利用PDCA提高病案首页编码准确率

赵瑞国 李冰

【摘要】目的：为加强ICD编码质量管理，提高ICD编码准确率。方法：某医院随机抽取2017年6月-2018年6月的出院病历共计10181份，其中包括2017年下半年病历5294份，2018年上半年病历4887份，对其病案首页的疾病编码，手术操作编码进行核对，检查。结果：通过PDCA循环的实施，2018年上半年的编码准确率大幅提高，病案首页编码的准确率从65.2%提高到76.03%。结论：应用PDCA循环的原理，可明显提高病案首页ICD编码准确率。

【关键词】PDCA;病案首页;编码准确率

【中图分类号】R715【文献标识码】B【文章编号】2095-6851（2019）01-240-01

住院病历首页浓缩了患者医疗过程的全部信息。随着疾病诊断相关分组（DGRS）在全国范围的逐步推广实行，上级部门对病案首页的填报质量越来越高，住院病历首页中出院诊断及手术操作的编码准确性和完整性直接影响着DRGS的分组。这就对编码员的编码水平要求越来越高。PDCA循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出，基于全面质量管理理论的科学化，标准化体系[1]。它是一种全面质量管理体系运转的基本方式，主要包括计划、实施、检查和处置四个阶段，被管理界公认为有效的质量管理方法之一。编码员将PDCA的管理方法引入到工作中来，意在提高病案首页编码的准确率。使病历首页诊断及手术操作的信息准确归入疾病诊断相关分组（DRGS）.

1 资料来源与方法

1.1 采用回顾性分析方法，随机抽取该院病案首页2017年6月-2018年6月的出院病历10181份，其中包括2017年下半年病历5294份，2018年上半年病历4887份（实施PDCA循环管理法）。参照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，由两名质控医生和四名编码人员。分两组对病案首页ICD编码正确率进行统计。

1.2 统计方法

研究采用SPSS17.0统计软件分别对实施PDCA管理前（2017年下半年）和实施后（2018年上半年）抽取病历中病案编码正确率进行比较，计数资料采X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.3 结果

经2018年起实施PDCA循环法进行管理，病案首頁编码正确率基本达到目标值，正确率已由2018年下半年的65.2%（3451/5294）提升至76.03%（3716/4887）差异有统计学意义（P<0.05）.

讨论

2.1 计划（PLAN） 计划阶段主要任务是寻找病案编码工作中的问题。

2.1.1 录入及编码人员问题

工作量大、人员紧张。由于绩效考核中对疾病编码的准确率要求高，以至于每位编码人员要花费极大的时间阅读病案，主要诊断的选择也需要大量的时间与医生进行沟通，编码员根据医嘱、检查单、病程记录等需要平均每天补充相关编码。编码需要极大的耐心和细心完成，在工作中可能存在疏忽和倦怠;没有及时获取编码规则的最新信息;编码员缺乏医学背景，不能完全理解病案的全部内容

2.1.2 临床医生问题

对于病案首页填报缺乏重视，病案首页填报是患者临床诊疗结束的标志，首页的基本信息从门诊、住院处收集，有可能产生一些问题，但临床医生此时医生会有懈怠，不够专心和细心，重技能（手术、操作等），轻记录;医生的诊断是根据医学会指定的各种指南为主，与编码需要提供的诊断并不匹配，并且编码的思路与临床的思路有许多背道而驰，但绩效考核要遵照编码的思路，解决这些问题也是至关重要的。

2.1.3 管理者问题

病案管理中心对于首页中的错误只有发现和上报的权限，缺乏有效的管理方式和支持。导致医生出现不耐烦、不重视的现象。

2.1.4 工作流程问题

病案首页上报和编码是以医生的填报为主要依据，编码员是一个“翻译”的过程，如果首页填报错误、病案没有及时回收、化验单粘贴迟滞，都会影响首页上报和编码的质量。缺乏主动性的预防措施。

2.2 执行（Do）

2.2.1 完善质量控制体系

科室成立质控小组，主要对编码员的编码质量进行监督和管理，日常质控，评价和反馈。优化病案首页审核，编码流程，提高编码工作效率[2]。

2.2.2 加强编码员的培训

由于病案首页编码属于专业性较强的工作，需要熟练的掌握编码技能需要经过一段时间的积累和相关知识的补充，通过开展自查制度能够显著改善质量，下一步可以考虑与外院相关人员交流，采用走出去或者请进来的方式进一步改善。

2.2.3 加强医生编码知识培训

病案首页疾病诊断是由医生填写，疾病诊断与手术名称的填写质量直接影响到编码的准确性。所以培训医生了解编码知识，比如主要诊断选择原则，其他诊断填写规则，手术和操作的填写规范，是保证编码准确性的重要因素。

2.2.4 加强编码员与医师的沟通

编码员与医师的沟通是提高编码准确率的途径[3]。由于编码人员对临床知识缺乏，在编码过程中容易将一些疾病诊断，手术部位，术士等错误编码。鼓励编码员在遇到问题时，鼓励多与临床医生，病理医师沟通，做到虚心请教。以丰富自身的医学知识。

2.3 检查（Check）

2.3.1 由于对编码库进行了升级，新增、修改了诸多编码，编码人员对于新库学习不够，很多需要合并、补充的编码未正确选择，造成编码准确率降低，录入首页中发现由于编码接近录入错误现象较多.第二对主要诊断选择的原则理解不够，发现主要诊断选择不准确、其他诊断漏填问题较多。

2.4 处置（Action）

总结处理阶段是通过检查的结果进行总结，评价改进措施是否到达预期效果，是否有新的问题出现，针对未解决的问题和出现的新问题再次修订计划。提出整改措施，把问题纳入下一个PDCA循环。

2.5 在PDCA管理理论中，计划（P）阶段是整个实施方案的基础，也是最关键的环节，如计划不够全面、充分，将影响后续执行（D）阶段的完成，从而导致整个实施方案的失败。因此，如何制定合理、严谨、细致、具体、客观性和操作性强的计划是实施整个PDCA管理模式的基础和关键，质量目标和计划必须通过全统计组的人员参与、分析，通过不断修订和深入论证。

2.6 由于PDCA管理的循环模式在实施过程中是不间断进行的，因此，必须注意每个阶段方案按时按质落实。尤其是在执行阶段中，科室人员的培训至关重要，对内，必须要让所有相关人员了解提高首页准确率的重要性和必要性;对外，多学习综合医院的先进经验，在绩效考核方面的改进方法和措施，结合我院内部情况，找到最佳的契合点;在自查阶段，严格按照组内交叉检查的制度，及时发现问题，解决问题，避免影响下一个周期的循环。

2.7 疑难病历是提升首页填报准确率的“绊脚石”，建立一套解决争议病历问题的流程是保证PDCA良性循環必不可少的。在自查中发现疑难病历后先与临床医生进行沟通，充分说明沟通的目的及需要解决的问题，在双方都无法取得共识的情况下，联系医务科与相关科室的主任医师一起进行充分、有效的讨论，并把讨论结果记录完善，严格按照讨论结果执行，这样不仅提高了自查的效率，也无形中让医生、医务科两方充分认识到首页填写的重要性。

结论

新形势下，疾病编码即将作为按病种付费的依据，涉及到患者，医院，医疗保险等的经济利益，特别是疾病诊断相关分组（DRGS）中的重要作用，使得对国际疾病分类的标准化与编码的正确性要求越来越高[4]。利用PDCA循环提高病案首页编码准确率是科学的方法，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化和科学化。它突出的特点在于其主动性，即在工作中寻找问题，贯彻“预防为主”方针，而不是等出了问题再改进[5].PDCA循环管理模式在本质上是对工作持续改进、使工作质量螺旋上升的科学管理模式.引入PDCA管理方法提升病案首页编码准确率，有效的提高了病案首页质量，把病历首页中的诊断和手术操作信息准确归入疾病诊断相关分组（DRGS），为医保付费制度的改革做好铺垫，满足上级管理部门对病案首页信息的需求，同时对促进医院健康发展。

参考文献：

[1] 林福兰.PDCA循环法在病案质量管理中的应用[J].中国病案.2010，11（8）：12-13

[2] 赵正慧.PDCA在ICD编码质量管理的应用 中国病案[J]。2017，18（6）：32-33

[3] 刘爱民.病案信息学[M] 第2版.北京：人民卫生出版社，2015：111-120

[4] 马凤琴.出院诊断的填写对ICD-10编码准确率的影响.中国病案[J].2015，16（10）：38-39

[5] 明星辰.基于PDCA循环提升病案首页信息质量的应用实践.中国病案[J].2013，14（9）：12-13