兽医临床诊疗过程中的病历登记和处方格式

病历是兽医临床工作者对患病动物疾病发生、发展、转归以及临床检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历既是临床实践工作的总结，也是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。目前兽医尚无关于病历登记的统一规定或法律法规，动物医院（兽医站、宠物医院或其他动物疾病诊疗机构）可根据工作需要、特点，编制病历登记基本要求及病历登记表格。

(一)门诊病历

1.封面内容包括动物医院名称、徽标等，并注明是门诊病历。

2.首页内容应包括动物主人及患病动物的基本信息（包括动物主人或单位的有关信息，动物种类、品种、性别、年龄、毛色、用途、体重以及动物个体的特征标志，如动物的名称、特征、号码及其他标识等），就诊的日期和时间，X片号、心电图及其他特殊检查号，药物过敏情况，住院号等。执业兽医师要逐项认真填写。

3.初诊病例的病历中应记述主诉、病史、现症检查、初步诊断、处理意见等。其中，病史应包括现病史、既往史以及与疾病有关的饲养管理情况等；初步诊断的可能的疾病名称分行列出；处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法、进一步检查的项目、饲养管理注意事项等。最后要有执业兽医的签名。

4.复诊病例应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；补充必要的辅助检查和特殊检查。三次不能确诊的病例，接诊执业兽医师应邀请其他兽医师会诊，并将请求会诊目的、要求及初步诊断意见在病历上填写清楚，被邀请会诊的执业兽医师应在会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

5.与上次不同的疾病，一律按初诊病例书写门诊病历。

6.每次就诊均应填写就诊日期，急诊病例应加填具体时间。

7.对需要住院检查和治疗的门诊病例，由执业兽医师填写住院证。

8.法定传染病应注明免疫情况和疫情报告情况。

(二)住院病历

1.封面内容。包括动物医院（兽医站、宠物医院或其他动物疾病诊疗机构）名称、徽标等，并注明是住院病历。

2.入院病史的收集。询问病史时既要全面又要抓住重点，实事求是，避免主观臆测和先入为主。当动物主人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可适当进行启发，但不要主观片面和暗示。

（1）一般项目。主要是动物主人和患病后动物的相关个体信息，还包括入院时间、记录时间。

（2）主诉。主要是动物主人对患病动物入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等的描述，但执业兽医师记录时要简洁明了，一般根据主诉能形成第一诊断。

（3）既往史。指患病动物本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病。其内容主要应包括：既往一般健康状况；有无患过传染病和其他疾病，发病时间及诊疗情况，之前确诊疾病的病名（对未确诊的疾病应简述其症状）；预防接种情况、手术史以及过敏史等。

（4）现病史。现病史是病史中的主体部分。根据主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：①发病时间、起病缓急，可能的病因和诱因，甚至起病前的一些情况。②主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。③伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）加以说明。④对旧病复发或患有与本病相关的慢性病的患病动物，则应着重了解其初发时的情况以及最近复发的情况。⑤发病后曾在何处接受过何种诊疗。⑥发病以来的基本情况，如精神、饮食欲等。

（5）饲养管理等情况。了解和观察动物状况，记录饲养、训练或使役、饲料品质、气候变化、是否疫源地、环境卫生、有毒有害物质接触史、妊娠胎次、分娩次数等情况。

3.临床检查。

（1）生命体征。体温（T）、脉搏（P，次/分钟）、呼吸频率（R，次/分钟）、血压（BP，kPa）。

（2）一般情况。发育（正常与异常）、营养（良好、中等、不良）、步态、神志等。

（3）皮肤及黏膜。颜色、温度、湿度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点瘀斑、皮下结节或肿块、溃疡及疤痕，被毛情况等。

（4）淋巴结。全身或局部浅表淋巴结有无肿大。

（5）头颈部、胸部、腹部、肛门及直肠、脊柱及四肢、神经系统检查所见。

4.实验室检查。记录与诊断有关的实验室检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

5.初步诊断。按疾病的主次列出，与主诉有关的实验室检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

6.入院诊断。入院诊断由主治执业兽医师作出，标出诊断确定日期并签名。

(三)兽医处方格式及应用规范

为规范兽医处方管理，根据《中华人民共和国动物防疫法》及《执业兽医管理办法》《动物诊疗机构管理办法》《兽用处方药和非处方药管理办法》，农业农村部于2016年10月制定了兽医处方格式及应用规范。其主要内容包括：

1.基本要求。

(1)本规范所称兽医处方，是指执业兽医师在动物诊疗活动中开具的，作为动物用药凭证的文书。

（2）执业兽医师根据动物诊疗活动的需要，按照兽药使用规范，遵循安全、有效、经济的原则开具兽医处方。

（3）执业兽医师在注册单位签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。兽医处方经执业兽医师签名或者盖章后有效。

（4）执业兽医师利用计算机开具、传递兽医处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经执业兽医师签名或盖章后有效。

（5）兽医处方限于当次诊疗结果用药，开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具兽医处方的执业兽医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3 d。

（6）除兽用麻醉药品、精神药品、毒性药品和放射性药品外，动物诊疗机构和执业兽医师不得限制动物主人持处方到兽药经营企业购药。

2.处方笺格式。兽医处方笺规格和样式（图1）由农业农村部规定，从事动物诊疗活动的单位应当按照规定的规格和样式印制兽医处方笺或者设计电子处方笺。兽医处方笺规格如下：

（1）兽医处方笺一式三联，可以使用同一种颜色纸张，也可以使用三种不同颜色纸张。

（2）兽医处方笺分为两种规格，小规格为：长 210 mm、宽 148 mm；大规格为：长296 mm、宽210 mm。

图1 兽医处方笺样式

（三）处方笺内容

兽医处方笺内容包括前记、正文、后记三部分，要符合以下标准：

1.前记：对个体动物进行诊疗的，至少包括动物主人姓名或者动物饲养单位名称、档案号、开具日期和动物的种类、性别、体重、年（日）龄。

对群体动物进行诊疗的，至少包括饲养单位名称、档案号、开具日期和动物的种类、数量、年（日）龄。

2.正文：包括初步诊断情况和Rp（拉丁文Recipe“请取”的缩写）。Rp应当分列兽药名称、规格、数量、用法、用量等内容；对于食品动物还应当注明休药期。

3.后记：至少包括执业兽医师签名或盖章和注册号、发药人签名或盖章。

（四）处方书写要求

兽医处方书写应当符合下列要求：

1.动物基本信息、临床诊断情况应当填写清晰、完整，并与病历记载一致。

2.字迹清楚，原则上不得涂改；如需修改，应当在修改处签名或盖章，并注明修改日期。

3.兽药名称应当以兽药国家标准载明的名称为准。兽药名称简写或者缩写应当符合国内通用写法，不得自行编制兽药缩写名或者使用代号。

4.书写兽药规格、数量、用法、用量及休药期要准确规范。

5.兽医处方中包含兽用化学药品、生物制品、中成药的，每种兽药应当另起一行。

6.兽药剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定计量单位：质量以千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；有效量单位以国际单位（IU）、单位（U）为单位。

7.片剂、丸剂、胶囊剂以及单剂量包装的散剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；多剂量包装的散剂、颗粒剂以g或kg为单位；单剂量包装的溶液剂以支、瓶为单位，多剂量包装的溶液剂以ml或l为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；单剂量包装的注射剂以支、瓶为单位，多剂量包装的注射剂以ml或l、g或kg为单位，应当注明含量；兽用中药自拟方应当以剂为单位。

8.开具处方后的空白处应当划一斜线，以示处方完毕。

9.执业兽医师注册号可采用印刷或盖章方式填写。

（五）处方保存

1.兽医处方开具后，第一联由从事动物诊疗活动的单位留存，第二联由药房或者兽药经营企业留存，第三联由动物主人或者饲养单位留存。

2.兽医处方由处方开具、兽药核发单位妥善保存二年以上。保存期满后，经所在单位主要负责人批准、登记备案，方可销毁。