸣患者。如果幻听被排除，耳鸣可被描述为器质性耳鸣，并可根据不同方面来进行更为细化的分类[11-12]。耳鸣是一种多因素症状，其可由所有类型的听力损失、躯体和精神障碍及药物引起。耳鸣的病因包括三方面：①听觉系统疾病；②除听觉系统以外的全身疾病；③心理问题或疾病。采取的应对方法主要为进行积极治疗，对原发病进行有效控制。咖啡、巧克力、红茶及一些酒类饮料均是耳鸣的危险因素[12]。此外，也有研究证实疲劳、噪声等是其诱发因素[13-14]。耳鸣没有明确的原因，缺乏特效方法，但在临床工作中通过针对性治疗可以解决很多耳鸣患者的问题，改善其生活质量[15]。

耳鸣的发病机制复杂，其与多种疾病相关[16]。大量研究发现，耳鸣的产生部位主要在听觉中枢，丘脑中央核团的过度活动可能是耳鸣产生的原因之一；听觉中枢的可塑性变化与耳鸣的产生有关；且机体在听力受损后，代偿机制障碍也会导致耳鸣发生[17-19]。有研究显示，注意力、情感记忆力等常与耳鸣存在关联[17-19]。且从神经生理的研究中发现，听觉皮质重组问题在很大程度上会导致耳鸣发生[20]。此外，也有学者提出了耳鸣形态学的假设，即特定皮质和皮质下部位构成的网状结构[21]。以上研究结果存在一定的差异性，也存在一定的合理性，并通过不同角度反映了耳鸣的复杂及其演变。

2 耳鸣的治疗

目前，对耳鸣患者主要采取病因和对症两种治疗。在临床工作中，首选病因治疗，也可根据患者病情采取两种治疗相结合的方法。对于全身性耳鸣，需对原发疾病进行有效治疗。由于耳鸣的病因尚未明确，而通过病因治疗的方法须在明确病因的基础上进行，所以绝大多数耳鸣仍以对症治疗为主。

2.1心理咨询 根据世界卫生组织报告，耳鸣在很大程度上会引起其他损害，包括情感、思维及睡眠等，严重时会引起焦虑和抑郁[8-9]。心理因素通过不同的途径影响耳鸣，通过改善心理可以有效提高耳鸣的治愈效果，提高患者的生活质量，因此心理疗法具有一定的价值，临床需引起工作人员的重视[22]。在心理治疗过程中，通过相关的理论和技术来改变患者的情绪及认知，积极引导其行为，有助于减轻患者的内心障碍[23]。同时，通过开展心理评估对由心理障碍引起的耳鸣患者进行临床治疗，可以改善其耳鸣症状并提高生活质量[24]。对于严重心理障碍患者，在进行心理治疗的过程中，可以考虑给予一定剂量的精神类药物进行适当的治疗[25]。

2.2行为认知疗法 行为认知疗法是一种针对存在认知思想问题、产生一定精神压力和消极想法，通过改变患者的看法与态度来改变不良心理问题的方法。对于轻度耳鸣或对生活及工作不存在严重影响的耳鸣患者可以采用这种疗法，除了病变情况外，对于一些轻度耳鸣，尤其是首次出现症状的患者一般不采用特殊方法治疗，可通过减轻其心理负担、转移注意力来解决耳鸣问题[15]。行为认知疗法基于对患者认知、注意力等的改变来实现对耳鸣患者行为认知的改变，其通过降低大脑对耳鸣的敏感性，改变患者对耳鸣的认知，从而逐步达到适应耳鸣的目的[26]。

2.3膳食补充疗法 膳食补充疗法主要基于微量元素与耳鸣之间的关系。研究人员在进行微量元素的研究中发现了一些微量元素(铁、锌、铜)与耳鸣之间存在一定的联系，耳鸣患者体内的血清铁和锌水平相对较低，铜水平相对较高[27]。因此，在诊疗中提醒患者添加微量元素可起到改善耳鸣的效果。同时，需不断提醒患者进行铁和锌的补充，膳食中可多添加牛肉、鸡蛋等食物，并辅以富含维生素C的蔬菜、水果促进其吸收。此外，大蒜及蜜蜂幼虫中含有的大量维生素和矿物质对耳鸣患者具有很好的作用[22]。

2.4药物治疗 药物治疗作为一种传统的治疗方式，具有较高的临床应用价值，在耳鸣患者治疗中，常用的包括血管扩张类、营养类药物和抗抑郁药、抗惊厥药物、抗心律失常药、谷氨酸受体拮抗剂、肌松药、中药及其他等。耳鸣治疗呈多元化的特点，很多治疗方法效果不明显，部分治疗方法具有一定的效果，但依旧存在不确定因素，很多患者为了减轻耳鸣，仅进行习惯式的适应而没有进行药物、物理、心理等具体治疗。易怒、压抑、失眠的患者通过药物治疗后耳鸣症状有明显改善。因此，不断研发新药物来改善患者的病情和生活质量具有重要意义[28-29]。虽然许多具有不同治疗用途的药物也被用于耳鸣的治疗，但其结果均没有得到证实[30]。目前，循证药理学方法仅限于治疗抑郁症、焦虑或失眠等。因此，迫切需要开发一种药物或一种药物组合来缓解耳鸣。

2.5掩蔽治疗与习服治疗 耳鸣掩蔽治疗分为完全掩蔽和不完全掩蔽(又称部分掩蔽)，治疗以减少耳鸣为目的，通过外界给声来达到掩蔽效果，其治疗方法多基于宽带噪声和窄带噪声进行给声，以防止听力损伤。其中，完全掩蔽治疗方式与传统方法相似，其通过掩蔽声音实现对耳鸣的掩盖，以达到消除耳鸣的目的，在临床治疗中具有很好的效果。不完全掩蔽治疗是通过调整掩蔽声音的强度来部分掩盖耳鸣，即完全掩蔽和不完全掩蔽治疗均会存在的一种掩蔽不全的现象[31]。

耳鸣习服疗法包括心理咨询和声治疗，是基于训练实现对耳鸣的习惯或适应。其主要目的是对耳鸣建立一种良好的适应能力。其中，心理咨询是增加患者对耳鸣知识的了解，提升患者的耳鸣认知能力，了解耳鸣的病因学和发病机制，采用具体分析的方法，使患者清楚过度关注耳鸣不仅不会帮助病情恢复反而会加重耳鸣，帮助患者消除对耳鸣的误解，消除患者的焦虑等，从而切断耳鸣与负面情绪之间的恶性循环[32]。声治疗采用模拟自然声音，如海浪、虫鸟声音等不同音频和类型，降低听觉神经对耳鸣的识别能力，达到弱化耳鸣的目的，从而使患者对耳鸣具有很好的适应能力[22]。当前耳鸣的治疗不断趋于个性化治疗，通过精准化的定位实现高效化治疗。目前，最新的耳鸣治疗方法为神经音乐法，其主要内容包括听力学内容咨询和个性化的宽频音乐[33]。这在很大程度上提高了患者接受治疗的依从性，同时也可以使患者对耳鸣信号脱敏[34]。神经音乐法融合了掩蔽疗法和习服疗法，其通过个性化切迹音乐疗法弥补了有声治疗的部分缺陷，并具有操作简便、不良反应少的特点，可以使患者具有较好的依从性，提升患者的治疗信心，针对性较强，已成为新研究方向[35]。个性化切迹音乐疗法的原理是基于边缘系统、刺激重构递质释放，对原有声音进行修改，以进一步减少刺激作用，同时减弱侧抑制的效果，从而通过减弱听觉皮质的神经活动来减少耳鸣的发生，实现对大脑听觉皮质的优化重组[36]。近年部分研究人员通过多元叠加并辅助声治疗的新技术——多元复合声治疗引领了耳鸣研究的新方向，该方法引入生物、心理和社会三要素实现了个性化复合声的干预，可以重构神经听觉通路，同时也可以减少大脑高级环路的负面影响，主要是可降低耳鸣的感知程度，减轻耳鸣患者的痛苦[37]。对于慢性耳鸣患者，临床常采用声治疗的方式进行诊治，是目前国内外普遍采用的方式之一，主要基于小音量自然声音来减少安静环境的耳鸣，其本质是通过自然声音的干扰，转移患者的注意力，从而减轻患者痛苦，达到缓解、消除耳鸣的目的。

2.6手术治疗 对于耳鸣引起的部分功能损伤，通过以上方法可以达到治疗目的，具有较好的效果，但对于耳鸣引起的听觉系统器官性质改变，选择手术进行纠正，实现康复治疗是比较理想的方式。研究显示，可通过人工耳蜗植入来减轻患者耳鸣，明显改善生活质量，其有效率高达83%[38]。据报道，人工耳蜗植入术治疗耳鸣的疗效良好，但存在术后耳鸣症状加重的问题，且人工耳蜗植入只针对存在重度及极重度神经性耳聋的患者，费用昂贵[15,22]。

随着显微神经外科技术的进一步发展，大量研究人员开始进行有关脑神经疾患发病机制的研究。在治疗微血管压迫综合征性耳鸣的历程中，微血管减压术开始引入。研究显示，微血管减压术在治疗微血管压迫综合征性耳鸣方面具有很好的效果，安全性高[15,22,39]。

此外，星状神经节阻滞术也是一种能改善耳鸣的治疗方式，其可能由于星状神经节的阻滞，通过调节自主神经影响内耳血流，改善内耳的微循环，从而对内耳微循环及功能起到一定的治疗作用[23]。

2.7助听器治疗 绝大多数耳鸣患者会伴发耳聋，而耳聋患者发生耳鸣的概率也较高，可以依据患者的实际听力情况来选择合适的助听器，以达到既可听到声音又可以遮盖耳鸣的效果，这是一种掩蔽治疗。同时，助听器治疗能使患者的言语识别力、理解力均得到提高，减轻烦躁、抑郁的心理状态，转移患者的注意力，使患者放松[22]。

有文献报道，在可证实的听力损失患者中提供助听器在耳鸣控制中发挥非常重要的作用[40]。其中，可编程数字助听器能为听力损失耳鸣患者提供选择性听力学支持，而不存在低频放大的问题。这种选择性听力学支持技术极大地改善了听力损失患者对耳鸣的感知。学者通过对配戴助听器的患者进行研究发现，其不仅能延缓听力下降，还可提高患者治疗的积极性，增强患者的健康意识，可显著改善耳鸣症状[15,22]。在耳鸣患者的助听器治疗上，应特别强调针对患者的实际情况个性化选择合适的助听器，助听器治疗耳鸣的疗效与患者对助听器的匹配程度直接相关[41]。

2.8高压氧疗法 有学者认为，高压氧对神经性耳鸣患者微循环状态的影响较大，有助于改善内耳循环，从而达到治疗耳鸣的目的[42]。高压氧可使血液中的血氧张力提高，血氧含量增加。这种技术可用于耳鸣和突发性耳聋，当内耳和大脑发生缺氧时，高压氧治疗增加了血氧含量，从而使大脑有限的能量供应增加。目前推荐在标准治疗失败时应用高压氧疗法。高压氧治疗应尽早开始，特别是在突发性耳聋的情况下，其成功取决于高压氧治疗的快速应用。此外，高压氧治疗为耳鸣和突发性耳聋治疗提供了可能。

2.9电刺激疗法 耳的无创电刺激治疗一般是指通过耳前皮肤、乳突、鼓岬角和圆窗及耳蜗内的电刺激抑制耳鸣，此方法治疗耳鸣已应用多年，刺激的频率，应根据耳鸣的频率进行调整。电刺激疗法是指通过电流直接刺激听觉系统，来抑制耳鸣的产生，其对蜗性病变耳鸣患者有较好的疗效。近年来，经颅电刺激在国内外广泛应用，这是因为它既无创又有效。经颅电刺激是一种新的疗法，它可以减轻癫痫和抑郁症，被用于治疗一些精神方面的疾病，也会产生一些不良反应，但其是否能广泛运用于临床还需进一步研究[22]。

迷走神经刺激术作为治疗耳鸣的一种新手段，其原理为一种神经电生理技术。有研究表明，迷走神经刺激术改善耳鸣的有效率高达80%以上，且其有效性和安全性得到证实[43]。

2.10经颅磁刺激疗法 经颅磁刺激疗法是一种皮质刺激疗法，其通过电流对大脑皮质产生刺激，作用于大脑特定区域，改变大脑皮质电生理活动，不仅无痛无创，还操作简便、安全。有文献报道，经颅磁刺激疗法对失代偿性耳鸣患者的治疗效果非常明显[44]。且重复经颅磁刺激能够引起大脑皮质长时间的兴奋或抑制，其治疗慢性耳鸣、抑郁症、癫痫等疾病的疗效已得到证实，但2014年的耳鸣治疗指南并不推荐将经颅磁刺激作为慢性耳鸣的常规治疗，其有效性和安全性还需进一步探讨[45]。

2.11声频共振治疗仪 声频共振治疗仪通过对多种自然物理因子进行同步叠加，形成共振立体效应，同时还能提高生物膜通透性，促使药物进入内耳，改善微循环，这种药物浓度远高于肌内注射药物的浓度[46]。声频共振治疗仪是耳鸣治疗探索的一个新方向[47]。自主神经系统的高反应性被认为会阻碍适应过程，并可能导致耳鸣症状长期存在。因此，针对神经系统生理活动的治疗应当减少耳鸣产生的烦恼，并促进患者对耳鸣的习惯。

2.12生物反馈治疗 长期以来，耳鸣一直是困扰耳科患者的问题。临床常使用生物反馈作为严重衰弱型耳鸣患者的治疗方法。大多数耳鸣患者有感觉神经型听力障碍，少数患者有传导性听力损失或无听力损失。生物反馈疗法是指通过不同的生物反馈信号使患者放松，使患者通过自我意识控制自身感受，从而改变自身反应获得平衡状态，以达到治疗目的[48-49]。目前主要应用的生物反馈疗法为神经生物反馈疗法，又称脑电生物反馈疗法，它通过平衡脑电波来达到缓解耳鸣的目的[49]。研究表明，生物反馈治疗严重耳鸣是一种很好的治疗方法[49]。

2.13激光刺激治疗 研究认为，氦氖激光(小功率)血管内照射可使血液中的分子物质大大减少，不仅可改善血流变化及微循环，还有较强的免疫刺激作用，这是其治疗耳鸣的主要作用机制[50]。目前此方法治疗耳鸣的疗效研究尚处于初级阶段，且市面上治疗耳鸣的该设备较少，故激光刺激治疗的疗效和机制还有待进一步研究。

2.14中医疗法 中医疗法是一种综合治疗方法，包括中药治疗、针灸治疗、穴位治疗等，其中穴位治疗包括穴位注射、穴位电刺激和耳穴按压。此外，还有一些中医治病保健等方法亦可试用于临床。

3 小 结

耳鸣因其复杂的发病机制和主观特性，存在很多影响因素。患者在进行治疗的过程中，前期的系统评估很重要，其对后期的个性化治疗具有很高的价值。在给患者进行治疗的同时，需评估治疗方法给患者带来的身心负担和负面影响。通过药物、生理、心理等多种途径的综合治疗，可有效改善其生活质量。目前多元复合声治疗是一个新发展趋势，其长远获益比较可观，但还需要不断的研究改进、发展，不断探索耳鸣治疗的新方法。