单通道经皮肾镜取石术对西藏地区儿童肾结石的疗效

张宝鹏，斯郎江村，牛吉瑞

(1.西藏自治区人民医院泌尿外科，西藏拉萨 850000；2.黑龙江省医院泌尿外二科，黑龙江哈尔滨 150036)

小儿肾结石较为少见，约占泌尿系结石总发病率的1%～3%，且存在地区差异[1]。西藏是我国海拔最高的高原地区，因区域气候高寒、干燥、饮食结构不合理等因素，导致机体代谢状况与内陆地区存在明显差异，结石的发生率及人群分布也与内地不同。由于小儿肾脏质地较成人脆弱，集合系统空间小，皮肾间距离短，使得单通道微创经皮肾镜取石术(single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，SCMPCNL)治疗小儿肾结石易发生集合系统损伤、毗邻脏器损伤、肾脏出血甚至切肾等严重并发症。目前针对西藏地区儿童结石的研究罕见，因此，本研究回顾性分析西藏自治区人民医院2014年8月至2018年7月110例行SCMPCNL治疗的儿童肾结石患者的临床资料，总体治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究收集110例小儿肾结石的临床资料。其中男82例，女28例，男女比率为2.9∶1；年龄3～12岁，平均(9.5±5.2)岁；结石长径均采用计算机断层扫描(computed tomography)测量值，结石长径2.0～2.7 cm，平均(2.4±1.2)cm。结石均为单侧发生，其中位于左侧51例，右侧59例。术前血红蛋白120～153 g/L，平均(134.5±15.7)g/L。

1.2 手术方式对于术前诊断合并尿路感染的患儿合理应用抗生素治疗，术中常规预防应用广谱抗生素。手术均在全身麻醉下进行，取截石位，输尿管镜下逆行插入5号输尿管导管至患侧肾脏，之后转俯卧位。B超定位下穿刺目标肾盏。穿刺见尿后拔出针芯，之后置入导丝。使用筋膜扩张器逐级扩张至F12～F16并留工作鞘。置入输尿管镜或小儿膀胱镜，于肾盏或肾盂内发现结石，用钬激光碎石，并将结石取出，留置双J管1根，沿工作鞘留置肾造瘘管1根。术后2～3 d患儿无发热、出血等则拔除肾造瘘管。

1.3 数据收集及处理收集患儿的手术时间，术中、术后的出血和输血情况，术后血、尿常规、凝血功能、肝肾功能电解质、尿培养等检查，记录术后并发症的发生，复查腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)或超声观察结石残留情况。术后随访6～36个月，定期复查。

2 结 果

110例患儿的手术均获得成功，手术时间为25～60 min，平均(33.5±8.5)min。术中均无明显出血，术中均未输血。术后复查血常规，血红蛋白118～150 g/L，平均(132.5±16.3)g/L，与术前比较，血红蛋白均未见明显变化(P>0.05)。所有患儿术后复查电解质，无低钠低钾血症的发生。术后1周复查，仅2例患儿存在结石残留，其余108例均无结石残余。一期结石清除率为98.2%。术后9例患儿出现发热(体温>38.5 ℃)，发生率8.2%，予以广谱抗生素治疗后，体温恢复正常。所有患儿均无周围脏器损伤(如肠道、气胸等)、无大出血等严重并发症。

3 讨 论

肾结石是泌尿外科的最常见疾病之一[2]，我国新疆地区儿童肾结石高发，尤其是维吾尔族婴儿[3]，而针对西藏地区儿童结石发病的研究较少，可供借鉴的临床依据不足。肾结石成因复杂，目前尚无统一的学说解释结石的成因[4]。肾结石的发生和饮食习惯、饮食结构、气候环境、遗传、泌尿解剖异常等均有关系[5]。

自从1985年经皮肾镜取石术首次应用于儿童肾结石，对儿童肾结石治疗方式的研究从未间断过，我们希望能用更加微创的方式，解除患儿的痛苦，保护好患儿的肾功能，并且不影响患儿肾脏的发育。而儿童经皮肾操作仍然十分具有挑战性，很多地区尚不能开展儿童的经皮肾镜手术。儿童经皮肾镜面临的问题是手术出血、感染及毗邻脏器损伤，以及医源性射线暴露等问题[6]。我中心的儿童经皮肾镜取石术，主要是用超声定位引导，避免了儿童暴露于X线下，免除X线对儿童的影响，而且超声可移动性强更加适合西藏地区的医疗条件。但是肾脏小，集合系统扩张不明显，给B超引导下的定位穿刺造成一定困难[7]。结合本中心临床经验，高原地区小儿经皮肾镜主要难点有以下3方面。

首先，穿刺点选择：我中心的经验是通过输尿管导管逆行滴水建立人工肾积水便于超声定位穿刺。采用经肾盏穹隆穿刺法，我们可以把人造积水的肾脏肾盏，看成“几”字从正中穿过，穿刺经肾脏乏血管区，术中术后出血少。

其次，通道选择：根据文献报道小儿经皮肾镜取石术输血率在0.4%～24%[8]，输血的相关因素包括结石大小、穿刺通道大小、穿刺数目、手术时间等。而我中心采用单通道经皮肾镜取石术，根据患儿的年龄、结石大小等情况选择通道型号。本组患儿采用F12～F16的通道，到目前为止尚未出现围手术期出血需要输血、切肾等并发症。但是由于患儿肾脏体积仅为成人的1/2，集合系统空间狭小，穿刺难度极大，出血风险非常高，皮肾距离短，通道容易丢失，手术的并发症较多，这些加大了手术难度，因此要求术者操作娴熟、精细[9]。作者建议有熟练的成人PCNL操作经验的泌尿外科医生才可以开展小儿PCNL。

最后，清石率：随着目前技术的不断发展，清石率成为治疗结石的主要目标之一。与体外碎石相比，SCPCNL能够在直视下清除结石，清石率高[10]。根据文献报道，PCNL治疗儿童结石的清石率为73%～96%[11]，本研究中患儿的清石率为98.2%，较已有文献报道的略高，可能和本院的技术成熟、儿童结石个数比较单一以及相对样本较小有关。

随着SCMPCNL在小儿肾结石的应用，关于SMCPCNL术后是否对肾脏发育产生影响，成为热点问题。REIGISTER等[12]通过平均8.8年的随访观察，与对照组相比PCNL不影响患儿肾脏的发育。体外冲击波碎石技术对小儿肾脏功能有损害[13]，而本研究通过术后随访，随访时行超声检查和肾功能检查，发现肾脏形态和功能未见明显异常变化。即PCNL对儿童的肾功能没有损害，治疗肾结石十分安全。

儿童PCNL术后常见并发症为发热，其发生率为7.1%～15.8%[14]。本组研究术后9例患儿出现发热(体温>38.5℃)发生率为8.2%。由于PCNL的预后好，并发症少，使得开放手术和腹腔镜手术从主流手术方式成为备选治疗方案[15]。

本研究发现小儿肾结石采用PCNL治疗清石率高，并发症少，适合在高原地区开展。本研究不足之处在于为回顾性研究，样本量相对较小。