李艳红, 刘丽云, 穆玉明
(新疆医科大学第一附属医院心脏超声诊断科, 乌鲁木齐 830011)
随着超声诊断技术的迅速发展,超声诊断已成为现代临床医学中不可缺少的诊断方法。传统的超声教学是以“学科”作为核心内容,这种教学模式具有较强的系统性和完整性,但由于每门课程都是独立的,势必会造成各学科之间缺乏联系,基础与临床之间存在脱节现象,使得学生不能有效地将各学科知识和技能融合,不利于学生的临床技能和创新能力的培养[1]。因此,为了适应新时代医学的发展,进行超声教学改革势在必行。
超声诊断学是一门综合性很强的学科,它具有多学科的相互交叉与渗透。超声医学的教学应该以超声医学为主线,融合解剖学、生理学、病理学、病理生理学以及内外科等多学科知识。通过这种融合,不仅让学生了解心脏及血管的解剖及毗邻关系,而且使他们对正常生理状态下到疾病发生时心血管系统的功能改变以及典型超声表现有了认识,这样不仅加强了各学科间的横向联系,保持超声诊断学的统一性,而且有利于培养学生整体诊断思维和综合学习能力。如何有效地将超声医学与解剖学、生理学、病理学、病理生理学以及内外科等多学科知识进行融合,实现教学资源的有效重组,达到最佳的教学效果,是目前需要探讨及解决的问题。
1.1 超声诊断学与解剖学的融合学习解剖学是打开超声图像的一把钥匙。只有熟知各脏器的解剖结构,才能对超声图像和病变进行准确分析。以往的超声教学侧重于超声方法和超声表现的讲解,教学内容过于单一,学生理解超声图像相对困难,如果此时将局部解剖和系统解剖融入到超声图像的教学当中,将解剖学图片和超声图像进行对比讲解,不仅加深了对解剖学概念的认识,让医学生直观感受复杂的三维化实时人体解剖,提高医学生对解剖教学的兴趣;而且能够在解剖结构与超声图像之间建立联系,加深了超声图像的感性认识,从而使复杂的超声图像变得简单[2]。如胸骨旁左室长轴切面就是将探头放置胸骨左缘三或四肋间,通过连续移动探头纵切显示右室、左室、主动脉根部、主动脉瓣、二尖瓣、前室间隔、左室后壁、右室部分前壁以及降主动脉等解剖结构。此时,教学时就可将超声图像与解剖学融合在一起,再配有相应的解剖学及超声图片,这样更有利于学生理解。将解剖学与超声医学之间建立联系,通过对空间解剖结构的想像去理解复杂的超声图像,从而实现解剖学和超声医学的结构融合。
1.2 超声诊断学与生理学、病理生理学等课程的融合形态学改变是病变的基础,功能的改变才是病变的核心。将超声医学与生理学、病理生理学融合,使学生不仅认识各种常见疾病的超声表现,而且还能从疾病的正常及病理状态的血流动力学去了解疾病的发生、发展,培养学生用整体与局部、宏观与微观相结合的辩证思维模式分析问题,使其不仅要“知其然”,还要“知其所以然”,达到融会贯通的教学效果。要在结构中体现功能,在功能中探索结构的变化,两者相辅相成。无论从解剖学角度还是从病理生理学角度,使超声医学在疾病的诊断中,各学科基本知识达到最大体现和充分的理解,提高了学生的学习兴趣。例如,二尖瓣狭窄的学习,二尖瓣狭窄时,二尖瓣形态先发生改变,二尖瓣增厚、瓣开放受限,狭窄加重时,功能发生改变,舒张期左房血液流入左室受阻,左房内血液积聚,左房压升高,左房容积随之扩大,出现肺淤血、扩张,最终导致肺动脉高压,右室负荷过重和右心衰竭,功能的改变使房室大小发生变化。教师在讲解二尖瓣狭窄时,先带领学生重温一遍二尖瓣的正常解剖以及心血管两大循环通路及心动周期生理变化特点,然后对狭窄时的形态学改变及血流动力学特点进一步阐述,使学生对二尖瓣狭窄从正常到异常、从结构到功能改变有一个系统、完整的认识,实现了解剖学、病理生理学、临床医学及超声医学纵向连接,使学生的知识体系更加完善,这样更加有利于培养学生临床医学的思维模式,使学生在超声检查时能全面考虑,综合分析,做出正确的超声诊断。
1.3 超声诊断学与临床实践的融合超声诊断学是沟通基础和临床知识的桥梁。一名优秀的超声医师,除了要具备扎实的超声理论知识、完美的操作手法以及对心脏解剖的深刻理解以外,还应具备丰富的临床知识,这样才能从零乱而不系统的病史中找出完整而可靠的病史,并根据所学的临床知识进行分析和判断,从而做出正确的超声诊断。例如病人以急诊胸痛就诊,超声医师首先要根据患者的症状体征做出初步判断,考虑引起胸痛的可能原因,然后有的放矢地进行超声检查;对于可能会引起致命性的疾病,如急性冠脉综合征(ACS)、急性肺栓塞以及主动脉夹层,应作为首选筛查范围,重点观察患者的心肌运动、主动脉以及肺动脉压情况,迅速对胸痛患者进行鉴别,以免发生漏诊误诊现象。由于临床和超声诊断是密不可分的,因此,进行超声教学时,应同时讲述与超声专业知识相关的内、外、妇、儿等临床知识,同时,也要鼓励学生在临床科室轮转期间通过大量临床病例的实践,进一步掌握与心脏内、外科各种疾病相关的全面、丰富的医学知识,并培养学生运用典型的病史和临床表现进行超声诊断的能力。
1.4 超声与其他影像学检查的融合超声成像的基本原理与CT、MRI和放射有所不同,但在诊断方面具有互补性,各有其优缺点。例如,先天性心脏病房间隔缺损的诊断超声具有很强的优势,但对肺静脉成像不如CT血管造影(CTA),所以选择方法时要根据每一种影像方法的不同特点择优选择,必要时可选择多种方法进行互补诊断。因此,在教学过程中,要注重学科知识的横向联系,先详细介绍临床首选的超声检查方法的相关内容,然后适当讲解其他影像学方法的使用范围及优缺点,并将超声诊断和其他影像学方法进行比较,使学生全面认识超声并了解超声在医学中的作用,这样,选择检查方法时学生可以做到心中有数。超声与其他影像学检查的融合是对超声诊断的进一步积累学习和拓展的过程。在教学过程中,教师也可根据学科发展及时更新超声新技术、新理论,充实超声造影、超声介入治疗及腔内超声等新的实用技术,进一步拓展超声诊断的应用范围。
传统课堂教学模式以教师讲授为主,授课内容枯燥,形式单一,师生互动少,教学效果差。因此,在课堂传统教学手段的基础上,增加了以问题为导向的(PBL)教学、以临床病例为基础的(CBL)教学、团队教学法、交互式教学、小组讨论、慕课翻转及网络教学等多种教学方法。PBL教学法是由教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创 ,是以问题为基础,以学生为中心,以教师为导向的启发式教学模式[3-4]。这种教学模式打破了传统满堂灌的教学方法,以注重教师讲解转变为学生自主学习,充分调动了教与学的积极性,有利于开发学生创造性思维和终身学习的能力。但PBL教学模式专注于问题解决本身,而忽略了对该疾病的全面认识,导致学生对课程的重点和难点把握不够,学习内容比较片面;另外,学生查找的文献资料质量层次不一,导致学生掌握知识点偏差,教师应充分发挥自身的引导作用,并可在PBL教学时联合循证医学以加强文献的质量[5]。交互式教学模式是师生共同完成、实现双向信息传递的一种教与学的实践活动,以教师讲课为主,教师可在床边和机旁进行教学,并结合病例提出问题,学生带着问题查阅书籍及文献。通过师生之间的互动交流,不仅激发了学生学习的积极性和主动性,锻炼了学生独立思考的能力;教师也能及时了解学生的掌握情况,并进行针对性的指导及教学,从而提高教学质量。超声诊断学的教学内容多,但课时数少,因此,教师上课时不得不压缩教学内容,结果造成学生不能完全理解上课内容,教学效果差。此时,我们可以采用慕课式翻转课堂教学,先把教学内容录制下来,让学生利用线上线下的时间去观看。学生通过在线学习课程,把不能理解的知识点记下来,在课堂教学时学生可带着问题与老师或其他学生进行交流讨论,教师也可在课堂上对教学难点和重点内容做进一步讲解,使学生能够充分掌握教学中的重点难点内容。慕课翻转课堂教学遵循了渐进的学习规律,在课前、课上、课后安排不同的学习任务,充分调动学生的主观能动性,提高他们分析问题、解决问题的能力[6]。学生带着问题听课,使他们的学习效率得以提高,进而保证了教学效果。
随着超声诊断技术不断提高,超声医学在临床工作中的作用日趋重要。超声医师既要有强大的理论知识和图像的判别能力,还要有相应娴熟的手法技巧培训,很多切面探测是通过手法来完成的。因此,在教学方面,可以指定一本比较好的理论及实践配套书籍进行教学。还可建立动态多媒体案例库,通过案例及动态图片的教学,提高学生识别声像图的能力,增强学生的参与感和实践能力。另外,还可通过现场观摩和手把手的示范,指导学生学习选择体位、探头放置部位、扫查切面、扫查方法等操作技术,使学生熟练掌握标准的操作手法。同时,还可安排学生作为受检者相互操作练习,指导老师可从旁观察并给予纠正。通过这种手把手的手法教学和书本上图片教学相结合,从而实现了理论和实践融合的超声教学。
初步教学时,教师对多学科融合教学认识不到位,教学时往往适得其反,教学教条死板,流于形式,这样势必造成学生学习主动性不高,不利于提高学生掌握知识的能力。因此,在教学时,要根据多学科融合教学的特点,打破传统满堂灌教学方法,把知识由浅入深,由表及里,层次分明,逐步传递给学生,提高学生的学习兴趣,达到事半功倍的效果。对教师的要求比较高,要储备丰富的医学知识,不断了解医学前沿科学的新动态,及时更新知识库。因此,应定期组织教师进行业务学习,鼓励教师参加学术交流和到国内著名高校培训、进修。