EUROPEAN UROLOGY:淋巴结寡转移前列腺癌选择手术或放射治疗的疗效与解剖部位相关

刘 锐 介评

(西安交通大学第一附属医院放疗科，陕西西安 710061)

高达30%的高危前列腺癌(prostate cancer，PCa)患者初次治疗后出现复发，原发性PCa治疗后生化复发的患者通常会存在淋巴结(lymph nodes，LNs)的复发，挽救性淋巴结切除(salvage lymphadenectomy，sLND)和选择性淋巴结放射治疗(elective lymph node radiotherapy，ENRT)均是潜在的治疗选择。这些治疗方式均有自己的治疗标准，但没有数据比较二者之间对患者的潜在影响。对此，近期发表于2019年EUROPEAN UROLOGY杂志上题为《Nodal oligorecurrent prostate cancer：anatomic pattern of possible treatment failure in relation to elective surgical and radiotherapy treatment templates》一文对淋巴结复发的前列腺癌患者的治疗模式进行汇总比较，为当下分析患者治疗模式及未来指导该类患者的治疗提供扎实的数据资料。

作者筛选了82例符合下列条件的患者入组：WHO评分为0～1，睾丸酮含量>50 ng/mL，且未接受过任何影响PSA的治疗；PET/CT检查中淋巴结复发少于5枚(N1或M1a)；并除外此前接受过选择性放疗的患者。PET/CT扫描在静脉注射3～4 MBq的18F-Choline后45 min进行显像，图像由核医学医师和放射科医师共同判读。利用Mimics及3-matic来勾画血管、输尿管、前列腺、直肠和膀胱，并用布尔运算进行定量分析。使用SPSS 25.0 描述性统计患者临床特征，利用McNemar检验比较不同模型之间复发率，P<0.05为统计学差异标准。

结果发现：82例复发患者合计158枚复发淋巴结，包括(N1：88，M1a：70)，患者的平均年龄67岁，其中49%的患者复发仅仅位于真骨盆，10%位于髂总动脉，10%位于腹膜后/腹股沟，31%的患者多点复发。40%复发的淋巴结位于sLND和ENRT治疗的重合区域。比较发现，ENRT比sLND涵盖更多的患者和病变区域，无论是N1或者M1a复发的患者(P<0.001)；值得注意的是，对于髂血管区淋巴结复发的患者，ENRT和扩大淋巴结切除术能够覆盖92%～95%的区域，而局限性或标准的淋巴结切除术对此几乎无能为力，新扩大淋巴结清扫术也只能覆盖50%的区域；另外，对于腹膜后复发的患者，选择性淋巴结放疗能够覆盖1/3的区域，而扩大淋巴结切除术仅能覆盖3%的范围。

作者得出结论：超过50%的淋巴结复发患者复发位于真骨盆外，作为挽救性治疗之一的局限性或标准的淋巴结切除术因其保守的范围而不作为首先推荐，为了使患者获益最大化，ENRT或者扩大的淋巴结清扫应作为首选推荐。

点评：前列腺癌患者初治后的淋巴结转移是肿瘤最主要的复发途径，而回顾性和前瞻性病例对照研究则显示sLND和ENRT均能延长患者的生存期，使患者获益。本文则通过精确的模型，比较了两种经典治疗模式下患者的获益，结果发现由于前列腺癌的淋巴结复发转移大部分发生在真骨盆外，因此为了使患者取得最大程度的获益，应推荐复发的患者首选ENRT或者扩大的淋巴结清扫进行治疗。