宫颈刮片联合阴道镜对宫颈癌筛查的价值

任建民

［作者单位］ 225009 江苏扬州，扬州市邗江妇保所（任建民）

宫颈癌是一种常见的女性生殖系统恶性肿瘤，在我国的发病率和病死率占女性恶性肿瘤的第二位，占全球第四位，且呈现逐年上升的趋势［1］。 宫颈上皮内瘤变是目前公认的癌前病变，与宫颈浸润癌的发生发展密切相关。 宫颈癌严重威胁女性的生殖健康，对宫颈癌及宫颈癌前病变的早发现、早诊断、早治疗是应引起广大妇产科工作者高度重视的事。笔者所在辖区积极开展对35～64 周岁的农村妇女进行宫颈癌的免费筛查工作， 现选取2017 年在该区宫颈癌筛查中，进行宫颈活检或者手术，最后病理确诊为宫颈病变的60 例患者， 通过对宫颈刮片检查、阴道镜检查以及联合检查的方法在宫颈癌和宫颈癌前病变的筛查诊断中的准确率进行比较，评价其临床应用价值，进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2017 年在笔者所在辖区妇保所进行宫颈癌筛查的14873 妇女中进行宫颈活检或者手术（宫颈锥形切除术、全子宫切除术、宫颈癌根治术） 最后确诊为宫颈癌及宫颈癌前病变的60 例患者为研究对象。 年龄35～64 岁，平均（49．1±5．6）岁；全部为已婚，排除月经期及妊娠期，子宫全切除史、宫颈癌及其他生殖系统恶性肿瘤的患者，每人均行宫颈刮片检查和阴道镜检查。

1.2 方 法

1.2.1 宫颈刮片检查 所有患者检查前24 h 禁止性生活、阴道冲洗及塞药。 患者取膀胱截石位，充分暴露宫颈外口，用大棉签轻轻拭去宫颈表面的分泌物，将宫颈刷头插入宫颈口，顺时针或者逆时针旋转3～5 圈，取出刷头，在玻片上同一个方向涂片，玻片放在95%的乙醇溶液中固定30 min，干燥后巴氏染色，显微镜下观察。 所有刮片都送至该市妇幼保健院由专职的病理科医师阅片。 注意操作时动作轻柔，避免用力后损伤组织引起出血，影响检查结果。检验报告采用TBS 分级进行描述性诊断方法：（1）未见上皮内病变 （NILM）；（2） 非典型鳞状细胞（ASC-US）；（3）鳞状上皮内低度病变（LSIL），包括CINⅠ/HPV 感染；（4）鳞状上皮内高度病变（HSIL），包括CINⅡ、CINⅢ；（5）鳞状细胞癌（SCC）；（6）非典型腺细胞（AGC）；（7）腺癌（AC）。

1.2.2 阴道镜检查 检查前告知患者避开月经期，3 d 内禁止性生活、阴道冲洗、宫颈刮片。 充分暴露宫颈后，用干棉签拭去宫颈及阴道分泌物，对宫颈外形、颜色、表面裸露的血管初步观察，再在宫颈表面涂以3%的醋酸溶液，1 min 后镜下观察宫颈鳞状上皮、柱状上皮以及鳞柱交接处移行带区，如果出现点状血管、镶嵌、各种异性血管、白色上皮、白斑等异常图像，白色上皮边界模糊，则考虑为LSIL，边界清晰而且突出则考虑为HSIL， 接着行碘试验，观察上皮表面着色情况，不着色为碘试验阳性，在怀疑宫颈病变处进行宫颈多点活检，直径1～3 mm，必要时行颈管搔刮术，组织送病检，病理学检查是确定宫颈癌及癌前病变的金标准。

1.2.3 观察指标 观察宫颈刮片检查、阴道镜检查以及联合检查宫颈癌及癌前病变的诊断结果分布情况，比较它们的灵敏度、特异性、漏诊率、误诊率、符合率。 灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异性=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%， 符合率=（真阳性数+真阴性例数）/实际人数×100%， 漏诊率=假阴性数/实际患病数×100%，误诊率=假阳性数/实际阴性人数×100%。1.3 统计学处理 数据运用SPSS 17．0 进行统计学分析，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 宫颈刮片、 阴道镜、 联合检查诊断宫颈癌+HSIL 病变的情况 60 例确诊的患者，宫颈癌（鳞癌3 例，腺癌3 例）6 例，HSIL 40 例，LSIL 14 例。宫颈刮片检查诊断宫颈癌和HSIL 共24 例，阴道镜检查诊断宫颈癌和HSIL 共41 例，联合检查诊断宫颈癌和HSIL 共45 例。 见表1。

2.2 宫颈刮片、阴道镜、联合检查观察指标比较阴道镜检查、宫颈刮片联合阴道镜检查用于筛查宫颈癌，它们的灵敏度、特异性、符合率均高于宫颈刮片检查，而漏诊率、误诊率均低于宫颈刮片检查，差异具有显著性（P＜0．05）。 联合检查的灵敏度、特异性、符合率均高于阴道镜检查，漏诊率、误诊率明显低于阴道镜检查，差异有极显著性（P＜0．05）。 见表2。

表1 宫颈刮片、阴道镜、联合检查诊断宫颈病变结果（例）

表2 宫颈刮片、阴道镜、联合检查观察指标比较（%）

3 讨 论

宫颈癌在我国是常见的妇科恶性肿瘤， 近年来，发病患者呈现年轻化趋势，发病率逐年上升。 宫颈癌对患者的生活质量和身体健康造成严重的威胁，其中农村妇女的发病率占总数的1/3，由于她们平时缺乏体检意识， 并且受到经济水平的限制，发现时大部分已发展到浸润癌的中晚期，预后差［2］。有研究报道， 宫颈癌筛查能够提高宫颈病变的检出率，使患者得以接受早期治疗，大大降低了病死率，提高了生存率［3］。 从宫颈上皮内瘤变发展成为宫颈癌，大约需10～15 年时间，因此早期发现宫颈癌前病变和早期治疗，可以预防宫颈癌的发生。 临床宫颈癌筛查的方法有宫颈细胞学检查（包括传统的宫颈刮片和超薄液基细胞学检查即TCT）、HPV 检测、阴道镜检查、宫颈活检、宫颈LEEP 术，其中宫颈细胞学检查在临床上使用最普遍，因为它操作简单无创伤，患者易于接受［4，5］。在农村宫颈癌筛查中，宫颈刮片细胞学检查因其成本较低，仍采用它进行宫颈癌及宫颈癌前病变的初步筛查，但它存在着较高的假阴性率，该组研究为22．58%（7/31）。近年来，阴道镜在临床中已逐渐普及，阴道镜技术弥补了宫颈刮片检查的不足， 特别在宫颈HPV 感染及宫颈上皮内瘤变的筛查中有较好的临床评估效果，能够在宫颈病变部位有目的的活检，减少了假阳性率和假阴性率［6，7］。尽管阴道镜检查在宫颈病变的发现上有着很大的临床价值，但也有它的不足之处，因为操作人员是在镜下观察经过冰醋酸和碘试验后宫颈上皮的变化和血管形态情况， 诊断是否有宫颈病变，所以它的阳性率受检查医师技术水平的影响，主观性较强，而且阴道镜检查不能筛查出宫颈管内的病变，特别是绝经后的妇女，因其宫颈萎缩，宫颈移行带区的观察不能很清楚的分辨，极容易漏诊［8］。所以目前认为宫颈组织活检和宫颈管搔刮组织活检是确诊宫颈癌和宫颈癌前病变的金标准。 联合检查可以发挥各自不同的协同作用， 起到事半功倍的效果，苏琛辉［9］研究报道它的阴性预测值极高。这与该次研究结果一致，差异有统计学意义（χ2=20．752，P＜0．01）。该次研究中联合检查的漏诊率和误诊率明显低于阴道镜检查和宫颈刮片检查，差异有统计学意义（P＜0．05），联合检查在宫颈病变筛查中的灵敏度、特异性、 明显高于宫颈刮片检查和阴道镜检查，符合率达到98%，有统计学意义（P＜0．05），这与陈淑琴［10］的研究结果相符合，

综上所述，宫颈刮片细胞学检查联合阴道镜检查可以明显提高宫颈癌及宫颈癌前病变的检出率，降低漏诊率和误诊率，可以做到早诊断，早治疗，在农村妇女的宫颈癌筛查中值得推广应用。