隐睾症诊断与处理的安全共识

(中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会)

隐睾症(cryptorchidism)是最常见的先天性男性泌尿系统畸形之一，指睾丸未在正常的阴囊位置中。在足月男性新生儿中发病率为1%～4%，在早产男婴中发病率为1%～45%，大多数隐睾为单侧，双侧的概率约为15%[1-3]。隐睾症也称为睾丸未降(undescended testis)，临床诊断中最重要的鉴别点在于是可触及的隐睾(palpable cryptorchid testes)还是不可触及的隐睾(nonpalpable testes)[4]。需要特别指出的是，可回缩睾丸并不是隐睾的一种，指的是阴囊内睾丸很容易回缩至阴囊外，但可以被人为的下拉至阴囊内并维持该位置一段时间，其不需要药物或者手术治疗，但需密切随访至青春期[5-6]。

尽管外科手术治疗隐睾症在中国乃至全球早已成为了一种经典，但如何针对不同类型的隐睾症及不同患者采用合理的手术治疗方案仍然不是一件轻而易举的事。

本共识将从条件保障、人员培训、手术治疗的适应证和治疗方案的合理化选择等方面，多角度推荐隐睾症患者诊断与治疗的安全共识，希望借此共识让这一经典的隐睾诊疗方案在中国隐睾症患者中合理安全地临床应用变得更加游刃有余。

1 医院及科室开展手术治疗的条件保障

1.1 医院及科室的组织架构隐睾症的手术治疗是贯穿隐睾症整个病程的重要临床治疗方案。目前，中国隐睾症患者人群特征仍然以婴幼儿为主、少量青春期后患者，目前在隐睾症的处理上缺少国内的指南与专家共识。开展隐睾症手术治疗的医疗单位和相关临床科室切实可行的条件保障，将是保证其安全有效实施手术治疗的重要前提。

1.1.1医院保障 与会专家一致认为，隐睾症的诊疗需在专科(泌尿外科或小儿外科)医师指导下进行。由于隐睾症往往病情不一，推荐开展隐睾手术治疗的医院应该具备多学科会诊机制及疑难患者多学科病例讨论机制。建议医院至少设有泌尿外科、内分泌科、超声科、影像科等相关临床科室。有条件的单位，推荐组织建立隐睾症的MDT团队和专科护理团队，进一步保证隐睾及手术治疗的全程一体化管理。

1.1.2科室管理 与会专家一致认为：隐睾手术一般分为开放手术和腹腔镜手术，开展隐睾手术治疗的科室应根据自身情况，选择置备手术相应的硬件设施，以保障隐睾手术顺利实施。同时，科室应统一隐睾手术适应证及患者手术风险评估，应该具备保证及时有效处理围手术期并发症的应急能力；应该具备保证包括手术治疗在内的隐睾症治疗方案顺利实施的临床执行能力；建议具备开展针对不同隐睾类型、不同手术治疗新方案的临床探索能力。

1.2 医护人员的配置隐睾症手术治疗方案不一、各类患者合并隐睾差异性较大，对临床医护人员提出了较高的业务素养要求。从事隐睾症手术治疗的相关医护人员应接受过规范的专科培训，并熟悉掌握隐睾症各阶段各类型疾病特点、不同手术治疗方案的适应证和禁忌证、手术治疗方案选择和处理原则，甚至需要具备与接受手术治疗的患者及其家长进行身心教育的沟通能力。实施手术治疗的外科医师必须取得外科医师执业证书，相关护理人员则需要经过专科的专门培训并熟练掌握与患者及其家长沟通的能力。

专家共识推荐:隐睾症手术治疗要求专业的医护人员，他们必须熟练掌握隐睾症疾病特点、手术治疗适应证/禁忌证、手术治疗方案选择等，同时做好患者的身心健康教育，最终保证患者的手术治疗安全高效。

1.3 手术设备的配置当前隐睾手术治疗以开放手术和腹腔镜手术为主；麻醉方式包括全身麻醉、腰麻、局部麻醉等。手术科室需配置相应的设备，以保障手术的有效实施。

专家共识推荐:如开展腹腔镜手术，需配备腹腔镜手术系统。

1.4 患者教育及管理多数专家认为，有条件的医院及科室鼓励建立隐睾症专科医疗护理团队，配备专业的患者管理专员或专职人员，建立规范的隐睾症随访制度和随访流程，以患者教育、会谈、小组讨论、电话及网络等方式完成对患者治疗相关安全数据的收集、分析及全程管理，在此基础上建立数据库统一管理。

患者教育内容包括但不限于： 隐睾症疾病类型、手术治疗选择的必要性和优劣、规范化手术治疗方案、术后预后判断及疗效评价、睾丸定期随访的重要性和随访内容、患者报告的隐睾治疗结局(生育力、精子治疗与睾丸体积等)等方面。

专家共识推荐:应重视隐睾手术治疗患者的教育及全程管理，方能保证患者及其家长的依从性和治疗随访的连续性。建议建立规范完善的隐睾术后随访制度，对隐睾患者全程治疗进行随访监管，供疾病信息和身心支持，从而进一步提高患者对隐睾治疗的认识。

2 实施操作

2.1 隐睾手术治疗前患者评估、手术治疗适应证及方案的合理化选择

2.1.1隐睾症的术前检查的合理化选择

隐睾的诊断是通过体检检查作出的。如果患儿的阴囊内未触及睾丸，检查医生最重要的任务是确定睾丸是可触及的(位于腹股沟区或者异位的)还是不可触及的(可能位于腹部/腹股沟区/发育不良的)。

隐睾的最初诊断最好在患儿六月龄前完成，这是因为新生儿期提睾反射最弱而且腹壁脂肪层较薄。阴囊的形态可能提示睾丸是否存在，一个正常半圆的阴囊形态提示睾丸很可能在腹股沟之下被扪及。隐睾在体格检查时环境气温应保持室温状态，患儿取平卧位，检查者的手需保持温暖，查体应该从阴囊上方即髂前上嵴区开始，同时避免突然接触腹股沟区，防止提睾反射。然后，当检查者的手斜向联合部移动时，同时施加一个稳固的向下压力(朝向骶骨)。当检查者保持这个向下的压力(朝向骶骨，而不是脚)时，另一只手用来触诊同侧阴囊。检查腹股沟区、耻骨前、阴囊和会阴区有助于探查异位睾的可能，多次查体或者转诊至更有经验的医师有助于避免额外的侵袭性操作，只要一次能触及(包括在术前麻醉状态下)即可判定为可触及的隐睾[7-8]。

目前对于隐睾的影像学检查非常流行，包括B超、CT、MRI等。其中，虽然B超无创，但其检查结果经常存在假阳性及假阴性的问题；尽管CT检查的技术在不断进步，但放射暴露总是不可避免的；而MRI检查存在价格相对昂贵以及需要镇静或麻醉进行检查。因为无论通过影像学检查是否发现了睾丸，隐睾手术探查都是必要的，所以影像学的检查不应常规进行，尤其是在可触及的隐睾中。

对于双侧不可触及的隐睾或者存在任何提示有性腺分化异常的情况(如重度尿道下裂等)，尽早进行内分泌及遗传学评估是很有必要的[9]。

专家共识推荐:对于隐睾的诊断，体格检查是最可靠、准确、最小侵袭性和最经济的检查方式。影像学检查对于隐睾的诊断作用有限。

2.1.2隐睾症的激素治疗适应证和方案的合理化选择

激素治疗对睾丸下降的作用不确切，不推荐作为常规方法。目前治疗多适用于1岁内患儿，6个月后即可开始使用。激素的治疗主要有绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropic hormone，HCG)、促黄体生成素释放激素(Luteinizing hormone releasing hormone，LHRH)、促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)，也可LHRH + HCG联用。HCG作用于Leydig细胞，而LHRH通过垂体间接起作用，两者效果相似。HCG肌肉注射治疗在美国更常用，剂量取决于患儿的年龄和体重。1个疗程50 U/kg肌注(体重≤10 kg)，1 500 U肌注(体重 10～20 kg)；一个疗程汇中，单次注射剂量不超过2 000 U，总剂量不超过10 000 U，每周1次，连用4周，完成疗程后1个月再复查。LHRH鼻喷雾在欧洲是治疗首选，与HCG的总体成功率10%～15%相似，对于有明确鞘状突未闭、异位睾丸或者医源性隐睾的病例，不应考虑激素治疗[10-11]。

专家共识推荐:对于激素治疗的患者，内分泌治疗的远期效果尚不确定，应在充分考虑患者疾病状况和家长意愿后，积极尽早地制定个性化的治疗方案，若无效果及早手术治疗。

2.1.3隐睾症开放手术治疗适应证和方案的合理化选择

隐睾诊断一旦确定，6个月后即可手术，最晚不能超过18个月。采用骶管内麻醉可以明显减轻术后疼痛，经典手术切口位置为腹股沟皮纹横切口(2～3 cm)，充分游离精索和输精管，结扎未闭合的鞘状突，将睾丸放置在阴囊肉膜下层，不作缝合固定，或者在鞘状突和肉膜组织之间缝合。低位隐睾还可选经阴囊切口的Bianchi术式进行睾丸固定[12-15]。

专家共识推荐:睾丸固定术的手术应在12月龄前，或者至少在18月龄前完成，以避免腹腔内相对高温对睾丸生殖细胞的损害，保证术后有追赶性生长可能，同时减少患儿的心理创伤。

2.1.4隐睾症腹腔镜治疗适应证及方案合理化选择

对于不可触及的隐睾，行腹腔镜检查是首选的治疗方法，因为切除发育不良的睾丸或者睾丸固定都可以通过腹腔镜操作完成。腹腔镜探查未见腹腔内睾丸的情况下，如精索血管末端无睾丸样组织，则提示先天性睾丸缺如，如精索血管经过内环口进入腹股沟，则需要腹股沟管的探查，明确睾丸或睾丸残余组织的位置。腹腔镜探查见腹腔内睾丸的情况下，约有一半是窥视睾丸(peep testes)的状态，即睾丸在内环口内外进出移动。如果睾丸发育良好，且距离内环口3 cm以下，建议行腹腔镜下睾丸固定术。如果睾丸位于髂血管异常/距离内环口头端3 cm以上/睾丸动脉呈扇形分布，则必须仔细保留输精管的血供，再选择进行Ⅰ期或Ⅱ期Flowler-Stephens术，相对分期FS术成功率更高[16-20]。

如对于10岁及以上的患儿，在对侧睾丸正常的情况下，可以选择切除患侧隐睾，因为其后期有恶化的理论风险。

专家共识推荐:对于不可触及的睾丸，腹腔镜手术是诊断及治疗的金标准，因其在鉴定腹腔内睾丸和后续治疗方面的敏感度和特异性达到将近100%。

3 疗效评估

3.1睾丸固定术后并发症评估 短期并发症包括:①伤口感染。一般腹部及腹股沟区伤口感染的发生率极低，阴囊伤口偶有感染。一旦发现伤口周围红肿，可行伤口敞开引流更换敷料，一般数天自愈，不建议常规围手术期使用静脉抗生素预防感染。②阴囊肿胀。阴囊肿胀是术后最常见的情况，单纯阴囊皮肤肿胀如无阴囊内血肿或脓肿形成，无需特殊处理，一般数天自愈。

长期并发症包括:①睾丸回缩。一般造成这样的情况主要是因精索血管或输精管过短或游离不够充分所致，术后局部疤痕牵拉或过早的剧烈活动也可导致睾丸回缩。确诊后应当至少观察至手术后6个月，如查体提示睾丸在阴囊内不可及，建议再次手术。②睾丸萎缩。主要考虑因睾丸先天发育不良或手术干预时机较晚，难以逆转睾丸萎缩病理性过程，无法追赶性生长所致。也可能由于手术操作导致，例如术中操作损伤精索与输精管血供、部分或完全精索血管蒂扭转、分期睾丸固定术中结扎和离断精索血管等。如睾丸已完全萎缩，无保留价值，可考虑手术切除。③其他：术中损伤输精管；损伤膀胱、结肠、输尿管等毗邻结构；损伤髂腹股沟神经；术后睾丸扭转(医源性或自发性)等[21]。

3.2 术后随访评估隐睾症手术治疗的目标是将睾丸位置下移固定至阴囊内。术后复查的主要目的在于观察下降后睾丸追赶性生长的情况，随访明确有无睾丸的回缩、萎缩或恶变风险。手术后建议每3个月复查1次B超直至术后2年，以后每年复查1次，应采用B超来测量睾丸容积，直至18岁成年，以便及时发现睾丸萎缩或回缩，必要时可应用激素或再手术。

执笔与编辑专家(以姓氏拼音排序)

刘毅东 上海交通大学医学院附属仁济医院

庄利恺 复旦大学附属儿科医院

审核与讨论专家(以姓氏拼音排序)

李 佳 新疆医科大学第一附属医院

卢慕峻 上海交通大学医学院附属仁济医院

唐耘熳 四川省人民医院

王德娟 中山大学附属第六医院

吴玉婷 赣南医学院第一附属医院

熊政瑜 湖南省张家界人民院

叶惟靖 上海交通大学医学院附属仁济医院

于 旸 山东大学齐鲁儿童医院

张旭辉 山西省儿童医院

郑 兵 江苏省南通市第一人民医院

周厚勇 贵州省遵义市第一人民医院