消化道穿孔为主要表现的过敏性紫癜1例

赵 慧，殷 健

过敏性紫癜是一种血管变态性出血性疾病，主要累及皮肤、肾脏、关节滑膜、消化道黏膜和浆膜等部位，累及肾脏可出现紫癜性肾炎，出现不同程度的肾功能损害，严重者甚至造成肾衰竭[1]，累及消化道的过敏性紫癜常表现为腹痛、黑便、便血等，过敏性紫癜常见于儿童和青少年，但成年人并不罕见[2]，随着生活方式、环境、饮食等的变化，成人过敏性紫癜的发生率越来越高[3]。我院2016年1月诊治1例以消化道穿孔为主要表现的过敏性紫癜，取得满意疗效。

1 病例报告

患者女，17岁，因“上腹痛5 d”于2016-01-11入院，伴有恶心，呕吐，经抑酸、解痉等治疗，症状缓解不明显。查体：体温 36.6 ℃。一般情况好，皮肤、巩膜无异常，上腹部压痛、反跳痛，肝脾未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。白细胞12.31×109/L、中性79.3%，肝肾功电解质正常。腹部平片示腹部肠管积气，肝胆胰脾及阑尾区B超未见异常。入院诊断：腹痛待查，消化性溃疡？急性胃炎？予以禁食，抑酸、抗感染治疗。胃镜示：十二指肠球后及降部多发溃疡(图1A)，加强抑酸，给予保护胃黏膜药物治疗。2016-01-15突发腹痛加剧，出现便血，腹部体征板状腹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，听诊肠鸣音微弱，腹部CT检查提示十二指肠管壁不规整、腹腔内积气，考虑穿孔伴腹腔炎性反应，诊断十二指肠溃疡合并穿孔，禁食水，胃肠减压，胃肠外营养、抗感染(头孢三代+奥硝唑)、补液等治疗，腹痛、便血症状逐渐缓解。2016-01-24复查腹部CT示腹腔游离气体消失，且腹痛、恶心、便血症状消失，于2016-01-28出院。

患者于2016-01-31进食后上腹胀痛，伴有恶心、呕吐，遂再次入院。查体：上腹部轻度压痛、反跳痛。双下肢可见散在紫癜，大小不等，呈紫红色，略高出皮肤。根据患者腹痛、恶心、呕吐、消化道穿孔、便血等症状，且症状反复并出现皮肤紫癜，请皮肤科专家会诊，考虑过敏性紫癜，给予甲泼尼龙 40 mg， 1次/d,静滴治疗，继续给予抑酸治疗，针对皮肤紫癜指导患者穿着衣物应轻柔、宽松、透气,定时清洁皮肤,禁用碱性清洁物,以预防皮肤感染，经激素治疗症状明显缓解，紫癜消失，5～7 d后调整为口服甲泼尼龙。于2016-02-24复查胃镜，十二指肠球降部溃疡愈合(图1B)。

图1 过敏性紫癜患者治疗前后胃镜下表现

2 讨 论

一般认为，过敏性紫癜时由于机体毛细血管对某些物质发生变态反应，致毛细血管的通透性增加，使肠壁发生广泛性水肿、淤血、血肿、胃肠功能紊乱，严重时发生肠坏死或穿孔[4]。临床上分为皮肤型、关节型、腹型、肾型，以皮肤型多见，其他型也多与皮肤型合并出现。腹型过敏性紫癜较为少见，由于临床表现缺乏特异性，若皮肤紫癜出现晚于消化道症状者，早期极易误诊[5]，往往需要与急腹症、急性胃肠炎等消化系统疾病进行鉴别诊断，合并出血时需要与消化性溃疡、出血坏死性小肠炎、肠系膜血管缺血性疾病鉴别。本例患者首先出现十二指肠溃疡穿孔，皮肤尚无异常表现，直至后期出现皮肤紫癜才得以确诊。因此，应注意全面仔细地查体并密切观察病情变化，特别是对于临床症状较重但体征相对较轻的患者，此时如能发现细小皮肤紫癜，对诊断具有重要意义。

内镜检查对过敏性紫癜的诊断有指导意义。文献[6]报道，腹型过敏性紫癜在胃镜下以十二指肠降部黏膜损害为著，表现为充血、出血、糜烂、不规则溃疡形成。结肠镜检查可见黏膜损害以回肠末段最为明显，其次是直肠和乙状结肠。本例患者胃镜检查示十二指肠球后及降部多发溃疡，符合腹型过敏性紫癜的内镜特征。

治疗上需消除致病因素，药物首选糖皮质激素，可联合免疫抑制药，其他治疗包括抗凝、静脉滴注免疫球蛋白、血浆置换及对症支持治疗。本病例在未确诊腹型过敏性紫癜之前单纯使用抑酸、解痉等药物，治疗效果差，且出现消化道穿孔，虽积极治疗，但腹部胀痛症状反复，应用糖皮质激素治疗后症状迅速缓解。由于激素能够增加胃酸分泌而使胃黏膜层保护功效减弱，从而导致溃疡愈合迟缓，使胃、十二指肠黏膜病变愈合率明显降低，应同时给予抑制胃酸分泌药物，特别是严重胃、十二指肠病变[7]，本病例治疗过程中均同时应用抑酸药物，十二指肠黏膜短时间完全愈合。