北京市2家医院医患关系中共情因素作用的质性研究

杨 璐 张曼华

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069

医生群体面对的压力比其他行业更大，50%以上的医生认为工作压力“非常大”，医生压力约为其他行业的2-3倍[1-2]。医生的压力与当前紧张的医患关系有密切联系，而医患关系又是医疗实践活动中最基本的关系[3]，不容忽视。共情是近年来逐渐引起重视的一个心理学概念，指准确判断并感受他人特定想法和情绪的一种能力，涉及认知与情感两个方面[4]。共情是可以影响人与人之间，包括医患之间能否交流顺畅的重要因素[5-7]。本研究探究医患关系中共情的作用，为今后和谐医患关系的构建以及疏解医生群体压力寻找新的突破口。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法选取北京市某三级甲等医院和某三级医院，在院内按各科室目前医生人数的占比随机抽取37名临床医生，进行质性访谈获取资料。

1.2 研究方法

采取以半结构性访谈为主的质性访谈研究方法获取资料，访谈者可以灵活处理方案中未涉及的新情况是此种访谈方式的优势[8]。本研究的访谈人员均为心理学在读研究生，善于在建立彼此熟悉和信任关系的基础上，深入挖掘事件细节和被访谈者自身对于访谈主题的真实想法。访谈主题为描述目前的工作状态以及举例详述近期对自己造成压力的事件，包括具体情况以及应对过程等细节。访谈持续时间每人20-40分钟。

1.3 统计学方法

在征得被访医师同意后，对访谈进行录音记录，将访谈录音逐字逐句转录，并记录其提供的个人基本资料，整理为文本文件。应用扎根理论的分析方法，并使用Nvivo 11软件对访谈材料进行三级编码分析归纳得出相应结论。编码过程是扎根理论研究中最重要的环节，就是把资料分解-概念化-组合的过程[9-10]。最终从中分析衍生出实质性的理论，形成结论。

利用扎根理论对访谈资料进行编码，初次编码尽量使用材料中本土化的词语命名节点。在对初级编码进行研究分析时，将意思相同相近的编码进行归类做二级编码处理，从中提炼出不同范畴的二级编码。这一过程经研究小组内部的充分讨论以减少主观偏倚。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象男性医生12人(32.43%)；女性医生25人(67.57%)。受访者年龄范围为25-53岁，平均年龄37.78岁。所在科室的分布为儿科综合1人，妇产科1人，急诊科1人，中医科2人，重症监护室2人，风湿免疫科1人，感染科1人，呼吸科1人，神经内科4人，内分泌科2人，心内科3人，消化内科2人，新生儿内科1人，血液科3人，肿瘤内科2人，耳鼻喉科1人，骨科2人，麻醉科1人，泌尿外科2人，神经外科1人，眼科2人，肿瘤外科1人，其中归属为内科的受访医生共20人，外科共10人。

2.2 医患关系事件分类及积极消极回应分布

在分析过程中发现处理医患关系是每个医生日常的工作内容之一，37名医生中有33名提及医患关系，占受访人数的89.19%。有关医患关系的事件描述主要包括以下几类。

2.2.1 受攻击事件与沟通困难事件。在医生们讲述的与医患关系有关的压力事件中，最严重的事件类型即受到真实发生的、实质性的攻击，并且很多攻击是突如其来的。其典型表述如编号Z012303医生所描述：“被家长打啊踹什么的会发生。但一般时候也就是道个歉，或者不了了之了。”编号C022801医生：“有一次我们看病，然后他拿他医保卡非要给他媳妇儿开药，开女的药，男的开肯定开不了啊，就跟咱们这儿吵架，甚至都打起来了，还叫了派出所。”这样实质性的攻击在访谈中有3名医生提到(9.1%)。并且有18名医生(54.55%)提到了与患方的沟通困难，及一些言语上的攻击。

2.2.2 处理患者和家属情绪的事件。33名医生中的14名提到有关医生对患者和家属情绪的理解和处理方面。医生的日常工作除诊治疾病外，有很大部分精力消耗在处理患者和家属的情绪上。如编号Y012102的医生提到：“有些家长对缝合的要求很高……这种心情可以理解……但确实要求不合理，就需要解释并安抚他们的情绪。”编号Y012302的医生提到：“有些事情在没有发生之前，就已经了解到这个患者可能会发生哪些问题，那么我就会提前跟家属和患者说好，让他(她)做好最坏的打算，心里有一个预期……”此类工作分散了医生很大精力。

2.2.3 患方对医生的不理解、不尊重和误解。33名医生中有16名医生提到了类似经历，占48.48%，编号G012102医生讲述到：“社会上对医生的看法就因为医生群体中那一小部分人的原因，给所有医生都弄的不好了，人家一说我是麻醉师就会说我又拿人红包了，我真的没有”，编号Y012302医生：“他们把医学当成一种服务行业，觉得我花了钱，你就必须给我治好或者怎么样，但是有时候情况并不是这样子的，但是患者不会理解。”

被访医生在谈及医患沟通交流的过程中，提到的不只消极回应，还有一些积极回应。把积极回应和消极回应的来源与节点分类对比，可得积极回应项目下子节点8个，消极回应项目下子节点57个。积极回应的材料来源共9个案例，消极回应的材料来源共29个案例，所有材料中积极回应类节点的参考点总量为12个，而消极回应类参考点总量共119个。可见，医生群体遇到的医患沟通的消极体验远大于积极体验。

2.3 医生对医患沟通的处理方式

在对资料进行分析时，发现医生对于医患纠纷的处理方法和医患沟通的过程中的表现与共情概念相契合，因此，在归纳编码节点时，总结性提出“共情体现”三级编码，其中包括如表1所示的次级编码节点。

表1 共情体现相关的次级编码节点

医生共情表现有以下6个方面。①医生换位思考的行为。包括“从患者联想到自身”、“设身处地地考虑”等，典型表述为“其实设身处地地想一想，如果你把自己的孩子，生了病的孩子放在医院24小时见不到，肯定也会特别焦虑。”(编号G012101)。②对患方情绪的理解。包括“对患者的理解”、“患者因焦虑而主诉过多”等，典型表述为：“有的家长可能当时跟他(她)沟通不到位……再加上他(她)当时心情比较焦急，只想着孩子，不想着其他的事情。”(编号Y012102)。③对患方意图的推测。包括“患者找茬讹钱”、“年纪大更容易被信任”等，典型表述为“他(她)拿着录音笔拿着针孔摄相机，并不是来看病的，而是来找茬儿讹钱的”(编号G012202)。④对患者的尊重。包括“对患者的耐心”、“注意礼貌用语”等，典型表述为“患者和患者家属真正说人品不好的，我觉得还是少，一般的我觉得主要就是说态度的问题，和善的互相对待体谅才好”(编号Z022802)。⑤感受到患者的需求。包括“要解释的太多”、“家属等得着急”等，典型表述为“每个家属的想法都不一样，你知道我们跟他一遍一遍的说……让他们不会特别的手足无措”(编号G012301)。⑥受患方的情绪影响。包括“患者去世影响自身情绪”、“与老患者有感情”等，典型表述为“我们血液病都是长期的治疗，时间久了和患者都会产生感情，所以突然走了，心情会受到影响”(编号M012103)。

2.4 不同年龄和职称的医生得到积极和消极回应及其对共情使用程度的比较

不同年龄段和不同职称的医生得到积极和消极回应存在差别。统计量按照其参考点数量计算，即在材料中该节点被编码的次数。由于不同年龄组和职称组的人数不一致，故对统计值按组内人数取平均的方式处理。结果见表2、表3。

表2 不同年龄组接受患者回应及共情使用参考点数量比较

表3 不同职称组接受患者回应及共情使用参考点数量比较

在医患沟通中得到积极回应的程度随着年龄的增大而增加，同时除主治医师的积极回应较少外，也基本随着职称的晋升而增加。在医患沟通中得到消极回应的程度随着年龄的增加和职称的晋升而减少。沟通中的共情体现程度则随年龄的增加而减少，同时共情体现最多的是住院医师，然后依次为副主任医师、主治医师和主任医师。

2.5 医生共情的表现和影响沟通的归因的矩阵分析

在Nvivo11中，对所编码节点的参考点数目进行矩阵分析处理，以影响医患沟通的归因为行，以医生的共情表现中各子节点为列，进行矩阵分析，结果见表4。

表4 影响医患沟通的归因和医生共情表现的矩阵分析

在医生主观表述中影响医患沟通因素归为患方时，医生的共情表达项目中对患方情绪的理解和意图的推测要多于因医方原因而影响沟通的情况。而影响因素为医方的情况中，医生共情表达项目中“换位思考”、“对患者的尊重”、“感受到患者的需求”项目都要多于归因于患方的情况。

3 讨论

3.1 医患关系恶化及消极回应增多造成医生压力增大

医患关系恶化的表现为医生受攻击事件与医患沟通困难事件频发，使得医生在出诊过程中不得不小心提防，由此造成医生工作压力的增加。并且医生受攻击事件往往是沟通困难未得到妥善处理的结果。并且多数医生在工作中除高强度应对不同病症患者的医疗救治外，还需分散精力处理患者和家属情绪，这无疑增加了医生的工作压力。当前医疗环境下医方和患方存在误会和不理解，从而增加医生在医患沟通中的消极体验，并对其心理健康产生消极影响。而这种不理解、不尊重和误解，除一些社会原因外，更多归因于医患交流的缺失。反思很多患者故意伤医的恶性事件，缺乏沟通或沟通无效都是重要的诱因。

3.2 医生对医患沟通的处理方式与医务人员的共情相契合

医务人员的共情是指医务人员站在患者的角度，正确识别和理解患者的情绪，并能将这种理解传达给患者，作出适当回应使患者感受到的一种能力。在医患沟通中医生共情的使用具体步骤包括倾听理解患者需求、换位思考理解患者感受、从专业角度整合理解患者情绪、信息反馈让患者知道[11]。在本研究中，受访医生对医患沟通事件的应对方式被归纳为表1的6个条目，分别与医生的共情步骤相呼应。以此类推，其他医患沟通事件也可通过共情的处理方式进行妥善应对。

3.3 医生对共情的理解会随行医经验而发生变化

表2和表3得到的结果基本一致，因年龄和职称的分布基本一致，年资长、职称高的医生医患沟通更顺畅。这个结果与夏云等的研究一致[12]，而与张锦玉的研究结果相反[13]。可能是因为本研究由医生提供资料，随着年龄和职称的增加，医生会主观上看淡一些患者的消极回应，更看重积极回应。另外张锦玉学者的统计量为发生医患纠纷事件，并没有针对在行医过程中的医患关系和反馈进行统计，随着经历的病例数增多，纠纷数目自然有所增加。

沟通中的共情体现随年龄的增加而减少；职称上共情体现最多的是住院医师，其后依次为副主任医师、主治医师和主任医师。此结果与侯东泽、田梅梅等人的研究结果一致[14-15]。出现这种情况的原因是由于医务人员长期高负荷工作且缺乏团队有意义的认同而产生的共情疲劳所导致。值得注意的是此处的共情体现是指医生主观上描述的共情体现，与医生真正在工作中的共情体现不完全一致。年纪轻职称低的医生往往将共情行为，即换位思考、采择观点和情感关怀当做一种“任务”，而高年资高职称的医生则会将其融入工作方式中，会带来相应更多的积极回应，而这也是为何高职称的医生在访谈中主观描述的共情体现少的原因。

3.4 医生对共情的关注点不同则收到的回应不同

在医生更注重对患者情绪和目的的识别性共情时，会因患方的诸多原因而影响沟通。因医方自身原因造成沟通不畅时，医生共情表现中的换位思考和对患者的尊重更突出。这也表明不同医生主观上对于共情不同维度的重视和使用程度不同，从而得到不同的回应。例如，编号Z022903的医生重视沟通中患者的需求和表达对患者的尊重，因此该医生得到较少的消极回应，但由于对此类共情行为的在意使用易造成共情疲劳，或因事务过多而对较少使用共情行为产生自责，由此会将沟通困难归因于自身。因患方原因造成的沟通不畅的医生则更多关注于共情的另一方面——观点采择，当他们感受到患者的“敌意”时，便会产生消极情绪，而不主动使用情感关怀等其他共情行为与患者和家属进行沟通，并将医患沟通的障碍归因于患方。在识别到患者的不良动机时，医生便会对自身过度保护，同时也减少使用共情方式进行沟通，防卫性的沟通过多，患者得不到理解和关怀，自然会产生不必要的矛盾与纠纷。

综上所述，目前医患关系是造成医生压力的主要原因，从医生的主观角度分析，造成医患沟通障碍的主要因素为不恰当的使用共情，以及未得到期待的积极回应而造成的共情疲劳。故共情是影响医患关系的一个重要因素，也是融洽医患沟通、构建和谐医患关系的重要着力点。