J Urol:内镜下尿道扩张术和内切开术在治疗复发性尿道球部狭窄方面的疗效比较

张林琳，陈玉乐 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

统计学资料显示，男性尿道狭窄疾病的发生率高达0.6%。虽然尿道成形术被认为是治疗尿道狭窄的“金标准”，但部分患者术后会出现尿道狭窄复发，复发率大约10%～20%。术后复发性尿道狭窄与修复手术的方式有关，也受狭窄部位等多种因素影响。对于复发性尿道狭窄的治疗，通常是通过内镜下尿道扩张术或内镜直视下内切开术，对于治疗效果仍不佳的患者，在条件允许的情况下可再行开放手术治疗。然而，对于内镜下尿道扩张术与尿道内切开术的选择方面目前业界尚无定论。2018年底，来自美国爱荷华大学、加利福尼亚大学、明尼苏达大学及贝勒医学院的多位学者联合发表了这方面的多中心研究结果[SUKUMAK S,ELLIOTT SP,MYERS JB,et al.Multi-institutional outcomes of endoscopic management of stricture recurrence after bulbar urethroplasty.J Urol,2018,200(4):837-842]。

该研究回顾性分析了2007至2014年间来自TURNS (Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons)7家医院的球部尿道狭窄手术数据。接受尿道成形术后复发尿道狭窄，并接受内镜下尿道扩张术或内切开术的男性患者被纳入研究。复发尿道狭窄被定义为F17膀胱镜无法通过重建部位。观察指标包括复发性尿道狭窄治疗的成功率、内镜下尿道扩张术和内切开术在治疗复发性尿道狭窄中的疗效比较、以及内镜下尿道内切开术在治疗尿道狭窄段切除+端端吻合术和替代材料尿道成形术后复发性尿道狭窄方面的差异。

共有130例男性尿道球部狭窄患者接受尿道成形术后出现复发性尿道狭窄。在复发患者中，23%接受过尿道狭窄段切除+端端吻合术，77%接受过移植物替代材料尿道成形术。几乎所有移植物替代材料尿道成形术都采用口腔黏膜进行。尿道成形术后出现复发性狭窄的平均间隔时间为5个月。共有53例复发性尿道狭窄患者采用了内镜下治疗，其中43例(81%)接受内切开术，10例(19%)接受尿道扩张术。内镜下治疗后平均随访时间为5个月，随访期内41.5%的患者未出现再次复发。内镜下尿道内切开术成功率明显高于尿道扩张术(48.8%vs.10%，P<0.000 1)。时间事件分析发现内镜下尿道扩张术与内切开术在复发率方面具有显著差异(logrankP<0.001)。Cox分析显示尿道扩张术后复发风险是内切开术的3倍(HR:3.15,95%CI:1.07～9.29,P=0.038)。内镜下尿道内切开术在治疗移植物替代材料尿道成形术后复发性尿道狭窄方面的成功率优于尿道狭窄段切除+端端吻合术后复发性尿道狭窄(53%vs.13%)。

研究者最后得出结论，认为内镜直视下尿道内切开术在治疗球部尿道成形术后复发性尿道狭窄方面的效果优于内镜下尿道扩张术。而内镜直视下尿道内切开术在治疗移植物替代材料尿道成形术后复发性尿道狭窄方面的成功率优于尿道狭窄段切除+端端吻合术后复发性尿道狭窄。作者认为后者的差异可能表明尿道狭窄段切除+端端吻合术(缺血)与移植物替代材料尿道成形术(非缺血)的复发机制不同。

点评：球部尿道狭窄多见于骑跨伤。传统尿道狭窄段切除+端端吻合术和近些年得以发展普及的移植物替代材料尿道成形术是球部尿道狭窄的常见术式，对于术后复发狭窄的处理目前尚无标准的治疗方案。临床工作实践中，尿道扩张术和内切开术仅在狭窄段较短的患者中能取得较好的治疗效果。本研究通过回顾性分析发现内镜下尿道内切开术在治疗复发性尿道球部狭窄方面的效果优于尿道扩张术，具有一定的学术价值和借鉴意义，但还需要进一步的多中心、大样本数据来支持。