针对性管理在糖尿病周围神经病变患者中的应用进展

孙 征 李飞飞 周立新

中日友好医院内分泌科，北京 100029

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）属于周围神经功能障碍类病变，为糖尿病的一项常见慢性并发症[1-2]。DPN为糖尿病足的独立危险因素之一，主要累及患者的感觉神经、运动神经等，患者可见四肢发生对称性的感觉异常和运动功能障碍，对患者的生活

质量造成严重不良影响，也是糖尿病患者致残的一项重要诱因[3-5]。DPN的治疗以缓解患者临床症状，预防其向糖尿病足等严重并发症进展为目标[6]。由于DPN为慢性疾病，其原发疾病糖尿病同样为慢性病变，在较长病程中患者的遵医度易有所降低，且患者的个性化差异较大，因此常规管理模式难以满足临床要求[7-8]。现代医疗理念从以疾病、症状为主向患者为主进行转变，要求医务工作者在常规管理工作的基础上，更加注重患者的个人体验。本研究依据以往临床工作经验制定出一套针对性管理措施，临床应用效果，现将主要管理措施综述如下。

1 DPN概述

DPN是指排除其他因素后，糖尿病患者发生双下肢发凉、麻木、疼痛、或伴蚁行感等的周围神经功能障碍性体征和（或）症状[9-10]。DPN必须给予充分重视，如未能得到及时有效的治疗则可能发展形成足部溃疡即糖尿病足或者瘫痪，因此DPN为糖尿病患者致残的一项独立危险因素[11-12]。DPN以老年糖尿病患者为主要发病群体，其在60岁以上糖尿病患者中发病率高达50%[13]。近年来，我国社会老年龄化结构逐渐深化，糖尿病的发病率呈现出逐渐上升趋势。DPN的发病率随之升高，全球范围内糖尿病患者中约30%左右罹患DPN，我国糖尿病患者中约68%左右发生DPN，目前DPN已成为糖尿病患者丧失劳动能力的一项主要诱因[14]。DPN患者主要可见四肢无力、麻木、疼痛、感觉异常、踝反射消失、步态不稳、平衡能力减低、运动功能受损、或伴有蚁行感等表现，易诱发患者跌倒。而跌倒为老年人群致残、失能甚至是死亡的另一项重要诱因。

2 针对性管理措施

针对性管理措施是在现代新型医疗服务理念基础上，运用苏格拉底交谈模式[15]与患者及家属进行有效沟通，在沟通过程中评估患者的心理状态，依据患者的具体病情包括血糖水平、相关合并症、家族病史等；了解患者的文化层次、大致工作情况、家庭情况、个人生活习惯、饮食爱好、不良嗜好、运动习惯和民族等情况制订的一系列管理措施。针对性管理措施不仅重视院内管理同时更重视培养患者的自我管理能力与良好生活习惯。

2.1 心理管理

DPN患者在疾病本身造成的症状、对糖尿病病程发生重要进展的担心以及对未来可能截肢的恐惧等诸多因素的作用下，易发生心理问题[15]。正确评估DPN患者的心理状态并给予正规干预对于后续治疗是十分必要的。根据患者心理状态制订心理管理方法，向患者及家属详细讲解DPN的疾病知识、治疗措施、部分可逆性特点及预防进展的重要性等；得到患者积极配合，避免患者形成过度焦虑和抑郁等负性情绪；指导患者家属如何疏导患者情绪，避免给患者造成过大心理压力；对于轻、中度负性情绪患者通过语言疏导、阅读疗法、音乐疗法及正念认知疗法等给予治疗，重度负性情绪患者联合精神科医师共同会诊，积极预防心理疾病的发生。

2.2 DPN饮食管理

日常饮食管理是控制糖尿病的基础并贯穿糖尿病各阶段的治疗中，是糖尿病治疗过程中一项不可或缺辅助措施。针对患者的病情程度、目前饮食习惯与情况，指出其不足之处，与患者共同制订日常食谱以尽可能的满足爱好、习惯，提高患者对饮食管理措施的接受度，在制订的过程中指导患者及家属在计算日常食物的总热量、升糖指数等的糖尿病基础饮食管理的基础上，注意增加富含维生素B族、维生素C等营养神经类的食物，例如：核桃、榛子、松子等坚果类或鱼类、牛羊肉类，促使在出院后仍能合理安排日常食谱；向患者讲解如何观察不同食物对餐后血糖的影响，并说明据此调整食谱的方法；指导患者详细查看市售食品、调料和酱汁等的配料表；说明按需要合理饮食的重要性，避免过度控制饮食而造成营养不良状态，影响周围神经组织修复。

2.3 运动管理

运动管理属于非药物性的治疗方法，能够有效改善DPN患者的周围神经损伤、平衡力减低、四肢乏力等症状[16]。具有促使神经组织修复、再生，减轻疼痛，加强神经传导能力的功效，对于提高患者生存质量具有重要意义。合理运动能够增强胰岛素的敏感度，增加末梢神经组织对体内葡萄糖的利用率，辅助降低患者血糖水平，改善神经组织的营养状态。因此，应对患者说明运动管理对于控制血糖、改善神经功能等的重要性，使患者能够主动开展适度活动；根据患者的个人爱好、习惯等与患者共同制定具体运动方式，DPN患者应推荐采用有氧运动；运动管理采用1、3、5、7方案，于餐后1h开始运动，每次运动时间控制在30min左右，每周运动不少于5次，运动后的心率控制在（170-年龄） 次/min；运动应遵循循序渐进原则、长期坚持原则，每次运动以微微出汗为度，运动过程中应充分注意完善运动保护，穿着宽松、舒适的衣服、鞋袜，必要时使用拐杖等辅助支具以避免跌倒，运动过程中应有医护人员或家属照顾保护，有条件的患者在院外运动过程中可佩戴实时监测设备；监测患者运动过程中与运动后血糖、心率、血压等的变化情况，据此调整患者的运动强度、时间等，并向患者说明上述监测的意义及各项指标的临界值，嘱患者在院外仍应注意监测，向患者说明预防低血糖的重要性，指导患者及家属纠正低血糖的正确方法。

2.4 DPN睡眠管理

近年来，睡眠质量逐渐引起全社会的广泛关注，睡眠障碍为DPN发生与病情进展的一项重要因素，同时DPN症状引起的不适可直接影响患者的睡眠质量，形成恶性循环，对于患者的病情恢复发挥不良影响[17]。帮助患者养成良好的睡眠规律并强调患者于院外仍应注意持之以恒。晚餐的食物应尽量选择易消化的食物，避免过晚就餐；合理应用呼吸放松法、听舒缓音乐或饮用热牛奶等助眠方式；指导患者在睡前、起夜时适量饮水以稀释血液预防夜间血糖、血黏度过高，对于入睡困难的患者可通过饮用酸枣仁茶等方式改善，仍难以改善的可遵医应用安眠药物；将院内诊查、治疗等操作的时间尽量安排在白日内完成，避免夜晚影响患者休息，22点后谢绝访视并杜绝患者看手机、电脑等屏幕。指导患者学习自我按摩的方法以缓解DPN诱发的不适感，促进患者尽快入睡、提高睡眠质量。同时说明注意泡脚等辅助睡眠的操作过程中避免水温过热造成足局部烫伤、破溃诱发病情进展等相关注意事项。

2.5 足部管理

DPN在神经性疼痛、感觉异常、血管病变时，皮肤的易感性升高，糖尿病足、截肢的发生率也随之上升。临床上约60%～70%左右的糖尿病足均由DPN进展形成[18]。对患者脚部皮肤进行详细观察，了解相关病史及个人习惯；向患者说明妥善保护足部皮肤的重要性，通过图文资料向患者说明糖尿病足的致残性及对预后生活质量的危害；讲解患者及家属正确保护足部的方法，对于原有足部皮肤疾病的给予积极治疗，指出患者的不良生活习惯如过度削锉角质、指甲剪的过短等，说明其易引发感染，形成足部溃疡的情况，使患者主动改变原有不良习惯。

2.6 血糖等指标监测

向患者解释血糖、血压监测、平衡能力测试、肌力坐立试验等方法，指导患者及家属掌握足背动脉脉搏的检测方法[19]。表明这些监测对于DPN病情控制与预防进展及后续治疗的重要性，并帮助患者建立各项监测指标正常范围记录小卡片；在院内通过日常监测向患者示范相关指标监测的方法，帮助患者掌握家用血糖仪的使用、校正、维护方法，解释院外血糖监测时间点为空腹、三餐前、三餐后2 h、睡前，叮嘱患者记录日常血糖监测结果以为复诊提供依据；有合并症的患者积极治疗合并症，预防合并症导致的病情进展或意外损伤。

2.7 遵医与院外管理

向患者强调院外遵医行为的重要性，说明本病病程漫长，须患者长期坚持治疗且精心自我护理，方可预防或延缓病情进展；在患者自愿的前提下，建立电话、微信等联系，通过短信、微信平台定期向患者发送患者自我管理方法、经验等信息，强调患者应佩戴病史资料牌，说明发生意外创伤时应主动向急诊医师说明DPN病史及目前治疗状态等信息。

3 优势分析

DPN患者病程较长，患者的具体情况差异性较大，部分患者有吸烟等不良习惯，部分患者有睡眠障碍或合并症较多，某一简单化的管理方式难以满足临床要求，患者因此接受度低而造成遵医行为下降，从而影响治疗效果。本院制订的针对性管理措施以患者为本，充分考虑患者体验，极大提高了患者耐受度，使患者更好的长期坚持。

3.1 个性化制订管理方案

通过与患者及其家属的沟通，能够全面掌握患者的具体情况，对这些情况加以分析、评估后所制定的管理方案，能够有效提高患者与家属的接受度；可使患者更易长期坚持，从而养成良好的习惯，对于提高遵医性具有重要的积极作用。

3.2 心理管理

糖尿病患者发生DPN后多因病情进展产生较严重并发症，因此更担心随着病情进展为瘫痪或糖尿病足截肢而出现不同程度的负性情绪，甚至形成心理疾病。部分患者实际上对于DPN的疾病知识和治疗方法等并不完全掌握，因而出现过度担忧。在与患者进行沟通的过程中对其进行了专业评估，从而了解患者的心理状态，据此给予正规治疗，能够提高患者对于后续治疗的配合度，缓解负性情绪，并提高患者对疾病知识的掌握程度。

3.3 DPN饮食与运动管理

“管住嘴、迈开腿”是目前广泛传播的健身理念，也是DPN辅助治疗的重要方法。但这两点也是最难以坚持的，通过结合患者的个人爱好，能够有效提高饮食、运动管理方案的接受度。对于无肉不欢的患者，通过将脂肪含量较高的猪肉类改变了鸡胸肉、鱼肉等方式，在尽量满足患者口感、心理需要的前提下，降低了日常饮食的脂质摄入量，并保证了神经组织必要的营养需要。部分患者在饮食方矫枉过正的情况，过度控制饮食，从而导致蛋白质、营养成分摄入不足形成营养不良状态，对于神经、血管细胞的正常生长、修复、再生形成不利影响。保证良好的营养状态对DPN患者的治疗具有重要作用。研究表明血清铁蛋白、脂蛋白等水平与DPN的发生及神经传导密切相关[20-21]。医务工作者与患者共同制订饮食方案的过程，能够及时发现并纠正患者的这一问题，向患者说明神经组织的修复、维护需要一定的营养供给，使患者产生正确认识，从而有效预防营养不良的发生。有动物模型研究发现，有氧运动和抗阻运动可改善DPN大鼠的神经结构与功能[22]。鉴于DPN患者以老年人居多，抗阻运动强度相对较大，因此在运动管理方案的选择中，以患者的个人爱好为前提，尽量选择有氧运动方式，使患者乐于主动开展、能够持之以恒。DPN患者易合并有诸多其他疾病，部分女性患者合并有膝骨关节炎等相关病变，医务工作者通过选用椭圆运转走步机、游泳等运动方式提高患者的接受度。

3.4 睡眠与足部管理

随着多媒体设备与技术的飞速发展、娱乐方式的增多，我国居民的睡眠质量出现明显下降，睡眠障碍患者亦随之增多。而DPN患者睡眠障碍的发生率更高，主要与患者的神经性疼痛、心理压力等原因相关，同时亦有多媒体设备应用导致的褪黑素抑制等新发因素的作用。对患者进行规律作息的培养，并向其详细说明睡眠障碍可诱发免疫功能减低，从而对DPN病情形成不利影响，使患者主动修正不良作息时间，同时通过食疗与专业药物等方法改善患者睡眠质量，以发挥提高免疫功能与促进神经细胞修复的作用。足部管理为DPN、糖尿病外周血管、糖尿病足等相关疾病的专项管理措施，对于预防DPN患者病情进展、致残等均具有重要意义。

3.5 指标监测与院外管理

指标监测管理、遵医管理、院外管理能够为患者提供专业性指导，提高患者的自我管理水平，增强患者的遵医意识，充分发挥患者的主观能动性。同时，DPN患者往往对自身的特殊性尚未能形成系统认识，在日常意外事件中易忽略本病，对患者进行预警，可起到有效预防或防微杜渐的作用。

4 应用进展

随着现代医疗服务理念的转变，患者的个人感受得到临床重点关注。在这一理论基础上制定的针对性管理措施得到医患双方的一致认可。目前相关医疗服务措施在诸多疾病临床上广泛应用。DPN目前尚无特效疗法且病程漫长，其疗效有赖于良好、系统和完善的日常管理，单纯依靠院内治疗难以达到理想效果和良好预防病情进展的作用。通过医患双方共同努力，能够有效提高临床疗效、改善预后质量，并可积极预防或延缓DPN的病情演进。针对性管理措施能够加强医患双方的沟通，增强患者对治疗方法、相关检查、辅助治疗等的理解，提高患者满意度，预防或降低医患纠纷的发生。因此，针对性管理措施在DPN临床与院外延续管理中必将得到广泛认可与逐渐普及。当然，这一措施仍有待于进一步丰富、完善，通过今后的临床应用定可使针对性管理措施更为全面、先进。

5 总结

DPN是由糖尿病诱发的神经功能障碍，可导致患者的正常工作、生活质量严重下降。有研究认为，通过个性化管理、中医疗法、运动疗法等的综合运用，能够有效DPN患者的临床疗效与预后质量[23-25]。针对性管理措施以患者的具体情况为基础，充分考虑患者的个体感受，吸收个性化管理、中医疗法、运动疗法等先进经验，能够有效提高DPN患者的疗效与预后生活质量。其在DPN临床医护工作中必将发挥重要的积极作用。