如何确保泌尿系肿瘤手术无瘤原则的贯彻？

魏 强，王 帆，鲍一歌

(四川大学华西医院泌尿外科，四川成都 610041)

无瘤原则，又叫无瘤技术(non-touch isolation technique)，是随着19世纪Halsted的典型乳腺癌根治术报道以来慢慢发展形成的一个肿瘤外科手术概念和措施，目的是为了减少肿瘤的种植与复发，是肿瘤外科的重要分支之一。随着肿瘤外科手术的逐步开展及肿瘤细胞组织学研究的深入，COLE等[1]于1954年首先提出了无瘤原则这一概念。之后，随着经验总结、数据报道及科技发展，肿瘤外科中逐渐形成了一套实施手术的标准流程和在手术中防止肿瘤细胞脱落、种植和播散的具体措施。并且，随着理念的发展和完善，肿瘤手术的相关围手术期措施也被纳入到了无瘤原则中。

不同部位肿瘤手术的具体无瘤措施不同，但都遵循大的无瘤原则。无瘤原则包括：①不可挤压原则；②隔离原则；③锐性解剖原则；④减少肿瘤术中扩散机会原则；⑤减少癌细胞污染原则；⑥整块切除原则[2-3]。此外，医护配合也是减少肿瘤术中扩散机会的重要部分[4]。洗手及巡回护士与手术医生的配合，包括无瘤原则的监督、器械台的准备和管理及标本的管理等，都是无瘤原则不可缺少的部分。随着现代微创技术的发展，在开放手术的无瘤原则基础上，一套微创手术的无瘤原则也应运而生[5]。微创手术中的无瘤原则应与开放手术同样严格。

和其他肿瘤手术一样，无瘤原则是泌尿系肿瘤手术中最为重要的原则之一。随着手术技术、手术设备以及人们生活质量的进步，对于泌尿肿瘤手术的要求也在不断提高。现代泌尿外科医生在手术中除了必须满足无瘤原则之外，还必须兼顾其他原则，如肾部分切除术需尽可能保留患者肾单位，根治性前列腺切除术需尽可能保留患者尿控及性功能等，以达成泌尿系肿瘤手术切缘阴性、器官功能损失最低及并发症最少的“三联胜(trifecta)”[6]。本文将就泌尿系肿瘤中最常见的肾癌、膀胱癌及前列腺癌中无瘤原则的细节与争议展开综述及讨论。

1 肾肿瘤手术

手术是非转移性肾脏恶性肿瘤的首选及最有效的治疗方式[7]。传统的肾脏肿瘤手术以肾脏全切为主，强调保留肾周脂肪囊的完整性，甚至在不打开肾周筋膜的情况下全切肾脏，确保无瘤原则。由于微创技术的进步及对肾功能保留的重视，保留肾单位切除术(nephron sparing surgery)，即肾部分切除术的疗效和安全性也在不断地得到认可，在肾脏全切的无瘤原则基础上，衍生出了肾部分切除术的无瘤原则。和全切相比，部分切除的无瘤原则更注重找到切缘和功能保留之间的最佳平衡。

1.1 切除边距根据CASTILLA等[8]的报道，只要能把肿瘤切干净，切缘宽度对患者的预后没有影响。并且，大部分肾肿瘤被纤维组织形成的“假包膜”包绕，为术者切除提供了良好的手术标志与切除界限[8]。对于假包膜明显的小肿瘤，沿着假包膜剥离肿瘤的剜除术(enucleation)是可选的新术式。有关研究已经报道了剜除术较标准的部分切除——楔形切除(wedge resection)能保留更多的肾实质与功能，并且对于内生性的肿瘤，剜除术也能更少地涉及集合系统及血管，减少手术的复杂性[9]。对于那些假包膜不是很明显的肾肿瘤，5～10 mm的切除边距可能更为安全[10]。

1.2 肾肿瘤剜除术在最初的报道中，剜除术的短期肿瘤学结局都很好[11]，但随着研究时间的拉长，肿瘤细胞的残留高风险被逐步报道了出来[12]，主要原因是肿瘤侵出假包膜或假包膜对肿瘤的不完全包裹。虽然如此，肾肿瘤剜除术仍然是相对安全的。肿瘤在肾实质侧侵犯假包膜并不是术后复发的危险因素[13]，并且仅有18%的肾肿瘤没有明显的肾实质内侧假包膜，就算考虑肿瘤向肾实质侧假包膜侵犯的情况，也仅有25%的发生率[14]。如果对于假包膜的位置没有把握，剜除术的同时也可切除肿瘤周围一圈正常的组织(即不贴假包膜剥离，距其1～2 mm进行切除)。肿瘤的生长挤压周围的正常肾实质形成了一圈假包膜外的挤压带，剜除术同时切除挤压带既能保证切缘的阴性，又能减少出血，还能尽量保留肾实质[15]。

1.3 术中冰冻病理检查与缺血时间肾部分切除始终有切缘阳性的风险，但是否应该在肾部分切除术中进行病理冰冻检查仍存在争议。因为术中冰冻的加入意味着手术时间的延长，同时可能导致肾动脉阻断热缺血时间的延长。热缺血时间的长短是影响患者术后早期肾功能损害的主要因素[16-17]。热缺血时间大于30 min对术后患者肾功能的损伤较为明显[16]，越短的热缺血时间对患者的肾功能恢复越好[17]。不阻断动脉的肾部分切除术虽然没有了完全缺血及再灌注造成的肾损伤，并且其长远的肾功能保护作用也是肯定的[18]，但其术后近期的急性肾损伤风险可能会增加，原因可能跟不同的肾重建技术(如更紧密的实质缝合)等有关[17]。并且，术中更多的失血增加了肿瘤细胞污染术野的可能性，并且不阻断动脉也可能增加癌细胞随血液循环播散的风险。有个案报道了不阻断动脉的肾部分切除术后短期似乎有良好的无复发生存[19]，但长期的肿瘤学结局情况还有待进一步的探索。

此外，虽然有学者质疑术中冰冻的准确性，但阳性的冰冻结果仍具有重要的提示作用，冰冻切缘阳性可再在创面切除一层组织或者改行根治性手术[10]。如果不做术中病理冰冻检查，切缘阳性的风险可能会增高，而一旦术后报告切缘阳性，患者便面临着需再行根治性切除的情况。所以，我们推荐在有条件的手术室，肾部分切除术中的病理冰冻检查是必要的。

2 膀胱肿瘤手术

膀胱肿瘤(膀胱尿路上皮癌)主要分为肌层浸润型及非肌层浸润型。经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)作为膀胱癌的确诊手段及非肌层浸润型膀胱癌的治疗手段，切除的深度及边界一直是医生关注的重点。接近50%的膀胱癌患者在TURBT初治后被“低估”为非肌层浸润型肿瘤[20]。除了TURBT再评估或者膀胱癌根治性切除术能减少发生分期过低而病情进展这一情况的概率外[20]，正确的手术方式也能保证肿瘤浸润范围的正确评估和治疗的完整性。

2.1 非肌层浸润型膀胱肿瘤对于外生性的乳头状肿瘤，因为其结构呈“灯塔”状，即肿瘤腔内部分较大而固有层部分较小，我们推荐切除边界离肿瘤至少1 cm以上；对于内生性的原位癌，其肿瘤结构往往呈“蟹足”状，即其固有层部分会像蟹足一样向四周生长，超过腔内部分肿瘤在膀胱壁上的投影边界，故我们推荐切除边界离肿瘤至少2 cm以上。并且，不管是低级别还是高级别的肿瘤，TURBT的切除深度必须达肌层。此外，对于有条件的医院，膀胱肿瘤整块切除术(en bloc resection)也是非肌层浸润型膀胱癌可选的治疗措施。整块切除术能对膀胱壁各层结构的侵犯情况进行更好的病理分析[21]，并且整块切除相比传统的TURBT有更好的手术安全性及更低的短期肿瘤复发率[22-23]。

除了手术操作细节以外，在手术前，可通过导尿术向膀胱内注入温蒸馏水，一方面可以使肿瘤细胞肿胀，活力降低，另一方面还能松弛平滑肌，减少术中膀胱痉挛，避免压力过高使肿瘤细胞逆行进入血液或者淋巴。术中应避免反复进镜损伤膀胱及尿道黏膜。术后应即刻行膀胱灌注，降低肿瘤复发的可能性[24]。

2.2 肌层浸润型膀胱肿瘤对于肌层浸润型膀胱癌，通常采取根治性手术，切除膀胱及整个后尿道[7]。在根治性手术后，大部分患者需尿流改道，同时丧失性功能。据报道，现有的肌层浸润型膀胱癌的性功能保护手段(包括血管神经束保留、前列腺尖部保留、前列腺保留及精囊保留等)中，没有哪一种方式较其他更优[25]，且都被报道了较好的短期肿瘤学结局、勃起射精功能恢复及尿控功能恢复[26-28]。指南推荐，对于局限性的没有膀胱颈、前列腺或前列腺尖部受累的膀胱癌，可以根据患者年龄及意愿，在充分讨论手术风险及获益之后，考虑行保留性功能的膀胱癌根治术[7]。根据不同的手术方式，术后患者可以恢复部分性功能和(或)保留部分尿控功能，但不管是何种方式，都须要以肿瘤完整切除为前提严格挑选患者。

在膀胱肿瘤根治性切除中还有一些围手术期无瘤措施，例如：术前可用温蒸馏水或化疗药物灌注膀胱；在分离膀胱和输尿管前，可行暂时的输尿管低位结扎术，防止肿瘤细胞回流；术中应小心操作，尽量避免打开腹膜进入腹腔；术后可定期行尿道内化疗药物灌注冲洗[24]。

3 前列腺肿瘤手术

对于局限性的前列腺恶性肿瘤，根治性切除是首选的治疗措施[7]。随着手术技术的进步与患者生活质量要求的提高，性功能的保留越来越受到泌尿科医生及患者的重视。前列腺癌根治性切除术主要分为3种，分别为筋膜外(extrafascial technique)切除、筋膜间(interfascial technique)切除及筋膜内(intrafascial technique)切除。包含了勃起功能神经的血管神经束走形在肛提肌筋膜(levator fascia)及前列腺筋膜(prostatic fascia)之间，筋膜间及筋膜外切除能部分或者全部保留血管神经束，帮助患者术后性功能及尿控功能的恢复。

3.1 筋膜间及筋膜内切除指南推荐，对于中低危的没有包膜外侵犯的前列腺癌，可以考虑保留血管神经束的手术[7]。患者的年龄、保留意愿及术前的勃起功能评估也非常重要[29]。同时，术前与患者关于手术利弊的充分讨论也是必要的，特别是阳性的手术切缘风险。据报道，T2和T3期患者行筋膜内机器人前列腺癌根治术后切缘阳性率分别为4.5%和29.4%[29]，而筋膜间切除的阳性切缘率可能更高，原因是筋膜间切除的肿瘤较筋膜内切除的肿瘤分期可能更晚，但两种切除方式的术后6月及1年的无复发生存率情况没有差异[30]。

筋膜内及筋膜间切除均较筋膜外切除保留了更多的神经纤维，有更好的术后性功能及尿控恢复[31]。相比筋膜间切除，筋膜内切除在术后短期内有更好的勃起功能(6月及1年)[30]。排尿功能的恢复在筋膜内切除术后6月及3年时更好，在术后3月及1年时与筋膜间切除无差异[30]。总的来说，筋膜内切除较筋膜间切除有更好的术后性功能恢复及更好的长期尿控功能恢复。此外，保留双侧血管神经束较保留单侧血管神经束的术后性功能及尿控功能恢复更好[31-32]。

3.2 膀胱颈的保留据MA等[33]的报道，保留膀胱颈的前列腺癌根治术也能加快术后患者尿控的恢复，减少膀胱颈挛缩的情况，并且保留膀胱颈并不增加切缘阳性率及生化复发的风险。但BELLANGINO等的Meta分析指出，仍有平均4.9%的患者在接受保留膀胱颈的手术后出现切缘阳性的情况，而这个比例在不保留膀胱颈的患者中只有1.9%[34]。保留膀胱颈的前列腺癌根治术的长期肿瘤学结局还有待进一步的研究。

总之，泌尿系肿瘤手术中的无瘤原则是一个手术措施和概念，目的是为了减少肿瘤的种植与复发，需医护配合并贯穿术前到术后的整个过程。泌尿手术中的无瘤原则能给患者生存带来获益，须严格遵守。在泌尿系肿瘤手术中，阴性切缘须严格把控，功能的保留需要与患者切缘阳性的风险平衡。