中国炎症性肠病的挑战和机遇

李惠,李明松

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)，是一组主要累及肠道的反复发作性、炎症性疾病，包括克罗恩病(Crohn’s disease，CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)。IBD的病因及其发病机制目前尚不清楚，但是，大量的基础和临床研究均表明，IBD的发生和发展与易感基因以及包括肠道微生态、饮食、药物、污染、精神心理因素等内外环境因素相关。

1 IBD的疾病特点

1.1 病因和发病机制不明

目前的基础和临床研究均显示，IBD的病因与易感基因和环境因素密切相关，其中环境因素可能发挥更重要的作用。目前普遍认为，在易感基因和环境因素的共同作用下，肠内黏膜对各种刺激因素产生持续的、过激的免疫应答，导致了肠道和肠道外炎症的发生和发展，是IBD的共同发生机制。但是，各种刺激因素诱导肠道黏膜产生过激的免疫应答的具体机制迄今仍然不明。IBD的病因和发病机制的不明确为IBD的精准诊疗产生了严重的困扰。

1.2 青少年起病，影响终身

IBD多始发于青少年，病情多反复发作，而且逐渐加重，导致胃肠道结构和功能丧失(包括消化道狭窄、梗阻、穿孔、癌变以及肛周窦道、瘘管及脓肿形成)，具有致残性。因此，IBD会严重影响了患者的生长、发育、生育以及学习、工作和生活，严重降低了IBD患者及其家属的生活质量。

1.3 累及多系统

IBD虽然主要累及肠道，但是，IBD可以累及到人体几乎所有的器官和系统，能够造成多器官和系统的结构和功能异常，几乎涉及所有的临床学科，是涉及多学科疾病的典范。IBD的这一特点明显不同于其他系统疾病，使得IBD的病情复杂很多，也是IBD诊疗极其复杂的重要原因之一。而且由于条块分割的原因，IBD相关的每一个科室都存在局限性，使得IBD在任何一个科室都无法得到充分和有效的诊疗，甚至导致误诊和误治。

1.4 临床表现多样化

虽然大部分IBD患者以腹痛和腹泻等胃肠道病变为主要临床表现，但是，部分患者以肛周病变以及肠外的皮肤、关节等系统疾病为主要表现。还有部分患者因为病变局限于回盲部，临床表现类似于阑尾炎，并因此接受阑尾切除术。另外，还有部分或者以不明原因的肠穿孔或肠梗阻为首要或主要变现，并因此而接受急诊手术治疗。这些变化无常的临床表现对于IBD的诊断和鉴别诊断提出了更高的要求。

1.5 诊疗复杂

正是因为IBD的病因和发病机制不清，而且临床表现如此复杂和多变，任何一个IBD相关科室均无法独自解决IBD所涉及的所有诊断和治疗难题，使得IBD的诊断和鉴别诊断具有高度的复杂性和挑战性。更重要的是，不同于其他疾病，IBD的诊断目前没有金标准，必须在排除其他疾病(包括肠道淋巴瘤、肠道结核等)的基础上才能够确诊。对于诊断和鉴别诊断，往往需要全身和局部全面的血液学检查、影像学检查、内镜学检查、病理学检查、微生物学检查等，甚至有时经过全面细致深入的检查人不能确诊，可能还需要经过试验性的治疗或较长时间的观察才能够确诊。因此，IBD是目前临床医学最有挑战性的疾病。在治疗上，用药层次、级别、强度等根据不同病情的分期、分级、分度等均有不同。

1.6 需要多学科协作

由于IBD几乎可以累及几乎所有的器官和系统，涉及几乎所有的临床学科，而且临床表现具有多样性和变化无常，最终会导致多器官和系统的结构和功能异常，使得IBD的诊疗只有在多学科协作的基础上，才能够得到及时、充分和有效的诊断和治疗，才不至于误诊和误治。除了各相关科室的临床诊疗，相关的护理工作(包括IBD相关知识的普及、IBD的随访和复查)在IBD的病程中同样也发挥着重要的作用。

1.7 目前无法治愈

尽管近年来不断有新的药物和治疗方法对IBD有更好的治疗效果，如果治疗及时、合理，绝大部分IBD患者的病情是可控的，大部分IBD患者可以向正常人一样生长、发育、生育以及学习、工作和生活；但是，目前仍然无法治愈IBD，而且随着病情的逐步进展，IBD患者会出现消化道的结构和功能障碍，具有致残性，严重损害患者及其家属的生活质量。

1.8 患者及其家属依从性差

由于IBD是终身性疾病，具有反复发作的特点，这就决定了IBD的诊断和治疗以及相关的随访和复查是一个长期而且复杂的过程。在这一过程中，患者的大部分治疗需要在院外完成，这就需要患者具有良好的依从性，只有具有良好的依从性，患者的诊断和治疗才能够取得良好的效果。因此，对于IBD而言，依从性决定诊疗的成败。由于IBD患者多起病于青少年时期，处于生长和发育阶段，生理以及心智均处于成长阶段，对于长期甚至终身的院外治疗，难以确保良好的依从性，更增加了IBD诊断和治疗的难度。

2 我国IBD的现状及其挑战

2.1 IBD发病率迅速攀升

IBD原本在欧洲和北美高发(发病率高达10/10万人～30/10万人)，并被认为与西方生活方式密切相关，并因此被称为西方病。IBD既往在中国是非常少见的，甚至是罕见。但是，近20年来，由于饮食习惯、生活节奏以及环境的改变，我国IBD发病率逐渐升高(初步的资料显示中国IBD的发病率达5/10万以上)，目前已成为我国消化系统疾病中的常见病。更严重的是，IBD的发病率在未来仍然会继续升高，有可能在未来的30年左右到达欧洲和北美的高发病率水平。

2.2 IBD诊疗水平有待提高

目前，国内缺乏IBD亚专科临床及病理医师，对于IBD疾病的诊断、治疗等具有丰富经验的医师更是少之又少。其中，能够深入了解IBD的疾病发展过程、具备较高诊治水平、经验丰富的内外科初诊医生，尤其对鉴别诊断、治疗、随访、药物副作用监控等能够精准把握并及时调整个体化治疗方案的医生更是凤毛麟角。

近10年来，因我国IBD的严峻形势，我国医学界在IBD的基础研究和临床实践领域均逐步开展了大量开创性的工作。在IBD的基础研究和临床诊疗领域均逐渐积累了较丰富的知识和经验，大量的IBD患者得到了较好的诊断和治疗。近年来，经过广大同仁的不懈努力，我国IBD的临床诊疗水平研究有了长足的进步。但相对而言，我们的基础研究水平明显滞后于临床诊疗水平。总体来看，我国IBD的基础研究和临床诊疗水平与代表当今最高水平的欧洲仍然有一定的差距。同时，由于中国幅员辽阔，各地对IBD的诊断和治疗水平差异较大，尤其是在中国的中西部地区以及中基层医院，在IBD的诊疗的规范化和个性化方面仍然有诸多不足，很多病人在疾病的早期常常被误诊误治，并因此而对病人造成了不可逆的损伤。多数患者均不能在疾病初期得到及时、有效的干预和治疗，患者在辗转多处后，甚至在经历误诊误治、遭遇很多痛苦后，才得到明确诊断的比比皆是。

2.3 缺乏多学科协作

IBD虽然以肠道病变为主，但是，IBD可以累积全身各个系统和器官，IBD诊疗的复杂性远远超出消化系统疾病的范畴，其诊断和治疗涉及几乎所有的临床科室(包括消化内科、消化外科、营养科、影像科、病理科、妇产科、儿科及心理学等多学科)。由于缺乏多学科协作，往往是内科诊疗忽略了外科的相关内容，外科的诊疗忽略了内科的内容，或者是内外科的诊疗忽略了营养诊疗或护理。因此，需要在不同的层面组建多学科团队来对IBD的基础研究和临床诊疗进行攻关，以期在短时间内能够在IBD的基础研究和临床诊疗领域取得较快的进展，甚至突破。但是，我们目前的医疗体制仍然缺乏这样的相关机制和机构来协调IBD的基础研究和临床诊疗，明显制约了我国IBD事业的发展。

2.4 因病致贫

由于IBD需要终身或者长期诊断和治疗，而且诊断的相关检查内容众多、价格高昂，治疗IBD的主要药物大多比较昂贵，部分药物(尤其是必须的疗效较好、副作用较少的生物药物)尚未纳入国家医保范围，这些药物的长期应用已经成为IBD患者及其家属巨大的经济负担。据目前的初步资料，中国中产阶级以下的家庭中，如果有一人患上IBD，整个家庭都会破产，时常发生因病致贫。因此，IBD不仅是一个巨大的医学难题，而且也是一个严重的社会问题。

2.5 大众缺乏IBD相关的知识

由于IBD既往在我国少见，我国广大的民众普遍缺乏IBD相关的基本知识，没有及时就医，延误了诊疗时机，使得许多IBD患者得不到及时有效的诊疗。由于IBD的发生和发展与日常饮食和生活习惯密切相关，更重要的是不良的饮食和生活习惯会诱发或加重IBD，甚至导致IBD的病情迅速恶化。这一现象在中西部地区和中基层医院更加普遍，急需改善。

2.6 缺乏有效的组织和协调

由于IBD涉及到基础研究和临床诊疗的多学科，需要基于多学科进行有效诊疗；IBD多始发于青少年，目前不能治愈，而且总的趋势是病情逐渐加重，会导致多组织器官和系统的结构和功能的丧失，需要长期甚至终身诊疗，不仅涉及到住院期间的诊疗，而且更长时间也更重要的是院外的治疗，需要良好的院外指导；由于IBD影响的不只是影响患者生长、发育、生育以及学习、工作和生活，导致患者的生活质量低下，而且会影响到这个患者的家庭，导致这个家庭的灾难性的后果，甚至因病致贫，这就要求我们不仅在医疗体系内应该基于多学科进行协作，而且在医疗体系外要社会和国家层面的组织、规划和协调。而这些恰恰是我们在炎症性肠病领域欠缺的，或者做得不够的。

2.7 缺乏规范化的综合数据库

由于IBD为终身性疾病，需要进行长期或者终身诊疗以及观察和随访，并涉及到院内诊疗和院外治疗，同时，IBD的诊疗涉及到临床几乎所有的学科；因此，为了有效管理日益增多的IBD患者，有必要在国家层面建立大型的综合数据库，有专业化人才对我国所有的IBD患者进行规范化的管理。这些对于我国IBD的基础研究和临床诊疗都是有益的。而这也是我们目前缺乏的。

3 中国IBD的机遇

近年来，随着对IBD发生和发展机制的进一步了解、诊断和治疗IBD的临床经验的逐渐丰富、越来越多的新一代治疗IBD的药物(尤其是新一代生物蛋白药物)的开发和应用，我国IBD的临床诊断和治疗已经显现出曙光，并取得了长足的进步。

3.1 欧美的经验可以借鉴

近几十年来，欧美国家IBD的发病率比我国高、初发IBD的时期较我国早，在IBD的基础研究和临床诊疗领域积累了丰富的理论知识和临床经验，这些知识和经验非常值得我们借鉴，能够避免我们少走弯路。同时，由欧美国家研发的疗效更好、副作用更小也更安全的生物蛋白药物逐步在中国上市，为中国IBD的患者提供了更多的选择。

3.2 中国的经验迅速积累

近年来，我国IBD发生率暴发性增长，迅速增多的IBD患者有利于我们开展基础和临床研究，尤其是有利于我们迅速积累起丰富的基于中国IBD患者病情和中国国情的临床经验。基于这些知识和经验，如果我们能够做到早期诊断和早期治疗，就能够较好地避免狭窄和穿透性病变等并发症的发生，从而改善IBD患者的疾病进程，提高IBD患者的生活质量。

3.3 中医药对IBD有独到之处

由于既往CD、UC在中国并不常见，我国传统的中医药在IBD的诊断和治疗领域并未形成系统性的理论知识和临床实践经验。但是，因为中医药讲究标本兼治和辨证施治，理论上，中医药应该对IBD的诊断和治疗有着光明的前景。这一点值得期待，也需要我们全力以赴进行深入研究。事实上，近年来，以青黛、苦参为主要组方的中药在IBD(尤其是UC)的治疗中已经显示出良好的治疗作用。

3.4 中国政府高度重视

由于近年来中国IBD患者迅速增加，而且由于IBD本身的特点，IBD不仅是一个医学难题，而且也是一个社会问题，已经引起了中国中央政府和各地政府的高度重视。一些省区已经把IBD的诊疗纳入了大病医保。国家和各省区政府每年投入到IBD的基础和临床研究的经费已经超过了5亿元人民币。

政府的关注、国家政策的制定和倾斜，必定使更多的医生获得培训、学习经验的机会，更多的科研学者研发有效的治疗途径和药物，IBD诊疗事业得到更大的进步，也最终使更多的患者得到及时有效的干预和治疗。

3.5 中国学者的努力

为了改变中国目前在IBD领域的严峻形势，中国广大从事IBD基础研究和临床工作的医生和学者进行了大量卓有成效的工作，并在IBD的基础研究和临床诊疗领域均取得了明显的进步。其中，以李明松教授(擅长IBD的内科诊疗)、朱维铭教授(擅长IBD的外科诊疗)和刘占举教授(擅长IBD的基础和临床研究)为召集人，基于我们自己在IBD领域的专业知识和对IBD的热情，聚集了全国广大从事IBD基础研究和临床诊疗相关领域工作的中青年专家，基于多学科协作精神，以普及和提高IBD的基础研究和临床诊疗水平、造福中国广大的IBD患者为宗旨，以学术推广和公益活动为两大核心内容，于2017年1月6日在广州白云山下成立了吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟，并迅速在全国范围内在IBD的学术推广和公益活动两个领域开展了大量卓有成效的工作，主要内容如下。

3.5.1 学术推广

(1) 成立了10个炎症性肠病专业委员会，包括消化内科专业委员、消化外科专业委员会、营养学专业委员会、肛周病变专业委员会、病理学专业委员会、影像学专业委员会、肠道微生态专业委员会、肠道黏液免疫专业委员会、中西医结合专业委员会、护理专业委员会。每一个专业委员会的成立都伴随着每年最少一次IBD学术研讨会和全国性的培训班。

(2) 成立了30个省级炎症性肠病中心，包括依托于南方医科大学南方医院消化内科建立的广东省炎症性肠病中心、依托于北京大第一医院消化科建立的北京市炎症性肠病、依托于浙江大学邵逸夫医院消化科建立的浙江省炎症性肠病中心、依托于同济大学上海十院消化科建立的上海市炎症性肠病中心、依托于武汉大学中南医院消化科建立的湖北省炎症性肠病中心、依托于兰州大学第二附属医院消化科建立的甘肃省炎症性肠病中心、依托于哈尔冰医科大学第二附属医院消化科建立的黑龙江省炎症性肠病中心等。

(3) 举办了100余场炎症性肠病研讨会。

(4) 举办了2期炎症性肠病规范化诊疗培训班。

(5) 举办了6期炎症性肠病外科诊疗培训班。

(6) 举办了2期炎症性肠病科研培训班。

(7) 组织翻译了2017年ECCO发布的共识和指南。

3.5.2 公益活动

(1) 举办了200余场炎症性肠病公益讲座。

(2) 举办了100余场IBD义诊。

(3) 在北京卫视养生堂栏目做IBD公益性讲座。

(4) 在世界华人消化论坛做IBD公益性讲座。

(5) 资助了6名来自贫困家庭的IBD儿童的诊疗。

(6) 资助出版了3套IBD书籍。

(7) 资助了4个IBD科研项目。

(8) 主要面向中西部地区、中基层医院的中青年医生，举办20个区域性、公益性IBD培训班。

3.6 网络平台建设

(1) 组建中国炎症性肠病联盟微信群4个，目前成员人数已经近2000人。

(2) 构建中国炎症性肠病联盟网站(www.ChinaIBDclub.com)。网站内设知识论坛、病例讨论、信息发布、合作交流等功能。

(3) 与丁香园网络直播平台开展战略性合作，举办每周一次IBD专题网络直播。

(4) 与西安杨森公司医学部合作，每天在中国炎症性肠病联盟的微信群、官方网站及医生圈推送一篇炎症性肠病SCI论著及其译文，并每月发布合集。

(5) 建立医生圈App中的吴阶平医学基金会炎症性肠病专家委员会主页，及时发布最新科研动态、学术新闻、会议通知、发布共识与指南等，并对专题讲座、疑难病例分享等进行直播。

4 展望

近年来，越来越多的疗效更好、副作用更少的生物药物逐渐在中国上市，在改善IBD患者的疾病进程和提高患者生活质量中发挥了重要作用。然而，这些生物药物治疗针对的似乎只是IBD发生后的一系列继发性的改变：免疫功能紊乱及其所致的病变，是治标，而不是治本。因此，需要对IBD发生的免疫学机制进行深入研究，从而追寻治愈IBD的方法和技术。

关于CD发生机制的相关研究，目前的一个研究重点在于分析IBD相关的功能菌群或菌株，以及这些功能菌群或菌株是如何启动肠道黏膜产生过激的免疫应答，并试图在此基础上通过调节IBD相关的功能菌群来精准诊断和治疗IBD。然而，IBD患者的肠道微生态紊乱到底是IBD的病因还是IBD发生和发展的结果，目前尚无明确的结论，值得深入研究。因此，以调节肠道微生态为手段来治疗IBD(如粪菌移植)目前在临床上尚不可盲目推行，至少还有诸多疑问或者问题有待解决。

近期的研究表明，中医药在IBD的治疗(尤其是在轻中度UC的治疗)中有良好的疗效，同时也显示出明显的毒副作用，严重影响了中医药在IBD治疗中的应用。提示，深入研究中医药在IBD治疗中的作用及其机制、改良中医药的给药途径和方式(如利用纳米技术进行靶向给药)有可能为中医药治疗IBD带来革命性的影响。

由于IBD诊断和治疗的复杂性、长期性及致残性，更由于IBD是一个系统性疾病，是多学科疾病的典范，有必要在全国范围内集结对IBD有浓厚兴趣、具有丰富IBD理论知识和临床经验的多学科专家(包括西医和中医中药在内的)，基于多学科协作，构建全国性的IBD组织，以便能够对全国的IBD基础研究和临床诊疗进行系统性协调和管理，制定出全国性的关于IBD的长期性、系统性、协同性规划纲要，并基于中国IBD的基本情况，基于中国IBD患者的具体病情，制定兼顾规范化和个性化的诊断和治疗指南，确保全中国所有的IBD工作者都能够得到系统性和专业性训练，能够迅速成长为IBD基础和临床研究领域的行家，从而确保全国所有患者都能够得到及时、有效和规范的诊断和治疗。