前轮转弯手柄装反典型差错的要素分析

张宏阳

（Ameco华北航线中心，北京 101300）

0 引言

某航空公司B777飞机在大修产品部执行C检后，首班执行航班机组TLB（Technical Log Book，技术记录本）报左、右两侧前轮转弯手柄装反。机务重新安装后检查正常，飞机放行[1]。

1 差错调查

B777飞机在大修产品部执行C检期间，某技术员按照工卡CAMP（Continuous Airworthiness Maintenance Program，持续适航维修方案）项目“对驾驶舱导线束连接系统（EWIS）进行目视检查”。工卡要求拆下驾驶舱211DW和212DW面板，而接近工作需拆下左右前轮转弯手柄。按照程序拆下手柄需填写地面故障故处理单，并挂零件标识挂签，放入零件架保存。

2 差错要素分析

（1）程序执行问题。技术员未按程序拆下手柄后填写地面故障处理单。

（2）手册执行问题。技术员未按照AMM（Aircraft Maintenance Manual，飞机维修手册）要求进行间距测量，导致转弯手柄装反后未被发现。

（3）组织管理问题。大修产品部对非例行工作填写地面故障故处理单的要求强调不足，检查不到位；在落实严格按照工卡/手册执行维修工作的方面存在疏漏；对前轮转弯手柄可能装反的风险评估不足。

（4）人为因素问题。技术员认为手柄恢复工作比较简单，且有过多次同类工作经历，对左右手柄可能装反的风险认知不足，安全警觉性差，主观认为只要手柄箭头一致即为安装正确，忽视了对手柄方向的检查。

这4个原因都属于人为因素范畴，随着民航维修技术和新方法设备的运用，飞机系统设计差错越来越少，人为因素造成的维修差错随着上升，对人为因素的研究显得越来越重要，通过对人为因素理论的研究，进行要素分析，制定纠正措施，减少差错。

3 人为因素情景要素分析

3.1 安全管理

从硬件设计角度分析，左右转弯手柄没有防错机制，即左右转弯手柄的安装口完全一样，容易装错。左右转弯手柄上没有L或R标志表明是左边还是右边。

设计缺陷是造成这次人为差错事件的最直接原因。因此硬件的防错设计非常重要。典型案例是1992年中国西北航空公司的图-154的空难事故，电缆插头没有防错设计，机械员将倾斜阻尼插头和航向阻尼插头插反造成飞机空中解体坠毁。

1.3 物理覆盖 用作物秸秆或塑料地膜进行地表覆盖是旱作农业中一种常用的保墒耕作方式。地面覆盖可有效降低土体的无效蒸发，秸秆覆盖能够增加对降雨的拦蓄，促进水分就地入渗，地膜覆盖能够促进下层水分向上移动，提高土壤水分的利用率。秸秆覆盖可稳定土壤温度，使土壤微生物数量及活性提高[9-12]。Tebrugge等[13]在西班牙进行的试验表明，秸秆覆盖后0～30 cm土层含水率比常规耕作提高了1%～5%。鲁向晖等[14]在宁南山区进行研究，结果表明，与不覆盖处理相比，秸秆覆盖可使春玉米产量和水分利用效率分别提高了3.5%和16.5%。

在安全管理上充分发挥安全警示作用，即使对小概率事件也不能麻痹大意，心存侥幸。具体到该事件，没有进行风险评估，没有采取预防控制的安全警示职能，使事件发生的概率大大提升。

要求通过风险分析，采取主动预防措施，变被动管理为主动管理，提高全员参与安全管理的主动性。该事件中，技术员没有受过风险评估，安全管理方面的培训，工卡上没有对手柄安装的风险提示，现场没有按手册执行的安全警告，造成差错事件的发生。

3.2 作风管理和风险管理

在该典型人为差错的事件中，人起着关键作用。SHEL（Software，Hardware，Environment，Liveware，软件、硬件、环境、人）模型认为差错容易在以人为中心的与硬件、软件、环境 及其人之间的接点上发生。

（1）人与硬件的关系。技术员在拆卸左右手柄时，没有认真观察左右安装口，没有引起警觉，因此没有填写地故单，也没有在零件挂签上标明左右。归纳为3个问题：①没有养成和保持良好的工作习惯。②监管人员对员工工作习惯的监督提醒不到位。③机务优良的“传帮带”作风执行不得力。

（2）人与软件的关系。技术员在拆卸左右手柄时，没有读懂工卡，没有了解程序。程序要求非例行工作开地面故障报告单。

（3）人与环境的问题。工作环境分硬环境和软环境。硬环境指硬件条件的配备，指工作时的灯光，环境噪声，设备完好使用等是否影响工作质量，造成人为差错。这个因素在该事件中影响很小。软环境指人与人的配合，工作气氛和组织文化。根据互惠心理学原理，工作中同事间力所能及地互相帮助，在可能产生差错的时候互相提醒，从而避免差错。在错误安装到事件发生，中间有9 d的时间,期间驾驶舱有没有其他工作人员出入，区域工程师有没有检查，监管人员有没有对工作进行审核，因此该部门的组织氛围值得商榷，员工的配合、提醒及相互关系需要改进。

（4）人和人的问题。事故技术员问题：①认为拆装转弯手柄的工作比较简单，不用看手册，犯了“想当然”的错误。②以前有过多次拆装工作经历，是否都进行过间隙测量，是偶然形错误还是习惯性错误，反映出没有自我反省的习惯。③认为该项工作没有风险，没有接受风险管理方面的培训，对风险的识别没有概念。

SHEL模型强调的是以人为本，通过正确处理人际关系，合理配置和利用人力资源，最大限度地开发人的潜能，调动人的积极性。正确对待和处理个人利益得失，注意研究和掌握员工的心理特征及活动规律，对症下药，即实现个性化服务和管理；在用人方面，应坚持“用人之才，记人之功，容人之过，解人之难”的原则，善于捕捉每个人的闪光点，提供广阔的空间和充足的机遇，创造一种和谐的人际关系，树立企业强大的向心力和凝聚力。

3.3 事故链管理

REASON模型的内在逻辑是事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在并不断自行演化的。REASON模型事故反应链分析见图1。图1中18个节点可以发现问题并提醒或者纠正，但都没有，是一个被穿透的组织缺陷集。

图1 REASON模型事故反应链分析

从组织管理角度分析，该组织的监督和预防体系薄弱，反映在区域工程师履行检查职能不细致；监管人员监管不到位，没有预防措施等。再就是组织资源分配、组织气氛和管理过程有缺陷。

过程管理强调的3要素“目标，跟进，反馈”，在事件中均未得到体现。组织的安全管理目标，管理措施的实行，管理节点的跟进和结果的反馈，在该体系中都没有得到很好的实施。

3.4 预防管理

在处理差错的同时，要及时对同类事故症候进行排查，建立纠正措施可以从5个方面着手。

（1）建设优良的团队风气，从新型班组的建设开始，提倡成员之间“从小事开始帮助”的习惯，鄙视事不关己，高高挂起的风气。有时一个小小的提醒，就可以避免一次重大的人为差错。

（2）加强对技术员良好工作习惯培养和风险识别的培训，提高对风险的敏锐感。

（3）加强监管人员对工作环节，工作场所，工作人员风险的评估，如风险高的环节，配备风险识别敏锐的人员。

（4）工程师从技术角度评估各个工作的风险等级，并标明风险源。

（5）从技术角度设计防差错措施，减少或消除差错发生的概率。

4 结语

人为差错已经占到目前航空安全事故的70%～80%，人为因素的研究尤其重要而且必要。从防错纠错，人员管理，组织安全管理和风险管理等方面分析，探讨事件发生的根源，建立主动预防措施，抑制人为差错的发生。利用科学的方法，从细微处发现事故苗头并及时预防切断，保证机组飞行安全。