运用微创技术治疗胆囊结石并胆总管结石患者的临床体会

阿多 彭飞 周斌贤 旦增赤来 欧珠拉姆

西藏自治区林芝市人民医院普外科 西藏林芝 860100

我国成年人胆囊结石的患病率为7～10%[1]，而胆囊结石合并胆总管结石为10～15%[2]。过去在治疗上以开腹手术为主，自1991年Phillip[3]完成首例腹腔镜下胆总管切开取石以来，微创技术得到迅速发展，各种内镜技术应运而生，腹腔镜联合胆道镜技术在肝胆外科得到运用[4]。我院自2014年9月开展微创技术以来，将腹腔镜、硬质胆道镜及纤维胆道镜技术结合治疗胆囊结石合并胆总管结石患者，取得满意疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月～2017年5月在我院确诊的胆囊结石合并胆总管结石患者20例，均经过微创技术手术治疗，对其临床资料进行回顾性分析。本组男性11例，女性9例；年龄26～63岁，平均47岁。术前B超和CT确诊，并测定胆总管直径。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：本组患者均符合黄志强的《胆道外科基础与临床》的诊断标准；胆总管直径在8～10mm，平均9.2mm；无肝内胆管结石患者；患者总胆红素小于100μmol/L，直接胆红素小于70μmol/L。排除标准：急性胰腺炎者；有严重的心肺疾病不能耐受手术者。

1.3 方法

1.3.1 设备与器械

设备包括奥林巴斯电子腹腔镜系列、硬质胆道镜由狼牌经皮肾镜系列替代、奥林巴斯纤维胆道镜系列、国产可调节式输水泵。器械包括5mm、10mm和12mm穿刺套管、气腹针、穿刺针、持针器、电凝弯钓、弯钳、平头钳、持抓钳、剪刀、取石钳、网篮、标本袋、3-0和4-0的薇乔缝线。

1.3.2 手术方式

1.3.2.1 麻醉及腹腔镜操作孔布局

患者取平卧位，气管插管全麻成功后，采用四孔法手术。经脐下缘小切口穿刺建立气腹，放置10mm的穿刺套管，气腹压维持在12～14mmHg。置入30°腹腔镜探查腹腔、胆囊及胆总管。调整患者体位为头高脚低左侧卧位30°。第一操作孔位于剑突下2～3cm肝圆韧带的右侧，在监视器下放置12mm的塑料一次性穿刺套管。第二操作孔位于右锁骨中线肋缘下2～3cm，放置5mm的穿刺套管。第三操作孔位于右腋前线肋缘下2 ～3 cm，放置5mm的穿刺套管。

1.3.2.2 胆囊和胆总管的分离

游离胆囊表面的粘连后，将其底部牵向右外上方显露第一肝门。游离胆囊管上三个钛夹钳夹，但不剪断胆囊管以作牵引显露之用。游离十二指肠上段胆总管的前右侧壁，分离表面浆膜及脂肪组织，充分显露胆总管前右侧壁，在预切开位置上电凝管壁表面血管，细针穿刺抽出胆汁纵行电切开胆总管。

1.3.2.3 内镜联合取结石及胆囊切除、留置T管

放置硬质胆道镜或纤维胆道镜。用网篮、取石钳及反复冲洗等方法交替使用取净结石，至监视器下未发现胆总管、肝总管、左右肝管有明显结石为止，放置T管,4-0薇乔缝线间断缝合胆总管壁，电切除胆囊放入标本袋，冲洗腹腔吸尽液体，放置腹腔引流管，取出胆囊，解除气腹，腹壁固定引流管和T管。

1.3.3 术后处理

术后2天复查B超，无肝下胆囊床积液，拔除腹腔引流管出院。3~4周后行B超及T管造影检查，证实胆管内无残石拔除T管。有残石可在局麻下经T管窦道，用硬质胆道镜、纤维胆道镜取净残石。

2 结果

本组20例行微创手术，一次成功取净结石17例（85%）；手术平均时间169分钟；术后平均住院6.6天；无任何并发症的发生。术后随访4周发现3例残石患者，逐行二次取石术，取净结石，术后患者无不适主诉。

3 讨论

3.1 胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式

对于胆囊结石合并胆总管结石的手术治疗尚无绝对标准。需根据不同情况采取个体化治疗。除传统开放手术行胆囊切除＋胆总管切开取石＋T管引流外，还可以采用微创手术[5]。目前微创手术可分为阶梯治疗和同期手术治疗方案[6]。前者为腹腔镜切除胆囊联合十二指肠镜的相继治疗。后者为腹腔镜联合硬质胆道镜（经皮肾镜替代）和纤维胆道镜的同期治疗。不同的治疗组合构成不同的手术术式。暂无证据表明哪一种术式优于其它术式。本组选用腹腔镜、硬质胆道镜及纤维胆道镜联合同期治疗胆囊结石合并胆总管结石，取得了满意的手术效果。采用此术式要求术者有熟练的腹腔镜和软硬质胆道镜操作技术，尤其镜下缝合打结技术。患者虽术后带T管4周，需二期造影和B超检查排除残石后方可拔除。但可避免Oddi括约肌的切开、胆漏、胆道狭窄及胆道残石发生。该治疗方式适用于胆总管直径＞6mm的胆总管结石。成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的重要方法[7，8]。

3.2 微创手术中胆总管直径是选择术式及设备的重要依据

微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的患者，必须关注患者的胆总管直径参数，胆总管直径是选择术式及设备的重要依据。作者体会是： ①初次开展腹腔镜胆总管手术，由于术者的经验、镜下缝合技术相对不足，需胆总管直径＞10mm；②使用硬式胆道镜取石，胆总管直径＞8mm；③使用纤维胆道镜取石，胆总管直径＞6mm，但需5-0的可吸收线间断缝合胆总管，避免胆道狭窄。

3.3 手术操作要点

①剑突下穿刺孔及右锁骨中线上肋下穿刺孔，相对LC穿刺孔应低2cm，便于取结石和缝合的操作。剑突下穿刺孔用12mm 一次性塑料套管，便于纤维胆道镜进出，防漏气防损伤镜身胶皮。②进行胆总管穿刺时，穿刺针应左右旋转缓慢进针，防止误伤。直接穿刺易穿透胆总管前后壁进入门静脉引起出血。③胆总管壁切开前，应将切口周围细小的管壁血管电灼止血。④用3～0薇乔缝线间断缝合胆总管壁。针尖前端1/3维持不变，后2/3用持针器掰直成雪橇状，线长15cm。如胆总管较细，可用4～0或5～0的薇乔缝线缝合。⑤先游离胆囊管上钛夹，但不剪断，便于牵拉显露。⑥有胃肠、肝胆道及上腹部手术史者，需在左上腹增加1～2个5mm的穿刺孔。粘连的分离在组织间隙间进行，镜下为半透明状的间隙。按前腹壁、肝圆韧带、肝脏、肝膈面、肝缘、肝脏面、胆总管、肝总管层次进行分离。⑦气腹压维持在12～14mmHg。以术野操作空间满意为准。在麻醉满意情况下，体重大腹壁厚者宜高气腹压，反之宜低。⑧术前停留胃管，持续胃肠减压。⑨胆总管下端狭窄可进行水囊扩张。⑩需放置腹腔引流管，术后2天拔除。科室需有一定的设备和器械。术者应熟练掌握腹腔镜、硬镜、软镜操作及镜下缝合打结技术。

综上所述，腹腔镜、硬质胆道镜、纤维胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的手术安全有效、痛苦少、出血少、并发症少、住院时间短。在掌握手术指征、规范操作的前提下，也适合有一定条件的高原基层医院开展。