不孕症夫妇婚姻质量的研究进展

陈洁

（北京协和医院，北京，100730）

世界卫生组织（WHO）将不孕症（infertility）定义为婚后夫妇同居1年，有正常性生活，未采取任何避孕措施而未能生育的状态。近年来，不孕症发生率呈快速增长趋势，影响全世界约9%～15%的夫妇［1］。在我国育龄夫妻中，不孕不育发病率已高达25%，且呈不断攀升趋势［2］。不孕不育虽然不是致病性疾病，但作为最有压力的生活负性事件之一，严重影响患者生理、心理健康，也导致婚姻问题［3］。对婚姻不满意直接影响夫妻性生活质量，也是治疗失败后产生抑郁或焦虑的潜在危险因素，而焦虑、 抑郁情绪又会加重并延误不孕不育的治疗［4］。因此，不孕不育通过影响婚姻质量或通过婚姻关系的恶化直接或间接导致生育的失败［5］。目前，不孕症夫妇婚姻质量的议题得到广泛关注，对不孕症夫妇婚姻质量现状及影响因素的研究，有助于医护人员开展针对性的有效干预。本文对不孕症夫妇婚姻质量的现状、 影响因素及其干预研究进展进行综述，以期为提高不孕症夫妇婚姻满意度及生活质量提供理论依据，现报道如下。

1 不孕症夫妇婚姻质量现状

关于婚姻质量的研究，最常被使用的概念有婚姻满意度（marital satisfaction）和婚姻调适（marital adjustment）。婚姻满意度是指夫妻对彼此期望达到满意的程度［6］；而婚姻调适则指夫妻之间在一定时间内的相互适应［7］。

国外关于不孕不育对婚姻质量影响的研究存在争议。KATIRAEI 等［8］采用非理性信念量表（irrational beliefs scale，IBS） 和 婚姻 质量问卷（enrich marital inventory，EMI） 对30 对不孕症夫妇进行调查，发现不孕症夫妇多存在自责、期望过高、挫折反应、回避问题等不合理信念，其婚姻满意度也明显低于正常生育夫妇，这与MONGA［9］、PETERSON［10］、ONAT［11］等研究结果一致。不孕症作为生活危机，给患者及家庭带来巨大压力，婚姻关系中各种问题会伴随不孕症的出现而不断涌现，夫妻双方的婚姻满意度下降，出现婚姻危机，甚至夫妻情感破裂。AMIRI 等［12］将511 对不孕症组夫妇和1017 对正常组夫妇进行比较，发现不孕症并未影响夫妻关系，两组婚姻满意度比较无差异。另有部分研究发现［13-15］，不孕症不仅对婚姻关系没有负面影响，而且提高了不孕症夫妇的婚姻调试能力，改善了婚姻质量。这些研究认为［13-15］，不孕不育被视作一种经验，为夫妇提供了成长的机会，作为一种生活挑战，增加了夫妻之间的凝聚力，并创造了新的沟通和解决问题的渠道，而且一对夫妇想要孩子并决定接受治疗，那么他们的婚姻关系就已经很融洽。

国内对不孕症夫妇婚姻质量的研究相对较少，但研究结果基本相似，不孕症夫妇的婚姻质量明显低于正常生育夫妇。邓桂英等［16］采用Locke-Wollance 婚姻调适测定量表对71 例不孕女性调查发现，不孕症患者婚姻调适状况不容乐观，婚姻调适良好者仅占半数（52.0%）左右。白桦等［17］对187例拟行辅助生殖技术治疗 （assisted reproductive technology，ART）的女性作为研究对象，通过Olson婚姻质量问卷进行调查研究显示，其婚姻满意度、性格相容性、夫妻交流、解决冲突的方式、经济安排、业余活动、性生活、子女和婚姻、与亲友关系的得分均低于常模，这与和陈丹等［18］研究结果一致。张宇晖等［19］对278 对接受供精人工授精（artificial insemination by donor ，AID） 夫妇，169 对夫精人工授精（artificial insemination from husband，AIH）夫妇及50 对正常生育夫妇通过Olson 婚姻质量问卷调查，探讨AID 夫妇婚姻质量与AIH 夫妇及正常生育夫妇的差别，结果显示，AID 夫妇与AIH 夫妇在婚姻质量上无差别，但与正常夫妇相比婚姻质量明显下降。陈洁［20］通过对10 例不孕症女性婚姻情感体验的质性访谈结果提示，不孕症夫妇的婚姻生活出现了诸多问题：性生活不和谐，难以满足对方；家庭支出增加；夫妻双方心理负担加重；社交范围受限等，这些问题使其比正常的婚姻存在更多的危机。这些相似的研究结果提示，在我国，夫妻双方的婚姻受“传宗接代”、 “不孝有三、无后为大”等传统观念的影响明显，将生儿育女认作是家庭的责任和义务，当生育目标未能实现，多数不孕不育家庭受到来自父母或周围人群舆论的压力，使夫妻双方精神压力增大，造成夫妻关系紧张，婚姻质量下降。

2 不孕症夫妇婚姻质量的影响因素

2.1 社会人口学因素

2.1.1 学历、工作和家庭收入 KERAMAT 等［21］应用生育生活质量量表 （the fertility quality of life，Ferti QoL） 对385 对不孕症夫妇进行调查显示，高学历与高经济收入夫妇在婚姻关系维度得分显著高于低学历与低经济收入者。另有研究表明［15］，文化程度高且有工作的不孕症夫妇，更有利于促进夫妻性满意度和婚姻亲密度。不孕症夫妇婚姻质量与高教育水平、在职状态、高经济收入呈正相关的原因可能在于，文化程度高的夫妇能客观接受并正视现实，积极寻求专业治疗，理性地控制情绪，减少婚姻冲突的发生；另一方面有工作的夫妇，经济收入高，可使患者获取更多的医疗资源，能更好地接受治疗并获得生育的成功。

2.1.2 婚龄和不孕年限 邓桂英等［22］研究表明，婚龄≤5年组不孕不育患者婚姻调适较＞5年组好，这可能与婚后前5年夫妻感情生活稳定，而生育问题的冲突刚显现，随着婚龄的增长，患者因不孕不育所产生的抑郁、焦虑、回避等心理问题日渐突出，可对家庭婚姻状况造成直接影响。此外，不孕年限也会影响夫妻的心理健康，进而对婚姻满意度产生影响。研究报道［23］，随着不孕时间的延长，女性出现更多抑郁和焦虑症状，在不孕症诊断3年后抑郁症症状达到峰值，在诊断6年之后她们的抑郁和焦虑症状才略有减轻。国内外的研究提示，医护人员对不孕症患者，尤其是婚龄、不孕年限较长患者的心理状况应给予关注，并适当给予心理干预和健康指导。

2.1.3 不孕类型和不孕原因 白桦等［17］研究发现，在行ART 治疗前，原发性不孕女性的婚姻质量明显低于继发性不孕女性。这可能与继发性不孕女性既往有妊娠史或已有子女，因此在治疗时所承受的压力相对较小，而从未有过妊娠体验的原发性不孕女性，在生活中长时间承受较大的“社会压力”和“夫妻关系压力”，使夫妻关系紧张，导致婚姻质量的下降。在不孕原因方面，SMITH 等［24］研究表明，如果是男性因素的不孕，会对夫妻性生活产生更多的负面影响，使个人生活质量低于不明原因或女性因素的不孕患者，但在这项调查中，男性因素对婚姻满意度没有影响，分析原因可能与该研究中的男性多为新诊断的不育症，而不孕不育对婚姻的压力随着时间延长而不断增长。然而，在中国台湾学者LEE［25］的一项研究中发现，无论不孕不育是否与女性/男性因素或这两个因素有关，都会导致夫妻双方对婚姻和性不满意，而如果是不明原因的不孕不育，则女性和男性的性与婚姻满意度没有差异，这是由于在中国文化背景下，受传宗接代思想影响，诊断不孕不育的一方或双方不仅要承受个人压力，还要面临来自对方父母的责难，因此导致夫妻双方对婚姻和性的不满意，而对于不明原因不孕不育的夫妻，更多的则是感受到双方家庭的支持与鼓励。这些研究结论的不一致可能与样本人群、文化背景、研究方法等不同有关。

2.2 ART

张宇晖等［19］研究显示，接受AID 和AIH 助孕治疗的男女双方均在婚姻满意度、 夫妻交流领域显著下降，说明不孕症夫妇婚姻质量的降低与接受助孕治疗有关。对大多数夫妻而言，ART 是生活中压力最大的经历，其漫长、复杂的治疗过程，高昂的治疗费用以及治疗结局的不确定均给患者夫妇带来巨大压力，导致其心理障碍如抑郁、焦虑、强迫症，仅一半的女性寻求辅助生殖技术，随着治疗次数和治疗失败经历的增多，情绪压力不断增大，约34%患者不得不提前放弃治疗［26］，进而降低妊娠成功率，导致夫妻满意度明显下降。MONGA等［9］研究指出，尽管在完成治疗或连续治疗失败后，夫妻尝试着适应不孕状态，但治疗失败的女性，其婚姻满意度仍然低于成功治疗或已有孩子的女性。也有研究报道［4］，在第一次治疗失败的6个月后，不育症夫妇感受到治疗压力更大，他们的抑郁和焦虑情绪增加。另一方面，有研究表明［27］，ART 治疗的成功或失败不会影响婚姻满意度，甚至治疗成功也不能被认为是婚姻关系稳定的基础，更确切地说，是夫妻针对不孕不育所致压力的认知程度决定了婚姻的满意度。当夫妻双方将不孕不育视为共同面临的挑战，积极寻求治疗方法，并在期望成为父母角色的认知程度上达成一致，其婚姻满意度高于其他不孕症夫妇，婚姻关系更加牢固。

2.3 心理因素

众多研究表明，不孕症相关压力会引起夫妻严重心理问题并影响其婚姻关系。对个人而言，不孕症的情绪反应包括消极的身份认同、 无价值感和抑郁、焦虑、愤怒和怨恨，以及低生活满意度［28］；对夫妻而言，不孕不育双方均存在明显羞愧感和自卑感，认为自己存在缺陷、没有价值，部分配偶还会对有疾病的一方产生不满，进而影响夫妻性生活，导致家庭关系紧张［29］。WHISMAN 等［30］一项前瞻性研究发现，夫妻的婚姻满意程度与抑郁情绪有显著相关性，即夫妇经历情感上的痛苦越多，他们对婚姻的不满就越多，反之亦然。国外报道［31］，不孕女性的抑郁症患病率在5%～50%之间，我国朱敬香等［32］研究报道，不孕症女性抑郁发生率为11%～54.7%；国内对男性不育患者心理状况的研究鲜有报道，陈丹等［18］对202 例接受IVF-ET 治疗的男性患者进行抑郁状况与婚姻质量调查，发现男性IVF-ET 患者抑郁症状的发生率为49%，抑郁组男性IVF-ET 患者在婚姻质量3 个分量表总分和性生活得分均低于无抑郁组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。因此，建议医务人员在关注女性不孕症患者心理健康的同时，也要加倍关注男性患者的心理健康，并引起足够的重视。

2.4 性生活状况

“性”是婚姻质量的重要内容，是夫妻情感的重要元素。夫妻间性生活满意度是影响婚姻亲密度的独立因素［33］，对性生活满意度越高，对身心健康越有益，也对增进夫妻亲密度、促进沟通交流及维系婚姻和谐与稳定起着至关重要的作用。相关研究进一步指出，不孕不育会导致个体或夫妇出现不同程度的性功能下降、性满意度低下、性自尊降低，进而直接影响夫妻双方情感和婚姻关系［3］。徐庆阳等［34］调查发现，不孕症夫妇性生活频率降低，约10%患者仅在排卵期进行性生活。陈洁等［35］采用个人深度访谈法对13 例不孕症患者进行性生活体验的访谈，结果显示，不孕症夫妇性生活满意度下降，性已不再是夫妻间的亲密方式而成为妊娠的手段，夫妻间和谐关系遭到破坏。

2.5 人格特征

既往多项研究表明，不孕不育患者往往倾向于内向、多疑、神经质、焦虑、敌对、恐惧、偏执、不善于表达、情绪不稳定、易过度掩饰等不良心理状态及人格特征，这些人格特征阻碍了其情绪的正常宣泄，更易产生心理障碍，也影响其家庭婚姻调适及身心健康。邓桂英等［22］采用Locke-Wollance 婚姻调适测定量表和艾森克人格问卷（eysenck personality questionnaire，EPQ），对156 例不孕不育症已婚患者进行问卷调查，结果显示，患者婚姻调适与精神质（P）、神经质（N）呈负相关，与内外向（E）维度呈正相关，说明越是婚姻失调者，精神质（P）、神经质（N）维度得分越高，情绪越不稳定，而内外向维度得分则越低，不喜欢与人接触，与人保持一定距离。

2.6 应对方式

不孕不育作为一种生活压力事件，它对夫妻婚姻质量产生的影响取决于他们采取的应对方式［36］。国内外多项研究表明，不孕不育夫妇的婚姻质量与积极应对策略呈正相关，与消极应对策略呈负相关。邓桂英等［16］使用医学应对问卷对71 例不孕症患者进行测评，并与量表常模比较，结果显示，不孕症患者更倾向于采用回避现实的方式，较少采取积极面对。当夫妻双方对不孕症认知方面达成的共识越多，采取积极面对以及以正向意义为基础的应对策略，都会对婚姻满意度带来有益影响，而采取自责、主动回避、屈服等应对方式，以及在不孕不育相关议题上出现沟通障碍的夫妇，其婚姻满意度呈现较低的水平［37］。因此，医务人员在对不孕症夫妇进行评估同时，分析其应对机制，鼓励夫妇思考可选择的应对策略，帮助其改变错误认知和行为。

2.7 家庭、社会支持

研究发现，良好的社会支持和家庭情感鼓励能改善夫妻关系，提高婚姻质量。在ART 治疗过程中，夫妇间经验感受的分享和相互支持，有助于减轻心理压力，改善婚姻关系，使其共同面对问题，积极渡过难关［17］。然而，在许多文化背景中，不孕不育被视为一种耻辱，夫妻双方承受着巨大社会舆论，遭受到社会孤立［29］。由于受传统观念影响，生育的责任多归因于女性 （即使不孕的原因为男性因素），女性承受来自家庭，尤其是家庭内亲近人员（如配偶、公婆等）的指责和埋怨，由此带来了家庭地位的不平衡及婚姻关系的不协调，故对婚姻满意度要明显低于男性。QADIR 等［38］发现，女性不孕症患者社会支持水平较低，随着社会支持的增加，心理压力降低，患者的婚姻调适能力增加，夫妻关系更加和谐。因此，不孕不育夫妇，尤其是不孕女性更需要来自家庭、朋友、社会的理解、关心和支持。

3 不孕症夫妇婚姻质量的干预研究

目前，对不孕症夫妇婚姻质量的干预性研究较少，主要集中在健康教育、心理干预以及家庭、社会支持等方面。AMINI 等［39］通过对32 例不孕女性实施强化健康教育计划，帮助患者及时获取疾病相关知识，正确重新审视自己，从而减轻应激反应，提高婚姻亲密度，性满意度和生活质量。SOLEIMANI 等［40］对30对不孕症夫妇实施夫妻情感聚焦治疗，通过聚焦夫妻情感关系，鼓励相互了解伴侣的感受，正确表达情感问题，特别是通过培训来修正情绪调节策略，促进了双方的情感交流与支持，也促进夫妻婚姻调适能力。SOLATI 等［41］采用基于团体认知行为疗法的压力管理策略，增进了患者与患者以及患者与配偶间的交流与沟通，提供了心理情绪宣泄疏导的渠道，有助于患者缓解压力，并在人际交往中不断重新认识和接纳自我，从而提高患者婚姻质量。唐惠艳等［42］对80对拟行体外授精-胚胎移植的不孕症夫妇运用以夫妻为中心的心理干预模式，通过夫妻共同参与、应对技巧的训练和支持性咨询等干预措施，改善了消极的应对方式，增进了夫妻间的沟通以达到相互支持和理解，从而提高了患者的婚姻主观感受和家庭关系，降低了夫妻间冲突的发生。然而，婚姻质量的影响因素复杂，对于如何提高不孕症夫妇婚姻质量仍值得深入研究。

4 小结

婚姻质量是个体生命质量的一个重要内容。国外学者对不孕不育夫妻亲密关系、 婚姻满意度、婚姻调适和夫妻性状况等方面进行了深入研究；国内对不孕不育夫妇婚姻质量的研究相对较少，多数是对婚姻满意度和婚姻调适的简单描述与分析，相较于国外，干预性研究起步较晚，且主要局限在心理方面。因此，结合目前研究进展进一步探讨提高不孕症夫妇婚姻质量的有效措施，有的放矢地推广运用于实际，提高不孕症夫妇身心健康，改善生活质量，是值得未来深入研究的问题。